周金琼、刘敬花、袁彪、鲁辛辛、景筠、钱冬梅、刘欣欣、陈楠、卢海

内源性眼内炎是以细菌或真菌通过血行播散造成玻璃体炎为特征的眼内感染，严重影响视功能和眼球结构，预后差且具有一定的病死率。研究显示，在培养阳性的内源性眼内炎中，真菌感染占7.7%~18.6%。引起内源性真菌性眼内炎的常见真菌是念珠菌、曲霉菌和球孢子菌。其中，念珠菌是内源性眼内炎最常见的真菌菌属，而曲霉菌是外源性眼内炎最常见的真菌，尤以白内障手术后最为多见（56%~74%），但罕见于内源性眼内炎。

在内源性真菌性眼内炎中，原发感染最常见于肺、鼻窦、阴道或口腔黏膜，很少起源于心脏。本文报告一例免疫功能完善的患者，因烟曲霉菌感染性心内膜炎继发内源性眼内炎，以眼部为首发表现而首诊于眼科。

52岁免疫功能正常女性，因左眼视力下降伴眼红、眼痛1周而就诊，眼部表现为前房炎症、少量积脓，玻璃体混浊，眼底不入。患者既往高血压，否认眼部外伤史，全身查体及体液检查均无有意义的阳性发现。诊断为内源性眼内炎，行左眼玻璃体切除术。术程顺利，术后2h突发脑栓塞，心脏超声、体液检测均显示真菌性感染性心内膜炎，进一步系统性抗真菌治疗、二尖瓣置换术后病情缓解，微生物检查证实为烟曲霉菌感染。本病例的特点在于，作为条件致病性真菌，烟曲霉菌罕见地侵犯了一个免疫功能正常患者的心内膜，而后血行播散，以内源性眼内炎为首发表现。侵犯心脏的真菌感染，病死率极高。

眼内炎；内源性眼内炎；真菌性眼内炎；感染性心内膜炎；烟曲霉菌

52岁女性，因左眼视物不清伴眼红、眼痛1周，于2020年2月5日就诊于首都医科大学附属北京同仁医院眼科急诊。眼部检查：视力右眼1.0，左眼光感/眼前，眼压右眼12mmHg，左眼7mmHg。左眼角膜色素性KP（++），Tyn（++），细胞（+），下方前房积脓约0.5mm（图1A），玻璃体混浊，可见棕黄色颗粒状混浊物，眼底不入（图1B）。右眼前节及眼底未见明显异常。全身查体：无发热，心脏、肺部听诊未及明显杂音。鼻窦未见明显异常。

A.初诊时左眼外眼像，示色素性KP（红箭头），下方前房积脓约0.5mm（蓝箭头）；B.初诊时眼底像，示玻璃体混浊，眼底不入；

C.出现眼部症状第二天当地医院眼底照片，示黄斑区Roth斑及视网膜出血

图1 患者眼前节及眼底照相

实验室检查示白细胞计数为17.2（正常参考值范围：3.5~9.5）×10⁹/L，C 反应蛋白水平为162.3（范围：0~8）mg/L，红细胞沉降率为35（范围：0~20）mm/h。外周血涂片、培养及布氏杆菌凝集实验、弓形体（IgM和IgG）、螺旋体、β-D-葡聚糖（BDG）和巴尔通体检查均为阴性。胸部计算机断层扫描（胸部CT）显示左上叶慢性炎症，结核菌素试验（PPD）阴性。腹部超声未见明确肝脓肿，脊椎MRI示脊椎囊肿，未见脓肿病灶。

追问病史，患者发病前曾有发热、咳嗽，于当地卫生所静脉滴注抗生素2天后缓解。发病第三天时曾于当地医院眼科就诊（见图1C），行左眼球结膜下药物注射治疗，未见明显好转，具体药物不详。否认眼部外伤史。既往：1个月前因血压升高于当地医院诊断为高血压，服用卡托普利后血压控制平稳。10余年前肺结核病史，药物治愈。“脚气”数年，腰疼10余年，未行明确诊治。

根据病史及眼部表现，诊断为“左眼内源性眼内炎”，给予前房穿刺冲洗及玻璃体内抗生素（万古霉素1mg/0.1mL，头孢他啶2.25mg/0.1mL）注射治疗，左氧氟沙星注射液静脉滴注，妥布霉素地塞米松滴眼液、硫酸阿托品眼用凝胶 （1%）点眼。所取前房水送检行微生物涂片、培养和抗菌药敏试验。开始治疗72h后，结膜充血缓解，患者自觉眼部疼痛缓解，视力略有改善。前房水涂片可见G^-球菌，但微生物培养未见异常菌生长。五天后，再次重复上述治疗。

在上述第二次治疗后，左眼病情并未见进一步改善。同时，眼部超声显示玻璃体混浊增加，患者诉眼痛加重。复查胸部CT显示少量胸腔积液。在申请多科会诊进一步寻找原发病灶的基础上，局部麻醉下行经睫状体平坦部玻璃体切除联合晶状体摘除联合硅油填充术。在手术最初眼内灌注开启前，使用玻璃体切割器收集未稀释的玻璃体液1.5mL送检。术中见玻璃体棕黄色混浊，黄斑区黄白色病灶伴出血，手术过程顺利。然而，手术后两小时患者突发意识丧失，考虑为突发脑栓塞，予抢救及溶栓治疗后意识恢复，但言语不利，四肢活动不能。随后，患者出现持续高热，间歇意识不清，心尖部可闻及Levine Ⅲ/Ⅵ 收缩期杂音。经胸超声心动检查显示二尖瓣前叶和后叶大量瓣膜赘生物，二尖瓣重度关闭不全。血清BDG水平显著升高（580.4pg/mL）。玻璃体液涂片可见真菌菌丝和孢子。胸腔积液和脑脊液涂片也证实存在真菌和细菌，但体液微生物培养均为阴性。经多科讨论，考虑为真菌感染合并细菌感染，予以注射用伏立康唑（200mg，每12h）和头孢哌酮舒巴坦钠（3g，每8h）静脉滴注治疗。

在高热消退、全身情况略有好转的情况下，由我院心胸外科在全身麻醉下进行了二尖瓣置换术。手术中见瓣膜上大量蘑菇状赘生物及坏死组织（图2A）。切除的二尖瓣膜和坏死组织进行了涂片、细菌和真菌培养及组织病理学检查，证实为烟曲霉菌（图2B）。患者术后进一步系统性抗感染治疗，病情逐步稳定，术后2周患者出院，转回当地医院进一步巩固及康复治疗。然而，不幸的是，患者出院后10天（二尖瓣置换术后第26天后）因继发系统性感染未能控制而死亡。

图2 二尖瓣置换术中及病原学培养压片镜下所见

A.二尖瓣置换术中见瓣膜上大量蘑菇状赘生物（绿色星）及坏死组织（蓝箭头：二尖瓣前叶，黄箭头：二尖瓣后叶）；B.二尖瓣膜和坏死组织病原学检查，示烟曲霉菌（黄箭头：分生孢子头，红箭头：分生孢子）。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

结合病史、治疗史及辅助检查结果，该患者的诊断为：烟曲霉菌感染性心内膜炎、内源性眼内炎、脑梗死、肺部感染、真菌病、高血压、陈旧性肺结核。经多科会诊及讨论，推测感染性心内膜炎可能是原发病灶，瓣膜上的菌栓栓子脱落入血，导致了内源性真菌性眼内炎和脑卒中的发生。

易感人群及致病菌谱

内源性真菌性眼内炎是真菌菌体从受感染器官传播到眼部血管网，而后在脉络膜、视网膜向玻璃体播散的结果。内源性真菌性眼内炎常见于具有免疫抑制相关危险因素的患者，如长期卧床、住院、使用静脉留置针，具有糖尿病、癌症、器官移植术史，以及人类免疫缺陷病毒 （HIV）感染或接受免疫抑制治疗史等，而在没有任何危险因素的免疫功能正常的患者中较为罕见。

曲霉菌是一类条件致病的腐生真菌属，是外源性眼内炎的较常见菌群，在内源性眼内炎中较为少见。作为曲霉菌属的一个亚型，烟曲霉菌是一种丝状酵母样真菌。既往研究显示，因曲霉菌致病的眼内炎中，以黄曲霉（34.1%）和土曲霉（27.5%）为多见，烟曲霉较为少见，约占 18.7%。

本病例的特点就在于，作为曲霉菌中并不多见的亚型，烟曲霉菌很罕见地侵犯了一个免疫功能完善患者的心内膜，而以内源性眼内炎为首发表现。

临床特点

内源性真菌性眼内炎的常见眼部症状是突发性疼痛性视力下降，伴有结膜充血、角膜后KP、前房细胞或前房积脓、玻璃体混浊，伴或不伴有视网膜脱离。内源性眼内炎由于常最早累及黄斑区（如本病例图1C），因而以突发中心视力下降为最显著症状。

与内源性细菌性眼内炎以肝、肺、心内膜、泌尿道和脑膜为最常见原发感染灶不同，曲霉菌引起的感染最常累及肺和鼻窦，很少累及心脏，而累及心脏者死亡率极高（93%~100%）。内源性真菌性眼内炎，全身感染症状和眼部表现之间的发病时间可先可后，也可同时出现，但以全身症状首发最为常见。有研究者报道了14例感染性心内膜炎继发内源性眼内炎的病例，35.7%（5/14）的患者以眼内炎首诊于眼科。

诊疗思路

外周血或组织学涂片及培养发现真菌菌体或孢子，是诊断系统性侵袭性真菌感染的金标准。玻璃体液或前房水样本涂片、微生物培养是确认内源性眼内炎的最常用方法，前者阳性率明显高于后者。研究显示，对于内源性细菌性眼内炎，55%~59%的玻璃体培养呈阳性，而前房水培养阳性率为41%。在本病例中，前两次前房水样本中并未发现真菌，但玻璃体液涂片则提示了真菌感染。

综上所述，真菌性眼内炎的诊断对临床医生和微生物学家而言都极具挑战性，尤其是没有任何免疫抑制相关危险因素的患者。究其原因，一方面，侵袭性真菌感染患者的临床表现和影像学表现常缺乏特异性，另一方面，真菌培养尤其是烟曲霉菌的培养阳性率很低，因而常常存在误诊或漏诊的风险，导致治疗启动的延迟。从病原学上追溯感染来源非常重要，而这一点往往是眼科医生的弱项，在积极进行眼部治疗的同时，要有多科协作的意识，积极寻求相关科室的帮助。