刘洪娟、姜利斌

视神经血管母细胞瘤，又称视神经血管网状细胞瘤，起源病因不明，目前考虑为软脑膜血管发生或来源于视神经组织的一种良性肿瘤，在临床上极为罕见。其中部分患者同时合并有Von Hippel-Lindau综合征。据以往的文献报道，截至2019年全世界报道个案仅25例左右。现报告一例就诊于我院的视神经血管母细胞瘤患者。

一例32岁男性患者因“左眼渐进性视力下降6个月”就诊，怀疑视神经胶质瘤并建议随访观察。患者左眼视力仍进行性下降，在眼科与神经外科联合下行“左侧颅眶肿瘤切除术”。结合病史及术中病理证实最终诊断为：①Von Hippel-Lindau（VHL）综合征；②左眼视神经血管母细胞瘤；③双侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术后。

视神经血管母细胞瘤；VHL综合征；视神经胶质瘤

患者男性，32岁，以“左眼渐进性视力下降6个月”就诊于当地医院。既往：2018年7月曾因“双侧肾上腺嗜铬细胞瘤”于当地医院行双侧肾上腺切除手术。家族史：无家族遗传性疾病。查体：视力右眼1.0，左眼0.5，矫正不提高。右眼瞳孔圆，直径约3mm，眼底未见显著异常。左眼瞳孔圆，直径约5mm，RAPD（+），眼底视盘水肿（图1）。视野：右眼未见明显异常，左眼周边视野环形暗点。FFA：右眼未见异常，左眼视盘水肿。眼眶MRI平扫+增强：左眼视神经全程、视束增粗，边缘光整，眶内段稍迂曲，呈长T₁、长T₂信号，增强扫描眶内后段-管内段明显异常强化，视神经管扩大。初步诊断：颅眶沟通肿瘤（视神经胶质瘤？）。建议患者暂时随访，密切观察患者视力情况。

其间患者左眼视力仍呈进行性下降（5个月后0.1，10个月后0.03），1年后于我院就诊查体：右眼1.0，左眼指数/20cm，右眼未见显著异常。左眼眼球突出，瞳孔散大，直径约6mm，RAPD（+），眼底视盘水肿，视盘鼻侧可见边界清楚的黄色病灶（图2）。复查眼眶MRI平扫+增强：左侧视神经各段、视交叉及左侧视束区可见长条形肿块影，眶内段最大径约9mm，边界尚清晰，呈等长T₁、长T₂信号，增强后左侧视神经管内段、颅内段走形区病变可见明显强化，余病变未见明显强化。眼球后极受压变形，眼球前移（图3）。眼眶CT：左侧眼球略向前方移位，视神经走形明显增粗，宽约8mm，累计长度约2.8mm，眼眶各壁骨质未见明确异常征象（图4）。

图1 患者初次就诊时的彩色眼底照相

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图2 患者左眼视力持续下降至指数/20cm时的彩色眼底照相

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

A.水平位T₁WI示左侧视神经增粗迂曲；B.增强后水平位T₁WI抑脂像示眶尖部病变可见明显不均匀强化；C.水平位T₂WI示左侧视神经病变呈长T2信号；

D、E.增强后矢状位（D）及冠状位（E）T₁WI抑脂像显示眶尖部视神经病变的显著不均匀强化

图3 患者术前眼眶MRI平扫+增强扫描结果

图4 患者术前眼眶CT扫描结果

A.眼眶各壁骨质未见明确异常征象；B.左侧视神经走形明显增粗。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

患者择期在眼科与神经外科联合下行“左侧颅眶肿瘤切除术”。术中发现眶尖部肿瘤边界清，色灰白，质地韧，血供一般，包绕视神经生长，视神经形态不清，与眼外肌、眶内神经（滑车神经、动眼神经分支等）粘连轻（眶内）。颅内：左侧视神经扁平型，色灰红，质地脆，边界不清，血供一般（图5）。自球后0.5cm处切断视神经，完整切除眶内段及颅内部分肿瘤。病理活检：（左侧视神经）富于薄壁小血管的肿瘤，结合免疫组化染色结果考虑为血管母细胞瘤；部分区视神经内可见出血。免疫组化瘤细胞：GFAP（-）、S-100（部分+）、Ki-67index（约1%）、P53（-）、olig-2（-）、CD34（+）、NSE（-）、CD56（+）、EMA（-）、Vimentin（+）（图6）。

图5 患者术中视神经及肿瘤切除部分

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

A.HE染色；B.示Ki-67标记阳性率低，恶性程度低；

C.示CD34标记血管丰富

图6 患者肿瘤病理活检及免疫组化染色结果（200×）

最终诊断：①VHL综合征；②左眼视神经血管母细胞瘤；③双侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术后。

经过术后复查，患者左眼失明，MRI证实左侧眶内段、管内段及部分颅内段肿瘤全切。随访未见明显复发（图7）。

图7 患者术后一周复查

A、B.彩色眼底照相；C、D.增强后水平位（C）及冠状位（D） T₁WI抑脂像示左侧眶内段、管内段及部分颅内段肿瘤全切。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

疾病总结

在原发于中枢神经系统的肿瘤中，以视神经胶质瘤最为多见（40%），血管母细胞瘤仅占1%~2%，主要位于颅后窝，如小脑、延髓、脊髓。而视神经血管母细胞瘤更极为少见。该疾病首次在1930年由意大利眼科教授Pietro Verga通过活检确诊并报道，当时提出的疾病名称是血管网状细胞瘤。1942年Schneider医生报道了其相关的眼科临床表现。1980年开始该疾病的病例报道才逐渐增多。1981年Lauten教授及同事首次将该疾病命名为视神经血管母细胞瘤，并进一步描述了其影像及病理特点。

临床表现

根据之前已发表的病例分析总结，发现肿瘤①可以发生在视神经任何部位（眶内段多见）；②多数呈实性肿瘤；③可同时合并有Von Hippel-Lindau综合征；④MRI平扫呈等T₁等T₂或稍长T₁稍长T₂信号，增强扫描肿瘤实性部分呈明显强化；⑤CT上多呈软组织密度影，较少累及周围组织及少见骨质破坏。但是由于资料缺乏、不统一，并未发现其诊断特异的指标，在临床上我们很容易误诊为视神经胶质瘤，从而导致误判预后以及错过全身疾病的筛查。

影像学表现

MRI是目前被公认为术前诊断视神经血管母细胞瘤的最有效方法。我们发现在本例患者中，肿瘤累及视神经眶内段及管内段，主要位于眶尖部，表现为前部囊性、后部实性的影像学特征。T₁表现为等信号，T₂表现为前部囊性部分显著高信号，与玻璃体腔信号相差不大，我们分析这是由于后部肿瘤压迫导致的继发性蛛网膜下腔的扩张及渗出。T₁增强像上可见后部实性肿瘤显著增强，多位于眶尖部，由于该疾病本身血管较为丰富，因此增强信号多混杂。该特点与视神经胶质瘤显著不同，或许是该病的特征性影像学表现，但仍需较多数量的病例进行验证总结。

在视神经血管母细胞瘤患者中，约40%~71%的患者会并发VHL综合征。该疾病是由于第3号常染色体短臂3p25.5抑癌基因突变或缺失所致。其可累及全身各处脏器，主要包括中枢神经系统血管母细胞瘤（60%~80%）、视网膜血管母细胞瘤（50%~60%）、嗜铬细胞瘤（11%~19%）、肾脏（30%~50%）及胰腺等。根据其诊断标准，无明显家族史患者，至少出现两个血管母细胞瘤（视网膜血管瘤或中枢神经系统）或一个血管母细胞瘤伴内脏实质肿瘤，即可诊断为VHL综合征。该患者由于同时并发视神经血管母细胞瘤及嗜铬细胞瘤，因此最终可确诊。

治疗方案

到目前为止，手术是治疗该疾病的最有效方法。根据以往的病例报道，部分视神经血管母细胞瘤患者肿瘤位于视神经表面，可试行分离肿瘤并保留视神经，从而保护残存视力。但当肿瘤包绕视神经生长且边界不清时，只能采取共同切除肿瘤及视神经的手术方式，也有利于防止复发。

由于该疾病临床症状不典型，对于没有VHL的视神经血管母细胞瘤患者的术前诊断非常困难，因此当病变位于眶尖部，并增强扫描明显不均匀强化时，要考虑到视神经血管母细胞瘤的可能，并及时进行重要脏器的检查。