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已收藏王蕾、马建民
婴儿型肌纤维瘤病（infantile myofibromatosis，IMF）是婴儿期最常见的纤维性肿瘤，可发生于任何组织或器官，以皮肤受累最多见，头颈部多发，但眼部IMF很少见，眼睑、眶内等为其好发部位，发生于眼球壁则罕见。手术是IMF的首选治疗方法。
本文报道了一个5岁半的男性患儿，因发现右眼球壁肿物伴有局部充血2个月就诊，诊断为“眼球壁肿物”，收入院，并行眼球壁肿物切除联合异体巩膜移植术，手术后恢复好，随访至今未见复发。手术后病理组织学检查确诊病变组织为肌纤维瘤。
儿童；肌纤维瘤病；巩膜；手术
患儿男，5.5岁，因“右眼颞侧上方眼白充血伴肿物2个月”就诊。2个月前家长无意中发现患儿右眼颞侧眼白充血，局部稍似有隆起，就诊于当地医院，给予“典必殊”眼药水滴用。近来家长发现右眼颞侧上方眼白处肿物逐渐增大，再次就诊于当地医院，因诊治效果不佳，故建议转诊至首都医科大学附属北京同仁医院眼肿瘤专科救治。患儿自发病以来，无发热、眼痛、流泪、畏光等症状；近期无感冒发热史，无外伤及手术史；足月顺产，生后未吸氧；个人史和家族史无特殊。患儿全身一般情况良好，生命体征平稳，神清，心、肺、腹未见异常。眼科检查：视力右眼0.7，左眼0.7；眼压右眼18.5mmHg，左眼19mmHg；双眼眼位正，眼球运动可，眶压可；右眼颞侧上方可见一粉红色肿物，与周围组织分界不清，局部球结膜及巩膜血管充血（图1）；双眼角膜透明，KP（-），前房中深，Tyn（-），虹膜纹理清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射（+），晶状体透明，眼底检查未见异常。MRI示右眼颞上眼球壁局限性增厚，形态不规则，T1相为等信号，T2相为稍高信号，增强扫描可强化（图2）。门诊以“右眼球壁肿物”收入院。入院后经积极术前准备，在全身麻醉下行右眼球壁肿物切除，术中见肿物累及颞上巩膜，病变介于上直肌与外直肌之间，向后达直肌止端处，深达巩膜厚度的4/5，肿物边界欠清，将肿物切除，大小为10mm×9mm，行异体巩膜移植以修补缺损的眼球壁。手术后病理组织学检查示：右眼梭形细胞肿瘤，符合肌纤维瘤；免疫组化：MSA（+）、SMA（+），FN（+），Ki-67（3%+），Vimentin（+），余 MelanA、HMB45、S-100、LCA、CD68、CD34、CD1α、Desmin、Langerin均（-）（图3）。最终诊断：“孤立型巩膜肌纤维瘤”。患儿手术后恢复较好（图4），随访至今病情稳定，未见复发。
图1 术前外观像
引自：主编：.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5
图2 术前眼部MRI影像
引自：主编：.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5
图3 病理图像
A~C.为HE染色；A.低倍镜（40×），肿瘤组织呈编织状排列；B.中倍镜（100×），瘤细胞呈卵圆形、短梭形；C.高倍镜（200×），瘤细胞无明显异型性，染色质细，无核仁；D~F.为免疫组化染色（200×）；D.Vimentin（+）；E.Fn部分（+）；F.SMA部分（+）。
引自：主编：.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5
图4 术后外观像
A.术后2周外观像，B.术后2个月外观像。
引自：主编：.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5
疾病概要
婴儿型肌纤维瘤病（infantile myofibromatosis，IMF）是一种以肌纤维母细胞为主要成分的纤维组织瘤样增生，是婴儿期最常见的纤维性肿瘤。IMF可发生于任何器官或组织，主要累及皮肤和软组织，大约1/3发生于头颈部，而发生于眼部者罕见。IMF分为孤立型和多中心型两种，前者最多见，后者又根据是否累及内脏分为非内脏受累型和内脏受累型两种。孤立型IMF的预后最好，而累及重要脏器的IMF可引起严重并发症甚至导致死亡。88%的IMF多发生于2岁以下的幼儿，其中新生儿占54%，平均发病年龄在3个月以内，成年人发病罕见；孤立型IMF中男性患儿多于女性，而多中心型无性别差异。
因为部分IMF患儿的父母或兄弟姐妹有相似发病史，所以大多数学者认为IMF可能是一种常染色体显性或隐性遗传性疾病。此外，有学者发现经大剂量雌激素处理的豚鼠可发生IMF，故认为IMF的发病与患儿出生前在母亲子宫内的雌激素暴露有关，但此观点仍需进一步验证。
临床表现
眼部IMF可发生于眶内、眼睑、内眦，而发生于眼球壁的IMF罕见，通过检索文献发现国内外分别有1例相关报道。1994年我国罗又蓉等人报道了1例眼球壁IMF的病例与本病例有相似之处，此例患儿于生后不久即出现局部结膜和巩膜充血，随着病变范围逐渐扩大，出现明显的组织增厚，呈粉红色。病变围绕角膜生长并遮盖角膜引起视力下降，活检时发现肿物质硬，与正常组织分界不清，易出血，与巩膜无法分离。可见IMF虽为良性病变，但也可能出现类似恶性病变的生物学行为。2007年Choopong等人报道了1例青年女性巩膜孤立性肌纤维瘤的病例，在这个病例中，患者表现为左眼鼻上方巩膜逐渐增大的肿物，病程长达15个月，并伴有局部疼痛感，抗炎治疗无效。这也说明巩膜肌纤维瘤的临床表现无特异性，容易与其他疾病混淆。IMF有自行消退倾向，这可能是细胞凋亡的结果，也有学者认为可能是由于肿瘤中的肌成纤维细胞收缩导致。
辅助检查
影像学检查对于发现和评估眼部IMF意义重大。IMF在CT上表现为软组织肿块，边界清楚或模糊，病灶内可有单发或多发不规则的钙化，增强扫描时肿块的强化程度因肿块的血供情况不同而各异，此外，CT还可清楚显示眶壁骨质是否受压变薄或被破坏。MRI对于显示软组织而言，其对比度好、分辨率高，并且可避免X线损伤，被认为是大多数眼部肿瘤首选的影像学检查方法。IMF在T1WI相上呈低或中等信号，T2WI相上呈高信号，部分肿瘤内有低信号区，为钙化点；增强后可被均匀强化。
鉴别诊断
临床上，眼球壁IMF非常罕见，容易误诊，除了应与其他婴幼儿眼球壁病变相互鉴别外，由于IMF可表现为浸润性生长的趋势，临床上还应注意与恶性肿瘤进行鉴别。主要鉴别诊断如下：① 结节性巩膜炎，好发于20~50岁成人，女性多见，急性发病，病变为局限性、充血性结节样隆起，呈暗红色，不与巩膜固定、可推动，并有触痛，患者常有畏光、流泪、眼痛等刺激症状，病程约4~6周，结节性巩膜炎对糖皮质激素治疗反应好。② 皮样囊肿，为发育性囊肿，多位于眼眶、眼睑，亦可位于结膜下。肿物为粉黄色或粉白色，质地软或硬，CT或MRI的表现具有囊样特征，可表现为含有脂肪的混杂密度或信号。③ 眼球表面骨性迷芽瘤，较为罕见，大多发生于儿童和青少年，主要位于巩膜表面并与之紧密相连，临床表现为孤立骨性小结节，被纤维结缔组织包绕，肿物生长缓慢，一般不引起眼部其他异常改变，CT显示病灶边界清晰，为骨性密度，病理检查可见病灶由排列不规则的成熟板层骨组成。④ 先天性角膜皮样瘤，好发于角膜缘处，病变亦可见于球结膜。为良性病变，病程长、进展缓慢，幼时瘤体小而局限，呈灰黄色或粉红色隆起，表面状似皮肤，可以有毛发生长，随着年龄增加，瘤体可逐渐增大。当同时伴有耳部畸形、眼睑缺损、角膜混浊或小眼球等表现时，称为Goldenhar综合征。⑤ 神经纤维瘤，来源于神经鞘细胞和成纤维细胞，常发生于眼睑、视神经、眼眶等部位，但也可发生于眼球壁，亦多见于儿童或青少年，于青春期进展迅速。侵犯眼眶者常伴眶骨破坏；结膜神经纤维瘤表现为红色肿物，表面较光滑，与巩膜无粘连；角膜病变时可表现为角膜神经增粗，角膜混浊、知觉减退；多数患儿可同时出现皮肤咖啡牛奶斑或其他部位多发神经纤维瘤，此时称为神经纤维瘤病。组织病理学与IMF有相似之处，但是神经纤维瘤的瘤细胞呈细长梭形，与胶原纤维束呈波浪状或漩涡状排列，不含平滑肌样细胞；S-100免疫组织化学染色（+）。⑥ 角结膜鳞癌，多见于60~69岁老年男性，儿童发病少见，但近年来有关儿童发病的病例报道逐渐增多，初发时常表现为无痛性、不规则的灰白色胶样或粉红色结节状隆起，生长较缓慢，增大后出现溃烂，呈菜花样，肿瘤常向周围组织浸润生长，甚至造成眼球穿孔破裂。因角结膜鳞癌有时进展较缓慢，在眼表可长期保持不变，易与良性病变混淆，应注意鉴别。⑦ 眼眶及结膜淋巴瘤，多为系统性淋巴瘤的眼部表现，原发比较少见，肿瘤多包绕眼球生长，病程进展较快；典型的临床表现为结膜处鲑鱼样肉红色隆起、非特异性无痛性突眼、眼部软组织肿块或水肿等，MRI显示肿瘤多呈新月形或弧形匍匐于眼球表面，T1WI呈等信号，T2WI呈等信号或稍高信号，信号多均匀，增强扫描病变呈轻、中度均匀强化。
病理特点
组织病理学是确诊IMF的金标准。典型的IMF呈分叶状，切面呈螺旋状或旋涡状，肿瘤细胞的形状介于成纤维细胞样梭形及胖梭形之间，呈束状排列，肿瘤中央多富含血管成分，类似血管外皮细胞瘤。免疫组化染色，波形蛋白、肌动蛋白（+），S-100、肌间线蛋白、肌细胞生成素（-），Ki-67指数<5%。
治疗方案
对于眼球壁IMF，手术完整切除是首选治疗方法，但是可能复发，复发率达10%。术后可进行冷冻治疗、放射治疗。当术后病理确诊为IMF后，应及时对患儿进行胸腹部检查，以排除多中心型IMF及脏器受累情况，有利于评估患儿预后。对于多中心型MF，并有内脏受累时，如果出现并发症，可行化学治疗，如长春花碱、甲氨蝶呤等。
总结
本例患儿为5岁半男孩，发病时仅表现为右眼颞上方球壁隆起充血，曾在当地医院给予眼药水滴用，局部充血及肿物逐渐增大，这提示仅通过局部滴用眼药水很难控制病情发展。患儿来我院就诊经全面检查后亦未发现身体其他部位病变，故可考虑为孤立性IMF。我们在手术中发现该患儿病变组织呈侵袭性生长，边界不清，累及巩膜深达4/5，对眼球壁破坏严重，这也提示IMF虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的生物学特点。儿童眼球壁的占位性病变少见，IMF更是罕见，此患儿发病年龄晚，症状不典型，病情进展较快，直至进行病理组织学检查才得以确诊，故临床上IMF容易漏诊误诊。因此对于眼科临床医生，接诊眼球壁肿物的患儿时，应完善影像学检查以初步判断病变的范围、评估病变性质；及时行手术切除，以阻止病情进一步发展；对标本进行病理检查，明确诊断，指导进一步治疗。
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