郭健、王京辉、傅涛

一个半综合征（one and a half syndrome，OHS）是脑桥病变所致眼球运动障碍的一组症候群，临床表现多为病灶侧眼内收运动受限或不能，合并病灶对侧眼外转时眼球震颤，集合反射可以存在也可以受损。2012年我院就诊1例由第四脑室囊性畸胎瘤引起一个半综合征的患儿，现报告如下。

1例5岁女童因“左眼畏光眯眼、视力下降1年”就诊于外院发现第四脑室类圆形结节，行手术治疗后眼部症状不缓解遂来我院就诊。术后病理显示为第四脑室囊性畸胎瘤。右眼注视与左眼注视斜视角相等，呈间歇外斜15°，右眼内收、外展受限，左眼内收受限、外展基本正常，外展时伴水平性眼球震颤。诊断为第四脑室病变导致的一个半综合征。

一个半综合征；眼球震颤；中枢性眼球运动障碍；第四脑室肿瘤

患儿女性，5岁，因左眼畏光眯眼、视力下降1年来诊。1年前患者家长发现患者畏光，见光喜眯眼，伴走路不稳，视力下降。于外院行颅脑磁共振检查发现第四脑室枕骨大孔区类圆形长T₁长T₂信号，DWI呈高信号，范围约2cm×3cm，相应处延髓受压变形；垂体高度约0.7cm，内可见一可疑类圆形结节，后叶高信号影存在。脑实质未见异常强化改变（图1）。于外院行手术治疗，术中见枕大池被肿物充填，肿物表面光滑，向前压迫延髓，与小脑蚓部粘连。术后病理报告：单胎层成熟性囊性畸胎瘤。术后左眼畏光无缓解来我院眼科就诊。查体：神志清，表达力稍差，检查欠合作。生命体征平稳，双瞳孔圆形等大，直径2.5mm，对光反应灵敏。四肢活动正常，生理反射存在，病理征未引出。双眼裸眼视力0.1，矫正视力右眼0.3，左眼0.15。双侧视盘边界清，色略淡。双眼原在位有垂直注视诱发的眼球震颤（vertical gaze-evoked nystagmus），呈上跳性，上方注视时出现。眼位：右眼注视与左眼注视斜视角相等，呈间歇外斜15°。眼球运动：双眼上、下转不受限；右眼内收和外展受限；左眼内收受限，外展运动基本正常，左眼外展时伴水平性眼球震颤（图2）。集合反射正常。诊断：第四脑室病变致一个半综合征。建议全麻下先行左眼上、下直肌转位，可以在纠正眼位的同时改善左眼内转功能。术后酌情行外直肌后退。患儿家长担心全身麻醉带来不良的全身反应，选择暂不手术，定期观察。

图1 一个半综合征患者颅脑MRI检査结果

A.示冠状位，可见第四脑室类圆形长T₁信号；B.示水平位，可见第四脑室类圆形长T₂信号。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图2 一个半综合征患者5个眼位照片

可见双眼上、下转不受限，右眼内转、外转受限，左眼内转受限、外转基本正常；A.示上转；B.示右转；C.示正位；D.示左转；E.示下转。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

发病机制

一个半综合征（one and a half syndrome，OHS）是脑桥病变所致眼球运动障碍的一组症候群，由于病变损害了一侧脑桥旁正中网状结构（PPRF）中的眼球侧视中枢和/或展神经核以及内侧纵束（medial longitudinal fasciculus，MLF）所致。展神经核群分三组：运动神经元、核间神经元和投射至小脑绒球的神经元。其中的核间神经元发出的纤维交叉至对侧，在MLF内走行，支配动眼神经核群中的内直肌亚核，这部分纤维受损导致核间性眼肌麻痹。临床表现为病灶侧眼内收运动缓慢、受限或不能，合并病灶对侧眼外转时眼球震颤。PPRF或外展神经核受损表现为双眼向病灶侧水平注视麻痹。集合反射可以存在也可以受损，如果靠近病灶尾侧，可保留集合反射，称为后核间性麻痹；如靠近嘴侧，集合反射则多受损，称为前核间性麻痹。由于大多数患者的集合运动正常，包括调节性集合和融合性集合均可完整保留，所以患者可以没有明显斜视。

病因和临床表现

本例患者临床表现右眼固定，不能内收、外展；左眼不能内收，外展运动正常且外展时合并水平眼震，为典型的一个半综合征。肿瘤位于第四脑室，集合反射未受损，属于后核间性麻痹。

另外，患者还伴有垂直注视诱发的上跳性眼球震颤，上跳性眼震多由延髓和中脑的旁正中病灶导致，本例可能与第四脑室肿瘤压迫，导致投射至小脑绒球的神经纤维受损有关，同时也提示眼动异常的中枢性。

一个半综合征常见的病因有多发性硬化、脑干卒中、脑干肿瘤以及影响脑桥被盖区的动静脉血管畸形。本例患者结合头颅CT和术后病理检查，确诊为第四脑室囊性畸胎瘤。WHO 2007年中枢神经系统肿瘤分类中将畸胎瘤分为未成熟的、发育成熟的和畸胎瘤恶性变3个类型。颅内畸胎类肿瘤多发生在中线部位，最常见于松果体区，其次好发于鞍上池区，前、后颅窝近中线部位是少见的发病部位，偶可发生于幕上、幕下脑实质内。也可发生于第三脑室。但发生于第四脑室者少见。临床表现多数症状为颅高压。查阅中外文献，国内王会喜报告一个半综合征22例患者的病变均位于脑桥被盖部，病因为脑桥梗死或出血。仅有两篇文献报道由于第四脑室表皮肿瘤和皮样肿瘤（各1例）引起双侧核间性麻痹，尚未发现有文献报道由于第四脑室肿瘤导致典型的“一个半综合征”。外部病灶引起核间性麻痹的机制尚不明确，如果肿瘤组织去除后眼球运动在较短时间内恢复，则考虑是肿物对脑干的直接压迫作用。另外，有学者认为主要是由于基底动脉受牵拉导致内侧纵束选择性缺血。本例患者在第四脑室畸胎瘤摘除后，眼球运动没有恢复，考虑缺血因素在其“一个半综合征”的发病中起主要作用。

诊断和鉴别诊断

核间性及核性眼球运动障碍是神经系统病变的常见表现，但首诊于眼科时，需要与眼科常见的斜视类型鉴别，提高对其诊断的准确性，为患者提供及时和正确的治疗。临床遇到眼球运动障碍的患者时，首先应先鉴别眼动异常是中枢性的还是周围性的。周围性眼球运动异常的患者常常主诉复视，在向肌肉或神经麻痹的方向运动时加重，常一眼受累，但在重症肌无力、甲状腺相关眼病和进行性眼外肌麻痹等可表现多条眼外肌或/和双眼受累。中枢性眼动异常多累及双眼，常主诉视物模糊。水平和垂直扫视运动的中枢分别位于PPRF和MLF的嘴侧间质核（riMLF），所以独立出现的水平注视麻痹提示脑桥病变，独立出现的垂直扫视运动麻痹提示中脑病变。本例患者表现双眼右侧水平注视麻痹，提示中枢性眼球运动异常，容易与间歇性外斜视、外展神经麻痹、动眼神经不全麻痹、Duane眼球后退综合征等鉴别。

总之，在临床遇到首诊于眼科的眼球运动异常的病例时，需要对患者眼球运动特征以及伴随的眼球震颤仔细检查以辨别眼动异常是中枢性还是周围性，如存在提示中枢性眼球运动障碍的临床表现如本例的水平注视麻痹和垂直（本例是上跳性）眼球震颤，则需要及时进行相关的神经系统检查，帮助明确病因以提供及时合理的治疗。