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已收藏男，50岁，高加索人种，右利手。
主诉
头痛、眩晕5小时。
病史
患者在来急诊室5小时以前正在电脑旁工作，突然出现了后枕部的严重疼痛，随即出现天旋地转感觉，并剧烈地恶心和呕吐，不敢睁眼。没有耳鸣、视物成双和肢体活动的障碍，意识清楚，言语流利。由于休息仍然不能缓解症状，来我院急诊室就诊。首诊医生看过患者，描述如下：患者的头痛已经缓解，但仍有眩晕；能口齿清晰地描述病情，但不愿睁眼，不能转头，询问病史时有间断恶心和呕吐。颈软，眼动充分，有水平眼震，无复视，双侧瞳孔大小正常，直径相等（3mm），反射灵敏。余脑神经未见异常。四肢肌力5级，反射对称，双侧病理征（-）。感觉检查未见异常。指鼻、轮替、跟膝胫动作完成良好。检查结果：血常规发现血小板偏高，约50万/mm3，尿、便常规正常，肝肾功能、心电图、电解质、腹部超声未见异常。头颅CT检查无阳性发现。内科会诊，建议门诊血液科继续诊治。
在门、急诊实践中，多数情况下，小脑的病变可以靠常规检查这三个体征发现。其他要观察的体征有：步距，Romberg征，反击征、小脑语言等。本例首诊时没有对后面的小脑体征进行检查。
既往史
发现高血压一个月，已经开始服用ACEI类药物控制血压。否认糖尿病、吸烟、心脏病史。无前期感染史，如发热、上呼吸道、腹泻等。
家族史和个人史
无特殊。
第一个诊断
前庭性眩晕可能性大。急诊的处理是给予异丙嗪注射及口服地芬尼多，同时进行常规糖盐液体和维生素B1的输注。嘱患者门诊继续治疗。
第二天：患者的眩晕症状有一定好转，但是仍有间断恶心、呕吐，尤其在头位置改变时。患者和家属去门诊看第二位年资较高的医生。
第二个诊断
眩晕、头痛、蛛网膜下腔出血待排外。这个诊断是考虑到患者起病时有比较明确的突发头痛得出的。患者回到急诊室，等待腰穿。
根据所谓孤立症状的含义可以看出，它依赖于医生的病史询问和体格检查的质量。
诊断
多发性脑梗死。
患者拒绝腰穿。在就诊第三天，急诊的MRI提示：双侧小脑半球、左侧颞叶多发小点状病灶（长T1长T2，DWI呈高信号，ADC相应部位呈低信号），部分呈片状，考虑缺血灶（图1）。
图1 DWI可见后循环多发性小缺血灶，累及双侧小脑半球（小脑后下动脉分布区为主）、小脑蚓和左侧颞叶、岛叶（箭头所示）
头颅MRA未见血管狭窄。TCD和颈动脉彩超未见异常。心脏彩超和心脏Holter未见异常。血液的免疫指标和感染学检查（梅毒，HIV）阴性。患者的血小板仍然较高，血液科会诊考虑原发性血小板增多症可能。患者经历2个星期的硫酸氯吡格雷治疗，症状渐缓解，可以行走。查体：水平眼震仍存在，步基明显宽，Romberg睁闭眼均为阳性，余无变化。患者出院时，Rankin评分为0分。再次病史询问发现，患者在起病一周前曾有头部猛烈的撞击史：在下楼梯时，他的头不小心“狠狠”地撞在一处比他矮的墙缘上，头部局部皮肤出血。为排除椎动脉夹层的可能，CTA于起病4周后进行，仅在右侧椎动脉起始部发现轻度狭窄，伴有管壁局灶高信号，未发现其他颈段血管的异常（图2）。患者继续在神经科和血液科随诊。
脑外伤相对应的脑血管疾病要考虑蛛网膜下腔出血、动脉夹层、硬膜下或硬膜外出血。
图2 CTA提示右侧椎动脉起始部轻度狭窄，管壁有点状高密度信号
