杨琼、杨丽红、魏文斌

结节性硬化症（tuberous sclerosis complex，TSC）是一种常染色体显性遗传神经皮肤综合征。主要累及源于外胚层的组织器官如神经系统、皮肤和眼，可导致多系统损害。临床典型体征是皮肤改变、癫痫发作和智力减退。现报道一例眼部主要累及视网膜的TSC。

20岁女性患者，主因“左眼视物模糊伴变形2周”就诊于首都医科大学附属北京同仁医院眼科。经眼科及全身相关影像和辅助检查确诊为结节性硬化合并视网膜星状细胞错构瘤，予视网膜局部光凝、抗VEGF药物玻璃体腔注射、玻璃体手术等联合治疗后视网膜病灶稳定。

结节性硬化症；视网膜星状细胞错构瘤；联合治疗；渗出性视网膜脱离

青年女性，20岁，主因左眼视物模糊伴变形2周于2011年7月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院眼科。最佳矫正视力左眼0.6，右眼0.9，左眼眼压21mmHg，右眼19mmHg。裂隙灯检查示双眼角膜清亮，KP（-），前房深，瞳孔圆直径3mm，光反射灵敏，晶状体透明。眼底检查示左眼黄斑上方、颞上和颞下血管弓近赤道部可见数个扁平灰白色视网膜隆起病灶，黄斑区少量渗出伴水肿。右眼鼻上视盘边缘，以及鼻上和鼻下周边亦可见数个扁平灰白色视网膜隆起病灶，黄斑部正常（图1，图2）。OCT示双眼视网膜隆起病灶，病灶主体位于视网膜内层呈中高反射信号，左眼黄斑区少量视网膜下液（图3，图4）。FA示病灶早期呈强荧光持续到晚期，渗漏不明显，ICG示病灶呈持续弱荧光改变（图5）。

图1 左眼初诊眼底像，可见中心凹上方黄白色扁平隆起病灶伴黄斑渗出水肿

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图2 右眼初诊眼底像，可见视盘鼻上边缘半透明扁平病灶

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图3 左眼OCT，可见病灶呈高反射，主要位于视网膜内层，黄斑区神经上皮脱离

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图4 右眼OCT，位于视网膜内层高反射隆起病灶

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图4 右眼FA病灶晚期呈强荧光伴轻渗漏，ICG呈弱荧光改变

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

患者出生40天时，发现腰部皮肤有数个白色局限隆起病灶。1岁半时，皮肤病灶曾拟诊“白癜风”。9岁发现颜面部多发皮脂腺瘤（图6），甲周纤维瘤，颅脑CT发现双室管膜下多发结节，并于9岁确诊结节性硬化症。20岁发现双肾错构瘤，左肾多发囊肿，双侧胸腔少量积液，并首次出现眼部症状。结合既往病史、全身表现和本次视网膜病灶，确定诊断：双眼视网膜星状细胞错构瘤（retinal astrocytic hamartomas，RAH），结节性硬化症。

图6 颜面部多发皮质腺瘤，口鼻三角区呈对称蝶形分布，为粟粒状坚硬蜡样丘疹

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

治疗经过

初诊后行双眼病灶局部氪离子激光光凝，治疗后左眼渗出逐渐吸收，视力恢复至0.8。之后定期复查，2012年3月左眼突发眼前黑影，查体示左眼下方玻璃体积血，予抗VEGF注射（雷珠单抗，Ranibizumab）治疗一次，玻璃体积血无好转且呈加重迹象，在积血3个月后左眼视力降至指数，遂于2012年7月采取玻璃体手术并联合抗VEGF（雷珠单抗，Ranibizumab）治疗。2012年10月复查，左眼视力0.1，视网膜病灶明显较前增多，并出现大量视网膜层间和视网膜下黄白色脂质渗出伴下方渗出性视网膜脱离（图7）。再次陆续抗VEGF（雷珠单抗，Ranibizumab）治疗3次，经瞳孔温热治疗（TTT）2次（治疗采用810半导体激光，光斑大小覆盖整个瘤体，能量150~400mW，照射时间60s）。2013年1月复查，左眼病灶逐渐趋于稳定，渗出逐渐吸收，左眼视力维持在0.1（图8）。右眼病灶一直稳定，视力维持在0.9。

图7 左眼视网膜周边增加多个大小不一的视网膜灰白结节样病灶，并伴大量视网膜层间和视网膜下脂质渗出并发渗出性视网膜脱离

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图8 左眼多次治疗后，视网膜病灶稳定，渗出明显吸收，视网膜复位

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

疾病概述及诊断标准

1862年von Recklinghansen首次描述了TSC，患病率约为1/10000~1/6000。TSC是一种变异极大的疾病，几乎可以影响身体的任何器官，病理基础是错构瘤。TSC致病基因为TSC1和TSC2，其编码蛋白分别为错构瘤蛋白和马铃薯球蛋白。目前TSC的诊断标准包括基因诊断和临床诊断。基因诊断是独立诊断标准，即一旦发现致病突变即可诊断TSC，无论是否有临床表现，阴性结果不能排除。临床诊断根据受累器官体征，包括主要及次要体征。主要体征含：面部血管纤维瘤或前额斑块、非外伤性指（趾）甲或甲周纤维瘤、色素减退斑、鲨革样皮疹、多发性视网膜错构瘤结节、皮质结节、室管膜下结节、室管膜下巨细胞星形错构瘤、肾血管平滑肌瘤、肺淋巴管性肌瘤病、单个或多发的心脏横纹肌瘤。次要体征含：视网膜脱色素斑、多发性随机分布的牙釉质凹陷、错构瘤性直肠息肉、骨囊肿、牙龈纤维瘤、非肾性错构瘤、多发性肾囊肿、Confetti皮损、脑白质放射状移行束。确诊标准：2个主要或一个主要加两个以上次要体征。拟诊标准：一个主要或两个以上次要体征。

眼部表现

TSC的眼部表现最常见的为单眼或双眼的RAH（占40%~50%），少见表现包括视网膜脱色素斑，虹膜及睫状上皮错构瘤等。RAH可发生在视网膜的任何位置，通常累及双眼并呈多发病灶。根据外观可分为3型，1型通常为扁平圆形或椭圆形灰白半透明病灶，平均0.5个视盘直径大小。2型最常见，多位于后极，呈桑葚、鱼卵样钙化结节灶。3型包含了1、2型的混合体征。RAH可继发脂质渗出、渗出性视网膜脱离、玻璃体积血、虹膜红变、新生血管性青光眼等。

鉴别诊断

RAH主要和视网膜母细胞瘤相鉴别，两者均可发生在儿童，外观均呈视网膜白色病灶，2型RAH可以合并钙化，容易和视网膜母细胞瘤混淆，临床上需要结合家族史、遗传特点、全身表现、眼部体征及影像学检查加以鉴别。其次由于RAH可以合并大量脂质渗出或渗出性视网膜脱离，因此临床还需要和Coats病、视网膜毛细血管瘤、视网膜血管瘤样增生等疾病鉴别。

治疗方案

对于无症状的病例可以观察，由于TSC的视网膜错构瘤结节可迅速生长或不断增加，因此无论是否治疗都要密切随访。而对于影响视力的RAH，应积极治疗，治疗方案多根据病情采取个体化联合治疗。瘤体局部可以采取激光、TTT或PDT治疗。当合并明显渗出或缺血时，可以考虑抗VEGF药物注射治疗，研究表明在RAH患眼中可检测到VEGF上调，抗VEGF治疗既可减轻瘤体渗漏，亦可减轻缺血防止新生血管化。对于持续不吸收的玻璃体积血，可采取玻璃体手术。而当发展至新生血管性青光眼时，则需和青光眼医师一起制订治疗方案。

视网膜星状细胞错构瘤，尤其是双眼病变，首先要考虑TSC，因此全身系统检查及多科会诊是必要的。由于TSC临床表现变化很大，具有复杂性、不确定性和广泛性，且病情会伴随患者一生呈持续发展，给患者带来巨大的痛苦，因此定向的遗传咨询对于减少疾病发生也是非常重要的。本病例是典型的TSC合并眼部RAH病例，希望能有一定的借鉴意义。