宋彦铮、王萌萌、张丰菊

近年来，我国角膜屈光手术量逐年增加，可达100万例/年。严格进行各项术前检查，排除手术禁忌证是保证患者术后视觉质量的关键。角膜营养不良是一组原发性、遗传性的角膜疾病，是正常角膜组织受某种异常基因的作用，而使其结构或/和功能受到进行性损害的过程。我国角膜屈光手术相关的多个专家共识已明确将角膜基质或内皮营养不良列为角膜屈光手术的禁忌证。2011年首都医科大学附属北京同仁医院接诊1例角膜屈光术后1年半出现视力下降的患者，现报告如下。

1例23岁患者，因双眼逐渐视物不清2个月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院眼科，既往1年半前患者曾于外院行“双眼LASIK手术”，术后早期视力恢复好。我院检查发现双眼角膜中央光学区存在细密泥砂样混浊病灶，诊断为“双眼颗粒状角膜营养不良Ⅱ型，双眼角膜屈光手术（LASIK）术后，双眼屈光不正”，经前节OCT检查确定角膜混浊所在深度，给予双眼角膜中央准分子激光治疗性角膜切削术，患者术后双眼裸眼视力得以提高。

角膜屈光手术；颗粒状角膜营养不良Ⅱ型；准分子激光治疗性角膜切削术

23岁青年患者，因双眼逐渐视物不清2个月，于2011年就诊于我院。既往患者1年半前曾于外院行“双眼LASIK手术”，术后早期视力恢复好，2个月前逐渐出现双眼视力下降，双眼裸眼视力均为0.1，试镜矫正不提高。裂隙灯观察见双眼角膜中央光学区可见泥砂样细密点状混浊，遮挡后方虹膜，纹理不清，其间散在数个较大斑片状混浊斑块（图1）。

图1 双眼前节照相

双眼角膜中央光学区可见泥砂样细密点状混浊，其间散在数个较大斑片状混浊斑块，遮挡后方虹膜，纹理不清；A.右眼，B.左眼。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

进一步完善检查，前节OCT显示双眼浅基质层存在致密高反射条带（图2）。测量结果显示：

角膜中央厚度最薄点：右眼454μm，左眼449μm；

基质层中央的混浊深度：右眼119μm，左眼137μm；

基质混浊区前的透明区厚度：右眼68~105μm，左眼69~114μm；

角膜中央区基质层的混浊区厚度：右眼 47~85μm，左眼48~77μm。

角膜共聚焦显微镜检查结果显示双眼前弹力层下至浅基质层均可见大量点片及不规则高反光物沉积（图3）。

图2 双眼前节OCT图像

双眼角膜浅基质层处可见一致密高反射条带；A.右眼，B.左眼。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图3 双眼角膜共聚焦显微镜检查图像

双眼前弹力层下至浅基质层大量点片状及不规则高反光物沉积；A.右眼，B.左眼。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

结合前述辅助检查结果可明确，患者患有颗粒状角膜营养不良Ⅱ型（granular corneal dystrophy type 2，GCD2）。取外周静脉血行基因检测，发现其存在TGFBI基因（旧称BIGH3基因）p.R124H杂合突变异常，证实该诊断。确定诊断为“双眼颗粒状角膜营养不良Ⅱ型，双眼角膜屈光手术（LASIK）术后，双眼屈光不正”。结合患者前节OCT图像检测的角膜混浊具体范围及深度，给予其双眼角膜中央光学区准分子激光治疗性角膜切削术治疗（phototherapeutic keratectomy，PTK），术后给予抗生素滴眼液、糖皮质激素滴眼液及人工泪液局部点眼治疗，随诊复查并逐渐降低每日点药频次。患者术后双眼裸眼视力提高，为右眼0.5，左眼0.6。双眼角膜中央光学区透明（图4）。前节OCT示双眼角膜中央无高反射条带，周边可见高反射带残存（图5）。

图4 双眼PTK治疗后前节照相

双眼角膜中央光学区透明，周边隐见少量细砂样混浊病灶残留；A.右眼，B.左眼。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

图5 双眼PTK治疗后前节OCT图像

双眼前节OCT示角膜中央光学区位置无高反射条带，周边可见高反射带残存；A.右眼，B.左眼。

引自：主编：魏文斌 周海英 佘海澄.同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN：978-7-117-33030-5

临床表现

角膜营养不良是由于异常物质沉积于角膜组织内或角膜自身结构发生异常改变，从而引起角膜混浊，影响视功能。根据角膜解剖层次，国际角膜营养不良分类委员会（International Committee for Classification of Corneal Dystrophies，IC3D）将角膜营养不良分为：①上皮及上皮下营养不良；②上皮-基质层TGFBI营养不良；③基质层营养不良；④内皮层营养不良。GCD2是病灶位于上皮下-基质层的角膜营养不良类型，主要表现为基质层内呈现出环状、盘状、星形或雪花状混浊。病理组织检查可发现角膜基质中有圆点状结晶体聚集及淀粉样物质存在。其基因突变类型为TGFBI基因发生点突变（R124H）。

治疗方法

对于多种类型的角膜营养不良，目前尚无彻底治愈的方法。当浅层角膜营养不良影响视力或出现角膜上皮缺损等引起刺激症状时，PTK是较为有效的治疗方法。PTK能使患者在病变复发前保持角膜透明，为其提供清晰而稳定的视力而满足工作及生活的需求；利用前节OCT检查结果，有助于指导精确计算并设计合理的手术方案，在角膜厚度允许的安全范围内，PTK手术可多次施行，延缓需要进行角膜移植手术的时机。但仍不可忽视的是，即使PTK以及后续的板层或穿透性角膜移植，多数角膜营养不良都无法避免其混浊的复发。

临床结果表明，角膜受到损伤或其他理化刺激时，角膜成纤维细胞分泌TGFBIp蛋白增加，LASIK手术会刺激GCD2患者的角膜组织分泌异常TGFBIp增加，加重不透明颗粒状物质沉积。LASIK术后复发者，角膜混浊往往较术前更加严重，对视功能影响更大。我国角膜屈光手术相关的多个专家共识已明确将角膜基质或内皮营养不良列为角膜屈光手术的禁忌证，这是因为角膜营养不良组织接受激光切削可能引起角膜混浊的加重。目前通过口腔黏膜脱落细胞行TGFBI基因检测的方法可为临床患者和医生提供无创快速而有效的诊断。故加强角膜屈光手术前角膜营养不良的筛查尤其是GCD2，有效规避术后疾病加重的风险实为必要。