刘敬花、卢海

永存胎儿血管增生症（persistent fetal vasculature，PFV）是由于眼部胚胎期血管在出生后未完全退化，且合并增殖所致的眼部发育异常，主要表现玻璃体纤维条索残留和/或白内障和/或牵拉性视网膜脱离等，多单眼发病，双眼病例罕见。

1例3个月男性婴儿因“出生后发现双眼白瞳”就诊于首都医科大学附属北京同仁医院眼科。患儿足月顺产，出生体重3100g，眼部检查见双眼晶状体混浊，其后可见纤维血管膜残留，伴双眼牵拉性视网膜脱离累及黄斑。父母眼底检查正常，基因检测未见相关致病基因。诊断为“双眼永存胎儿血管增生症”，并行双眼晶状体切除联合玻璃体切除术，术后随诊期间眼部情况稳定，未出现继发性青光眼等并发症。

婴儿；永存胎儿血管增生症；玻璃体切除术

患儿男性，3个月，因“出生后发现双眼白瞳”于2019年8月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院眼科门诊。患儿为足月顺产，出生体重3 100g，否认出生后吸氧史，其母孕期无异常，家族中无相似病史。全身体检：发育情况良好，未见明显异常。眼部检查：双眼对强光刺激无眯眼反应，眼压指测正常，双眼结膜未见充血，角膜清亮，前房深度正常，散瞳后双眼晶状体不同程度混浊，并可见双眼晶状体后纤维血管残留伴左眼晶状体后大量新生血管增殖膜（图1）；眼底检查见玻璃体纤维条索残留且向后延伸至视盘导致双眼不同程度牵拉性视网膜脱离，黄斑区受累；玻璃体纤维条索周围可见多个“钟乳石”样孤立柱状组织残留，一端游离于玻璃体腔内，一端与视网膜相连（图2）。眼部彩色超声检查亦提示双眼牵拉性视网膜脱离，眼轴右眼18.8mm，左眼17.1mm。患儿父母双亲散瞳后查眼底未见异常，其中父亲同时行荧光素眼底血管造影亦未见异常，母亲因于哺乳期未行荧光素眼底血管造影。患儿及父母双亲同时行血样采集进行相关基因检测，未发现相关致病基因。

该病例特点：男性婴儿，双眼发病；眼部表现为双眼晶状体混浊，双眼玻璃体纤维条索伴牵拉性视网膜脱离。初步诊断为：双眼先天性白内障，双眼牵拉性视网膜脱离。结合本病例特点：双眼晶状体后可见纤维血管残留向玻璃体腔延伸且向后极视盘方向相连导致牵拉性视网膜脱离，同时伴有玻璃体内与视网膜相连的多个孤立“钟乳石”样血管残留，同时排除下述三种常见的引起婴儿双眼牵拉性视网膜脱离的疾病如早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP），家族性渗出性视网膜病变（familial exudative vitreoretinopathy，FEVR），Norrie病等，本病例病因诊断为PFV成立。患儿病因诊断明确，同时存在双眼屈光间质混浊及玻璃体视网膜牵拉等手术适应证，且左眼晶状体后大量活跃的新生血管增殖膜提示病变于短期内可继续进展为浅前房、新生血管性青光眼，引起眼红、眼痛等症状的可能。因此分别对双眼施行经角膜缘切口晶状体玻璃体切除，同时联合左眼玻璃体腔注射雷珠单抗预防术后出血，抑制新生血管继续增殖。

图1 眼前节像

A.右眼晶状体后囊局限性混浊，可见“爪”样残存血管组织，向后与玻璃体腔纤维条索相连；B.左眼晶状体皮质混浊，晶状体后囊后可见大片致密纤维血管膜，血管丰富。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图2 眼底像

A.玻璃体纤维血管条索与视盘相连，黄斑受累，其中，视盘前牵拉性视网膜脱离；B.巩膜顶压下可见周边视网膜孤立存在的多条玻璃体纤细条索；C.左眼玻璃体腔的纤维血管条索更为粗大，其内血管丰富，向后与视盘相连，黄斑受累，视盘前的牵拉性视网膜脱离。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

患儿手术后定期随诊发现：右眼对光有眯眼反应，左眼眯眼反应差；眼压指测正常；双眼角膜清亮，前房深度正常，无晶状体，瞳孔区清亮，双眼牵拉性视网膜脱离较术前逐步缓解。随诊期间未出现高眼压，继发性青光眼，玻璃体积血等并发症。

一、发病机制及临床表现

PFV是由于眼部胚胎期血管在出生后未完全退化，和/或合并增殖所致的眼部发育异常，多单眼发病，文献报道双眼发病率在10%~12%不等。该病为发育异常，目前尚无相关致病基因报道。可因以下主诉就诊：白瞳、斜视、视力差等；眼部表现多样：①晶状体混浊，典型病例表现为晶状体后囊中央白色混浊增殖斑，其后可有玻璃体纤维条索与之相连，可同时合并睫状体拉长、瞳孔残膜、虹膜后瞳孔缘组织残留等，不典型病例可表现为晶状体全混浊；②玻璃体纤维条索残留，为诊断该病所必须，典型病例玻璃体条索前端与晶状体后囊相连，后端与视盘相连，残留程度不等，纤细者可呈线状，也可粗大伴较重的增殖导致视盘周围较高耸立的牵拉性视网膜脱离；③牵拉性视网膜脱离，部分病例可无视网膜脱离，该病合并的视网膜脱离主要表现为视盘周围后极牵拉高耸的视网膜脱离，异于FEVR导致的颞侧视网膜皱襞样视网膜脱离。除上述主要表现外，部分病例可合并视盘发育异常如牵牛花综合征等。

二、鉴别诊断

1.早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）

因早产和/或低出生体重周边视网膜未能发育完善，出生后未血管化的周边视网膜缺血、缺氧加重导致眼内血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）浓度增加导致局部新生血管出现，伴视网膜血管增殖牵拉等，如未能及时诊治可发展为严重的双眼牵拉性视网膜脱离，与本病例有共同点，但本病例患儿为足月顺产出生，否认低出生体重及吸氧病史，与ROP不符。

2.家族性渗出性视网膜病变（familial exudative vitreoretinopathy，FEVR）

与遗传相关的玻璃体视网膜发育异常。患者多有家族眼病史，父母双亲散瞳查眼底或眼底血管造影检查可发现眼底异常。目前已知的与FEVR相关的致病基因有：FZD4、LRP5、NDP、TSPAN12、ZNF408、KIF1等。主要表现为视网膜颞侧血管锐角走行，视网膜末梢血管分支增多呈毛刷样，荧光素眼底血管造影可见周边广泛无血管区。严重病例亦可表现为双眼牵拉性视网膜脱离，与本病例相似，但FEVR导致的双眼视网膜脱离多于颞侧，起自视盘，以视网膜皱襞形式颞侧走行。FEVR多有家族史且有致病基因可查，与本病例不符。

3.Norrie病

是一种罕见的X连锁隐性遗传病，几乎全部为男性患病，主要临床特点是双眼先天盲，眼底表现为视网膜退化和/或增生性改变，可并发白内障，角膜粘连，双眼牵拉性视网膜脱离常见。50%的Norrie病患者并发进行性神经系统病变，可出现智力低下，发育迟缓，行为异常、感音神经性耳聋。该病的致病基因是NDP基因。本病可表现为双眼视网膜脱离，与本病例相似，但本病例基因检测阴性及全身发育未见异常等与Norrie病不符。

三、临床分型及治疗

既往文献根据病变主要累及的眼部解剖位置，可将该病分为：前节型、后节型和混合型。前节型主要表现为晶状体混浊，不合并视网膜脱离，黄斑区结构大致正常，因此如需手术，视力预后较好；后节型主要表现为牵拉性视网膜脱离，可合并晶状体混浊，但是晶状体混浊位置避开了自然瞳孔中央，即非散瞳状态下瞳孔区的晶状体是清亮的；混合型顾名思义，既有晶状体混浊，又存在牵拉性视网膜脱离，一般黄斑区受累及，预示即使手术，视力预后也较差。本病例根据病史体征和辅助检查，诊断为双眼混合型PFV，存在屈光间质混浊和玻璃体视网膜牵拉等手术适应证。右眼行经睫状体平坦部晶状体切除联合玻璃体切除术去除白内障，同时充分解除玻璃体视网膜牵拉；左眼牵拉视网膜脱离较高，选择经角膜缘切口行晶状体联合玻璃体切除术，术中对晶状体后活跃的纤维血管增殖膜进行预防电凝和充分游离，同时联合玻璃体腔注射雷珠单抗减少术后出血，促进活跃病灶退行。该病例双眼牵拉性视网膜脱离较重，手术目的在于解除玻璃体视网膜牵拉，去除屈光间质混浊同时预防青光眼等严重并发症的发生。患儿末次随访时右眼对光有反应，双眼眼压正常，瞳孔区清亮，双眼牵拉性视网膜脱离有缓解，未出现青光眼及眼球萎缩等严重并发症，基本达到预期治疗的目的。

四、诊疗思路

结合病例特点，根据出生史、基因检测结果等鉴别常见的导致婴儿双眼牵拉性视网膜脱离的疾病如FEVR、 Norrie病、ROP等疾病，才能考虑相对罕见双眼发病的PFV；治疗方面，首先确定手术治疗指征有无，即累及瞳孔中央的屈光间质混浊和/或玻璃体视网膜牵拉，同时结合具体病例的特点决定是否联合其他治疗方式，如本病例左眼同时玻璃体腔注射雷珠单抗，预防术后出血和促进活跃血管退行；手术切口入路需预估常规切口位置是否合并视网膜脱离，必要时切口部位调整以避免医源性视网膜损伤。

双眼PFV相对罕见，可表现为双眼牵拉性视网膜脱离合并双眼白内障形成，临床遇到该类病例仍需与其他病史、辅助检查包括基因检测等等进行鉴别诊断；治疗需明确手术指征有无，明确手术目的并预估视功能预后。