患者女性，37岁，农民。因“意识障碍伴发作性抽搐1个月”于2008年1月11日收入院。

现病史

患者于2007年12月13日感冒、发热，体温37.4℃，伴思维混乱、答非所问，头痛，恶心、呕吐，非喷射状，4小时后思维语言恢复正常，自服感冒药。夜间9点睡眠时无特殊不适，2007年12月14日晨家属发现其意识不清，四肢伸性强直、双眼瞪视、口吐白沫、牙关紧闭，急送当地医院，当时血压70/50mmHg，体温38.2℃，血糖1.1mmol/L，Na⁺ 137mmol/L、K⁺ 3.2mmol/L，给予静推葡萄糖和地西泮后抽搐停止，复查血糖正常，但仍意识不清。当天下午因全身大汗而监测血糖，发现两次低血糖，分别是2.5mmol/L、3.2mmol/L，予葡萄糖静推及持续静脉点滴，血糖维持正常。2007年12月15日腰穿：压力300mmH₂O，脑脊液外观微黄，脑脊液常规、感染指标正常，蛋白1.214g/L、糖 4.8mmol/L、氯化物129mmol/L。2017年12月16日头部MRI检查：脑内多发病灶，FLAIR相和DWI显示双侧基底节区、扣带回前部、颞叶及左额顶皮质多发异常高信号（图1）；增强扫描显示垂体明显变薄、部分空泡蝶鞍。实验室检查：血清促肾上腺皮质激素（ACTH）、游离皮质醇（FC）、血清甲状腺激素（T₄）水平均降低，血清性激素水平明显降低（具体不详）。外院内分泌科会诊意见：存在腺垂体功能减退，建议予以激素替代治疗；临床诊断：“病毒性脑炎，腺垂体功能减退”。给予抗病毒药物阿昔洛韦0.5g（1次/8h）静脉滴注，治疗3周；同时辅助应用氢化可的松200mg/d静脉滴注，左甲状腺素钠0.1mg（1次/d）口服进行激素替代治疗；以及抗感染药物头孢曲松钠（2g/d）静脉滴注。由于出现肺部感染于2007年12月17日行气管插管，1周后行气管切开术。治疗5天体温恢复正常，于2007年12月29日再次行腰椎穿刺脑脊液检查，结果显示压力、常规、生化及感染指标均于正常值范围。因患者意识障碍无明显改善。并伴发作性抽搐1个月，遂转入我院接受进一步治疗。

图1 患者头部MRI检查

a.头部FLAIR像显示双侧海马呈高信号（箭头所示）；b.头部DWI显示双侧基底节区、双侧岛叶及左侧颞叶、扣带回前部皮质呈高信号（箭头所示）；c.头部DWI显示左侧额顶叶沿脑回分布区域皮质呈高信号（箭头所示）；d.头部DWI显示扣带回、左侧额顶叶脑回深部皮质呈高信号（箭头所示）

既往史

患者6年前顺产后（无大出血，孕末期反复呕吐、进食少）无泌乳，停经，阴毛、腋毛渐脱落，食欲、性欲、精力减退，怕冷、乏力，反应迟钝，血压低，70/40mmHg左右。近几年感冒后曾出现思维混乱、答非所问，持续2天后缓解。曾出现两次发作性抽搐，神志不清，小便失禁，发作时血糖低、血钾低，予补钾、补糖后好转，未正规诊治。

个人史、家族史

无特殊。

入院后体格检查

气管切开术后，阴毛、腋毛脱落，余内科查体未见异常。神经系统查体：去皮层状态，有睡眠觉醒周期，双下肢病理征（+），脑膜刺激征（-）。

入院后辅助检查

血常规、凝血机制各项指标均于正常值范围。血清乳酸1.1mmoI/L。血浆人绒毛膜促性腺激素B亚单位（β-hCG）0U/L。乙肝五项、人类免疫缺陷病毒（HIV）、快速血浆反应素试验（RPR）等均呈阴性。性腺功能检查：血清雌二醇（E₂）0.24pmol/L（参考值范围37.50pmol/L±19.50pmol/L），卵泡刺激素（FSH）7.37U/L（参考值范围62.50U/L±20.60U/L），黄体生成激素（LH）2.14U/L（参考值范围30.40U/L±11.00U/L），睾酮0.23nmol/L（参考值范围1.60nmol/L±0.50nmol/L）；甲状腺功能检测：血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）为 3.19pmol/L（参考值范围2.77~6.31pmol/L）。游离甲状腺素（FT₄）19.09pmol/L（参考值范围10.45~24.38pmol/L），促甲状腺激素（TSH）1.85pg/ml（参考值范围0.38~4.34pg/ml）。肾上腺功能检测：血清催乳素（PRL）0.04nmol/L（参考值范围<1.14nmol/L），生长激素（GH）0.06nmol/L（参考值范围<0.09nmol/L），促肾上腺皮质激素<1.10pmol/L（参考值范围<10.12pmol/L），皮质醇总量29.26nmol/L（参考值范围110.40~615.48nmol/L）。脑电图检查显示脑电波高度异常，呈θ昏迷。2008年1月18日腰椎穿刺脑脊液检查压力50mmH₂O，外观无色、透明；细胞总数2×10⁶/L，白细胞计数为0；蛋白质定量370mg/L，葡萄糖3.20mmol/L，氯化物122mmol/L：脑脊液细胞学、乳酸、乳胶凝集试验均于参考值范围；β-hCG 2.10U/L；髓鞘碱性蛋白3.31nmol/L（参考值范围<0.55nmol/L）；寡克隆区带（OB）试验阳性。2008年1月18日头部MRI检查显示左侧额顶叶，双侧颞叶、岛叶、扣带回前部及基底节区异常信号（图2），与外院MRI对比，左侧额顶叶异常信号减少；MRS扫描显示左侧基底节区N-乙酰天冬氨酸（NAA）峰降低，脑实质和脑脊液可见乳酸（Lac）峰。

图35-2 患者复查头部MRI检查

a. FLAIR像显示双侧海马、左侧颞叶外侧皮质呈高信号（箭头所示），海马萎缩；b. FIAIR像显示双侧基底区、左侧颞叶、顶叶及岛叶皮质呈高信号（箭头所示）；c. FIAIR像显示左侧额顶叶异常信号减少（箭头所示）

诊断与治疗经过

临床诊断为“低血糖脑病，腺垂体功能减退”。患者入院后采取营养支持及对症治疗，予以维生素B₁₂、维生素B₁、叶酸和辅酶Q₁₀等药物口服。激素替代治疗：左甲状腺素钠75µg/d鼻饲，琥珀酸氢化可的松150mg/d静脉滴注等，因诊断不明确及施行治疗较为困难，遂于2008年1月31日提请大查房。

内分泌科医生

患者起病时伴严重的低血糖，且不宜纠正，在无药物影响下，这种情况要考虑与胰岛素、肾上腺糖皮质激素分泌异常相关，结合既往低血压、停经、阴毛、腋毛脱落病史，考虑垂体功能异常的诊断，且化验结果血ACTH、皮质醇、甲状腺功能、性激素均明显减低，支持垂体前叶功能减退诊断。腺垂体主要分泌六种激素：生长激素、泌乳素、滤泡刺激素、黄体生成素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素，分别作用于三个靶腺：肾上腺、甲状腺、性腺。腺垂体功能减退主要表现为这三个靶腺功能减退。垂体危象是垂体前叶功能减退失代偿的严重表现，可表现为低血糖型、低血压型、低钠型、水中毒型等，本例患者发病时严重的低血糖，为垂体危象表现。一般产后大出血的妇女，由于垂体低灌注缺血损伤而出现垂体功能减退，称为希恩综合征（Sheehan syndrome）。而本例患者为顺产，无大出血、头外伤、颅内感染等病史，垂体像仅见空泡蝶鞍、垂体萎缩，垂体功能减退原因尚不清。推测可能与多次妊娠及呕吐有关，妊娠时垂体呈生理性肥大，孕后期呕吐、进食少等可以导致垂体门脉系统低灌注缺血而致垂体缺血坏死萎缩。目前治疗以激素替代为主，注意监测电解质、血糖。

神经科主治医生

患者青年女性，急性起病，病程1个月余。病前有感冒、进食少，发病时主要是突发意识障碍、抽搐，伴严重低血糖、垂体前叶功能减退，经纠正血糖、激素替代、抗病毒治疗后抽搐缓解，意识障碍不恢复。既往有垂体功能减退、反复低血糖史。入院后神经系统查体呈去皮层状态，双侧病理征（+）。发病后首次腰椎穿刺脑脊液检查除压力、蛋白质定量高于正常水平外，其余各项指标均于正常值范围；后2次脑脊液检查各项指标均于正常值范围；垂体相关激素分泌水平低下，血清乳酸水平正常；脑电图提示高度异常，呈θ昏迷。头MRI可见大脑半球皮层、皮层下病灶，左侧为主，基底节病灶双侧对称。定位明确，定位于大脑半球和垂体。定性诊断：①低血糖脑病，患者发病时有明显的垂体危象和低血糖，因此要考虑与垂体危象相关的代谢性脑病，高度怀疑低血糖脑病。抽搐、意识障碍、昏迷，均可用严重低血糖解释。以往所见的低血糖昏迷在低血糖纠正后多意识较快恢复，而本例患者却持续昏迷，MRI可见多发的脑内病灶，是否与患者低血糖时间较长而造成不可逆性脑损害相关，尚有待进一步明确病因。②病毒性脑炎，患者病前有感冒诱因，突然起病，表现为抽搐、发热、意识障碍、脑内多发病灶，故不能排除存在颅内感染的可能。根据脑脊液除蛋白高外，其余各项指标检查正常，病毒性脑炎有待排除，但常见的病毒性脑炎一般脑脊液有炎性反应，单纯疱疹病毒性脑炎以颞叶、额叶为常见受累部位，抗病毒治疗有效，而本例患者起病迅速，发病时即达高峰，结合病史、病程、影像、脑脊液检查均不符合常见的病毒性脑炎特点，且抗病毒3周无显效，另外颅压高及脑脊液蛋白高为非特异性表现，对炎症并无特殊提示意义，不支持病毒性脑炎。③缺血缺氧性脑病，患者抽搐时间较长，可能存在脑缺氧，故不能完全排除合并缺氧性脑病可能。患者发病时血压虽低但较平时大致相同，且脑内病变不符合血管分布，因此缺血导致可能性不大。④渗透性脱髓鞘综合征，与低血钠快速纠正有关，垂体危象时常出现电解质紊乱、低钠，也是本症的常见原因之一，但患者发病时无低血钠，因此可以除外。⑤线粒体脑病，患者的MRI表现皮层、皮层下损害，类似于以往所见的线粒体脑病的层状坏死分布，因此也需鉴别除外。患者在垂体功能减退之前，无易疲劳、肌无力表现，且入院后查血、脑脊液乳酸均正常，也没有线粒体脑病的典型发作，因此可以除外。总之，该患者的诊断主要考虑为低血糖脑病，但由于对严重不可逆的低血糖脑病经验不足，本例患者病灶分布又不对称，是否能除外其他脑病？另外，病程已经1个月余，患者仍存意识障碍，还应给予何种治疗？预后如何？请教授指导。

神经科教授

结合患者既往史和本次发病情况，应考虑代谢性脑病，鉴于入院后补充进行的多项相关实验室检查结果，基本可排除病毒性脑炎、线粒体脑病等其他疾病。根据上述证据，可考虑垂体危象导致的低血糖脑病；低血糖导致癫痫发作，癫痫发作又增加了能量消耗，加重了脑损伤。但本患者垂体危象伴发低血糖，脑损害是单纯的低血糖还是合并其他因素如缺氧。患者头MRS检查可见乳酸峰，但任何一种代谢性、炎性等病变均可有乳酸峰，亦可见于糖代谢异常者。该患者发病的1个月后仍可见到乳酸峰，且MRI显示半球损害明显不对称，要注意除外灌注不足因素，需行TCD检查，了解脑血管及血流动力学情况。患者较年轻，既往就有垂体功能减低的症状，数次“低血糖”均没有进一步查原因，本次垂体危象、低血糖昏迷发生在夜间，因未能及早发现导致不可逆性脑损伤，至今仍持续意识障碍。现在是发病1个月余，脑电图无基本的α节律，仅见θ活动，为θ昏迷，提示弥漫性的脑损害，程度较重。脑电图无特异性，中毒、代谢性脑病等均可类似脑电图改变，如果是心搏骤停引起类似脑电图改变，一般来说预后较差。而低血糖脑病导致的θ昏迷预后如何，我们经验不多，患者发病已1个月半，意识仍未恢复，脑电图检查所显示的脑损害程度十分严重，且头核磁病变部位已见明显萎缩，是否能转醒，不能乐观，治疗较困难，估计预后较差，可随诊，并复查脑电图。

神经科教授

低血糖脑病的诊断除有低血糖外，尚需除外其他原因的脑损害，如缺血缺氧性脑病、线粒体脑病、脑炎等。单从影像看，大脑半球多发较浅的皮层、皮层下病灶以及双侧基底节病灶，还需与脑炎、渗透性脱髓鞘综合征、线粒体脑病、缺血缺氧性脑病等鉴别。因此结合病史及其他检查具有重要意义，如果没有既往史及发病时的低血糖，仅有发热、抽搐、昏迷等症，不能排除重症的脑炎。但患者基底节对称的病灶，较难用脑炎解释。渗透性脱髓鞘综合征一般以脑桥病变多见，也可累及基底节、小脑、大脑皮质深层和邻近白质，本患者无脑桥病变，且无低钠，因此不考虑。另外低血糖脑损害一般应该对称分布，患者基底节病灶对称分布，而皮层、皮层下的病灶是不对称的，不对称的机制是什么？是否存在两侧血管不对称？因此建议进一步进行血管方面检查除外。垂体危象导致的脑损害可能有多种机制，包括低血糖、低血压、电解质紊乱等，本患者发病时无明显电解质紊乱，虽有低血压，但较平时水平一致，低血糖状态下脑血流会代偿加快，因此不太容易出现脑缺血。而本患者低血糖、痫性发作时间很长，因此不能除外癫痫持续状态引起缺氧性脑损害。但痫性发作是由低血糖所引起，因此缺氧性损害也由低血糖继发导致。由于患者脑损害是在低血糖基础上，有缺氧机制参与，建议在继续目前治疗基础上加用高压氧以及促进脑细胞代谢的药物。

查房后诊治经过及转归

查房后加用能量合剂、促进脑细胞代谢药物、并行高压氧治疗等，患者逐渐出现有意识的反应，如有情感反应、表情丰富，左手主动抓握水果、玩具等，2周后复查脑电图：中度不正常。TCD：右侧颈内动脉狭窄可能。因经济原因未行进一步血管检查，之后转外院继续高压氧治疗。随访3个月意识基本恢复，但有严重残疾，卧床、言语不能、智能减退、右侧肢体偏瘫。

1.低血糖脑病（hypoglycemic encephalopathy）

2.垂体功能减退（hypopituitarism）

血糖为脑细胞的主要能量来源，脑细胞本身没有糖原储备，对低血糖非常敏感，短时间低血糖，脑损害一般可逆；而较长时间、程度较重的低血糖，可导致不可逆性脑损害或死亡。低血糖脑病的临床表现可以有：①交感神经兴奋症状；②认知障碍、情绪异常、精神症状；③癫痫发作；④意识障碍，嗜睡甚至昏迷；⑤局灶脑损害表现，如瘫痪、锥体外系症状等。不同部位脑细胞对低糖的耐受性不同，大脑皮层和海马的神经元最易受损，其次是基底节，而脑干、小脑最不容易受累，主要与这些部位的葡萄糖转运效率较高有关。由于低血糖对以上部位的易损性，因此未引起意识障碍时，常出现认知、精神、情绪的改变。

目前对低血糖脑损害的血糖阈值及时间阈值尚无定论，造成脑损害的低血糖持续时间个体差异较大。文献报道中多数低血糖脑病偏瘫者血糖在0.8~2.2mmol/L。血糖在2~3.5mmol/L时，脑电图基本节律减慢而波幅增高。血糖下降到1~2mmol/L时，脑电θ波明显增加，并出现少量δ波，临床表现为反应迟钝、抽搐、意识障碍，这时如低血糖持续不能纠正，达到能量衰竭的阈值时，出现脑电平直，神经元将要坏死。动物试验提示：血糖在0.12~1.36mmol/L时均可能出现不可逆性神经元坏死。

低血糖脑病的影像学特点

急性期表现为从轻微的信号异常到弥散性脑水肿，常见累及区域包括大脑皮层、皮层下、海马、基底节、内囊、岛叶、扣带回前部、胼胝体等部位，其中海马、颞中叶、额叶、顶枕叶最常见，丘脑受累并不常见，丘脑病灶多见于脑缺血而少见于低血糖脑病，脑干、小脑受累少见，也有累及侧脑室旁深部白质的报道。皮层的层状坏死表现不仅见于低血糖脑病，还见于缺氧性脑病、线粒体脑病、中毒性脑病、渗透性脱髓鞘综合征、脑缺血等。慢性期主要为弥漫性脑萎缩、脑室扩大，本患者病变部位与常见受累部位一致。一般情况下，低血糖脑病的脑损害病灶为双侧对称分布，但像本患者一样病变分布不对称的也不少见，原因可能由于脑电静息的不同步性，导致神经元坏死不对称。本患者TCD提示右侧颈内动脉狭窄可能尚难以解释左侧半球为主的病灶。低血糖脑病的诊断除有低血糖，以及相应的临床和影像学特点外，尚需除外其他疾病如缺氧性脑病、线粒体脑病、癫痫、中毒、脑炎等。

低血糖的早发现、早抢救是避免严重脑损害的关键。应注意寻找低血糖的原因，对于产后出现的体力、精力减退、闭经、血压偏低等症状不能忽视，应尽早筛查垂体功能，并给予相应治疗。