宋彦铮、孙明甡、李玉、张丰菊

角膜层间上皮植入是板层角膜屈光手术后的常见并发症之一，可发生于准分子激光原位角膜磨镶术（laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK）、飞秒激光辅助的LASIK（femtosecond-assisted LASIK）以及飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（small incision lenticular extraction，SMILE）等板层角膜屈光手术后。表现为角膜瓣/角膜帽（SMILE手术为角膜帽）下上皮细胞等聚集，轻者引起最佳矫正视力轻微下降或伴散光增加，病变进展者可引起组织融解导致角膜不规则散光、高阶像差增大而致视力显著下降。2015年首都医科大学附属北京同仁医院接诊1例角膜屈光术后视物不清4个月的患者，现报告如下。

1例21岁患者，因双眼LASIK术后视物不清4个月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院眼科。4个月来，患者曾于当地多次行双眼羊膜覆盖术，并长期使用糖皮质激素滴眼液，视力下降情况未改善。经我院检查后初步诊断为双眼角膜瓣下上皮植入。由于当地行LASIK术时手术器械可能存在戊二醛消毒剂残留，导致角膜瓣硬度增加，角膜瓣下层间存在缝隙，导致反复发生上皮植入。双眼经多次角膜上皮植入刮除术及降眼压药物治疗，患者裸眼视力得到一定程度恢复。

角膜屈光手术；角膜上皮植入；消毒剂；戊二醛

21岁青年患者，因双眼LASIK术后视物不清4个月，于2015年就诊于我院。就诊前4个月，患者于当地医院行“双眼角膜板层刀制瓣LASIK手术”，术后当晚双眼剧痛，次日于当地医院就诊，双眼角膜上皮糜烂水肿，怀疑“角膜毒性反应”，双眼多次行羊膜覆盖手术。术后以抗生素滴眼液，糖皮质激素滴眼液局部点眼治疗，视力下降情况未改善，其他就诊细节不详。患者自述其双眼行LASIK术前屈光度约为-4.00D，双眼角膜厚度为右眼594μm，左眼598μm，双眼眼压为右眼17mmHg，左眼18mmHg。

我院门诊检查，双眼裸眼视力均为0.05，双眼眼压为右眼26mmHg，左眼27mmHg。裂隙灯显微镜检查见双眼角膜上皮欠光滑，双眼角膜瓣混浊水肿增厚，下方部分融解、变薄，上方可见新生血管长入，尚未达瞳孔区，双瞳孔圆，晶状体清，未见明显前房炎症反应（图1）。

进一步完善辅助检查。前节OCT显示双眼角膜水肿，厚度增加，角膜层间可见一层弥漫的高反射带（图2）。右眼角膜厚度为605μm，左眼603μm，提示角膜水肿致角膜厚度较LASIK术前增加（图3）。由于角膜水肿增厚，角膜内皮镜照相检查中内皮细胞边界模糊不清，无法获得角膜内皮计数结果。角膜共聚焦显微镜分析提示，双眼角膜瓣下方约140~180μm处大片上皮植入，双眼角膜内皮增大，失去了六边形的正常结构（图4）。

图1 双眼前节照相（LASIK术后4个月）

患者双眼角膜上皮欠光滑，双眼角膜瓣混浊水肿增厚，下方部分融解、变薄，上方可见新生血管长入，左侧为右眼前节照相，A.弥散光，C.裂隙光；右侧为左眼前节照相，B.弥散光，D.裂隙光。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图4 前节OCT图像（LASIK术后4个月）

前节OCT显示双眼角膜水肿，厚度增加，角膜层间可见一层弥漫的高反射带；A.右眼，B.左眼。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图3 前节OCT角膜厚度分析图（LASIK术后4个月）

双眼角膜水肿，厚度增加，角膜上皮厚度分布不均匀，A.右眼角膜总厚度图；B.右眼角膜上皮厚度图；C.左眼角膜总厚度图；D.左眼角膜上皮厚度图。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图4 角膜共聚焦显微镜检查（LASIK术后4个月）

双眼角膜瓣下方大片上皮植入（约140~180μm深处），双眼角膜内皮增大，失去六边形结构。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

综合前述检查结果，我院初步诊断为“双眼角膜瓣下上皮植入，双眼继发性青光眼，双眼羊膜覆盖术后，双眼LASIK术后，双眼屈光不正”。给予患者行双眼角膜上皮植入刮除术，术后配戴角膜绷带镜，并调整局部用药，双眼抗生素滴眼液、非甾体抗炎药、低浓度糖皮质激素滴眼液、降眼压药物及人工泪液点眼治疗。术后第3天复诊见双眼结膜轻度充血，角膜绷带镜在位，上方角膜新生血管较前消退，角膜瓣对位好，上皮仍较粗糙（图5）。术后第5天患者双眼裸眼视力为右眼0.05，左眼0.15，双眼眼压为右眼23mmHg，左眼21mmHg。逐渐减少糖皮质激素滴眼液用药频率。复查前节OCT见双眼角膜层间原高反射条带消失，角膜水肿减轻，角膜厚度下降（图6）。至术后第9天时，将糖皮质激素滴眼液减量停药，患者双眼裸眼视力恢复至右眼0.1，左眼0.15，双眼眼压降至右眼18mmHg，左眼17mmHg。

图5 双眼前节照相（第1次角膜上皮植入刮除术后3天）

双眼结膜轻度充血，角膜绷带镜在位，上方新生血管较前消退，角膜瓣对位好，上皮仍粗糙。A.右眼，B.左眼。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图6 前节OCT图像（第1次角膜上皮植入刮除术后5天复查）

前节OCT显示双眼角膜水肿较前减轻，厚度较前下降，角膜层间原高反射条带消失；A.右眼，B.左眼。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

然而，术后2周复查时见患者双眼角膜上方1/2透明性好，下方1/2全层角膜水肿，层间再次出现上皮植入，右眼下方角膜上皮缺损明显（图7）。遂予再次行双眼角膜上皮植入刮除术，术后配戴角膜绷带镜，用药方案同前，患者眼部情况稳定，随诊观察至第2次角膜上皮植入刮除术后1个月，双眼裸眼视力为右眼0.15，左眼0.3，裂隙灯显微镜检查见右眼角膜瓣下方仍存在局限的层间间隙，荧光素钠染色见荧光着染（图8），右眼予行第三次上皮植入刮除术。其他治疗同前。术后3天，患者双眼裸眼视力恢复至右眼0.4，左眼0.7。至术后4个月复查，患者双眼角膜无水肿，右眼鼻上方可见新生血管长入，未达瞳孔区（图9），双眼裸眼视力为右眼0.5，左眼0.8。患者自觉视力能够满足日常工作生活，返回当地。

值得提出的是，在多次角膜上皮植入刮除术中，术者均感觉双眼角膜瓣及基质床硬度较常偏大。当地角膜屈光手术医师提供线索，手术器械采用2%戊二醛溶液浸泡消毒，可能存在术中消毒剂残留。消毒剂引起的角膜瓣变硬，可能是本例术后反复出现上皮植入的原因之一。最终确定诊断为“双眼角膜瓣下上皮植入，双眼继发性青光眼，双眼角膜毒性反应，双眼羊膜覆盖术后，双眼角膜屈光术（LASIK）后，双眼屈光不正”。

图7 双眼前节照相（第1次双眼角膜上皮植入刮除术后2周）双眼角膜上方1/2透明性好，下方角膜上皮粗糙，全层角膜水肿，右眼下方上皮缺损，层间可见上皮植入；左上：右眼（弥散光）；右上：右眼（裂隙光）；左下：左眼（弥散光）；右下：左眼（裂隙光）。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图8 右眼前节照相（第2次双眼角膜上皮植入刮除术后1个月）

右眼角膜瓣下方局限的层间间隙，荧光着染。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图9 双眼前节照相（第3次右眼角膜上皮植入刮除术后4个月）

双眼角膜无水肿，可见角膜轻云翳，右眼鼻上方新生血管长入，未达瞳孔区；A.右眼前节照相，B.左眼前节照相。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

角膜上皮植入

角膜上皮植入是角膜屈光术后需要特别注意的并发症之一，临床可表现为角膜瓣不稳定、水肿、炎症等，以及角膜瓣/帽于基质层贴附不良，甚至导致角膜瓣融解，对术后视觉质量造成严重影响。根据角膜上皮病灶所在区域及严重程度，可分为三级。1级：角膜上皮病灶位于周边角膜瓣下局限区域，不影响眼底红光反射；2级：角膜上皮病灶在周边角膜瓣下弥散生长，对眼底红光反射有影响；3级：角膜瓣下弥漫着角膜上皮，干扰眼底红光反射。若患眼上皮病灶静止，可随诊观察；若病变处于活动期不断进展，需及时彻底清除上皮病灶，必要时可配戴角膜绷带镜或缝合角膜瓣。

戊二醛的作用及风险

戊二醛是国内广泛应用的碱性消毒灭菌剂，其主要机制在于通过活泼的醛基基团与组织细胞的蛋白质等有机分子结合，凝固微生物蛋白质，破坏组织细胞分子结构，从而杀灭病菌。用于器械消毒，在酸性溶液中杀菌作用较差，可储存较长时间，其pH在4.0~9.0范围内，随着pH值的增加杀菌作用增强，pH在7.5~8.5（碱性）时杀菌作用最强。作为低温灭菌剂，临床采用浸泡法，用于不耐高热的内镜、口腔器械、透析机和呼吸机的各种导管的消毒。戊二醛对皮肤黏膜和呼吸道有刺激作用，因此浸泡10h以灭菌后，需以灭菌水冲洗干净沥干备用。戊二醛是强化学交联剂，能够使胶原纤维交联成网状，同时具有较高的细胞毒性，会引起强烈的炎症反应。戊二醛的职业暴露症状中，最多见的为眼部症状，其次是呼吸道及皮肤刺激症状。国内外均存在由于眼科手术中戊二醛残留引起严重眼部反应的病例报道。曾有报道白内障术中，手术器械因戊二醛残留误入眼内，导致严重前节反应综合征（toxic anterior segment syndrome，TASS），出现角膜上皮剥脱，基质水肿，后弹力层皱褶，角膜内皮失代偿，瞳孔不规则散大，房角小梁网损害继发青光眼等损伤。

病例分析

本例患者因角膜屈光手术器械用于眼表角膜层间，戊二醛未直接进入眼内，没有像以往个案报道中提到的严重眼内反应。但仍需注意，任何接触眼表或眼内的器械处理务必严格谨慎，避免造成不可逆损害。本例患者出现继发性青光眼，考虑与当地术后长期使用糖皮质激素滴眼液达4个月有关。角膜屈光术后眼压测量值的判读不可完全依赖非接触式气动眼压计的数据结果。该种测量方法受角膜厚度、弹性及硬度等的影响。其中角膜厚度变化与眼压测量值呈正相关，据估计，中央角膜厚度每减少10μm，眼压测量值与实际值偏差约0.11~0.71mmHg。角膜屈光术后眼压测量可采用动态轮廓眼压计及眼反应分析仪，能够获得校准后的实际眼压值。此外，本例患者角膜硬度发生变化，角膜瓣下上皮病灶导致炎症水肿等原因均会影响术后眼压的判读，在术后早期需密切复查随诊，综合考虑可能引起眼压升高的各方面因素，及时调整糖皮质激素及降眼压药物的使用。

角膜屈光手术是眼科最为精细的手术类型之一，务必注意围手术期各个环节的细节把控，方能获得长期稳定而满意的术后效果，提升这一“锦上添花”手术的术后视觉质量。