患者男性，49岁，右利手。因“进行性精神行为异常伴反复跌倒1年余”于2015年12月24日入院。

现病史

患者1年余前（2014年2月）出现行为异常，多次向他人借钱，借钱次数逐渐增多，金额每次数百元至数十万元不等，被借人数超过50人，钱款去向叙述不清，家人反复追问无果。2014年12月出现反复跌倒，多发生于下楼梯、脚踩地面低洼处或骑自行车避让他人时，表现为向后倾倒，发作频率数月1次，后背和双膝多处擦伤，于外院行颈椎MRI检查显示C_3~4、C_4~5、C_5~6椎间盘向后突出，伴节段性椎管狭窄（图1）。临床诊断为“颈椎间盘突出症”，未予特殊处理。3个月前（2015年9月）家人发现其目光呆滞、言语减少、反应稍迟钝、问话对答正确，尚可外出买菜，无发热、头痛、呕吐、抽搐和意识障碍，至精神病医院就诊，脑电图和头部MRI检查均未见异常，未予处理。2个月前（2015年10月底）反应迟钝进一步加重，自发言语进一步减少，尚可与他人交流，反复跌倒频繁发作，发作频率1~2次/周。1个月前（2015年11月）出现被害妄想，时常出现梦魇，重复自诉近2个月曾多次向他人借钱，金额数十万元，自发言语进行性减少，对外界反应差，逐渐出现答非所问、叫错物品名称如把剃须刀说成牙刷，生活不能完全自理，无法自行外出，2~4天出现一次夜间熟睡时小便失禁，偶有大便失禁，需他人协助进食和提醒大小便，肢体活动尚可，无自伤和攻击行为，无幻视和幻听。近1个月来病情进行性加重，出现不分场合随地小便、下蹲困难、无法辨认所处地点，伴出汗增多，偶有强哭，近记忆力明显下降，至我院门诊就诊。门诊查体：神志清楚，错误回答自己出生年份，流利编造所处地址，双眼上视、下视均不能，不知孩子姓名，计算错误（3-2=3），认钟表错误（11：10错认为 10：55），双手快复轮替动作差，四肢肌力5级、肌张力略增高，病理征阴性。门诊以“进展性痴呆”收入院。患者自发病以来睡眠增多，情感淡漠、不关心家人，懒惰，进食逐渐增多，间断性大小便失禁，近1个月体重增加约5kg。

图1 患者颈椎MRI检查

a.矢状位T₁WI显示C_3~4、C_4~5、C_5~6椎间盘向后突出，伴节段性椎管狭窄（箭头所示）；b.矢状位T₂WI显示C_3~4、C_4~5、C_5~6椎间盘向后突出，伴节段性椎管狭窄（箭头所示）

既往史、个人史及家族史

均无特殊。

体格检查

体温36.5℃，脉搏85次/min，呼吸17次/min，血压129/78mmHg。神志清楚，构音欠清晰、面部表情减少，反应迟钝，时间、空间和人物定向力下降，计算不能（100-7=？），左右侧失辨认，视空间结构能力障碍，自发言语减少；瞬目减少，双侧眼裂等大，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，直接和间接对光反射灵敏，双眼水平运动可，上视、下视均不能，无眼震和复视，余脑神经检查未见异常；四肢肌力5级，双上肢肌张力正常、双下肢略增高；双手快复轮替动作慢，双侧指鼻试验和跟-膝-胫试验稳准，Romberg征阳性，后拉试验阳性；动作稍迟缓，直线行走不稳；四肢腱反射对称亢进，腹壁反射未引出，双侧髌阵挛和踝阵挛阴性；双侧掌颌反射阳性、双侧Hoffmann征阳性；病理征未引出；四肢浅感觉、音叉振动觉对称存在，关节位置觉、复合觉不配合；脑膜刺激征阴性。

辅助检查

实验室检查，血、尿、粪便常规均于正常值范围，凝血功能试验、肝肾功能试验、血清脂质、电解质、红细胞沉降率（ESR）和动脉血气分析均于正常值范围，血浆同型半胱氨酸（Hcy）、血清氨、乳酸、肌酸激酶（CK）、铜蓝蛋白、糖化血红蛋白（HbA1c）、甲状腺功能试验和甲状腺抗体、叶酸、维生素B₁₂、尿卟胆原均于正常值范围；肿瘤标志物筛查均呈阴性；乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体和人类免疫缺陷病毒均呈阴性；隐球菌抗原、布鲁氏菌凝集试验均呈阴性；副肿瘤综合征相关抗体与自身免疫性脑炎相关抗体均阴性；抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗可提取性核抗原抗体、自身抗体（如抗平滑肌抗体、抗线粒体IgA GM型、抗线粒体IgG型、抗胃壁细胞抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗心肌抗体、抗着丝点抗体）均呈阴性。腰椎穿刺脑脊液检查外观清亮、透明，压力175mmH₂O，白细胞计数4×10⁶/L，单个核细胞3×10⁶/L、多核细胞1×10⁶/L，蛋白定量、葡萄糖、氯化物、乳酸水平均于正常值范围；梅毒螺旋体特异性抗体、快速血浆反应素试验（RPR）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）均正常，结核分枝杆菌病和/或非结核分枝杆菌核酸测定、墨汁染色、细菌涂片、IgG 24小时鞘内合成率、副肿瘤综合征抗体谱与自身免疫性脑炎抗体谱、EB病毒等均呈阴性。神经心理学测验：医院焦虑抑郁量表-焦虑部分（HADS-A）评分6分，医院焦虑抑郁量表-抑郁部分（HADS-D）评分12分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分12分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分10分，日常生活活动能力量表评分65分，简易智能状态检查量表（MMSE）评分8分，蒙特利尔认知评价量表（MoCA）评分3分，画钟测验（CDT）0分，连线测验A（TMT-A）之时间2分、对6错2，连线测验B（TMT-B）不能完成，词语流畅性测验（VFT）0分，韦氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS）之积木测验0分、相似性检验0分，临床记忆量表（Clinical Memory Scale，CMS）之联想学习1分，韦氏记忆量表修订版（WMS-R）之情景记忆1.5分，数字符号转换测验（digital symbol substitution test，DSST）2分，临摹测验1分。腹部B超显示肝内钙化灶，余未见异常；泌尿系统B超显示前列腺增大，余未见异常。脑电图呈轻度异常。肌电图未见神经源性或肌源性损害；左上肢皮肤交感反应（SSR）无异常，右上肢和双下肢异常。颈动脉和椎动脉彩色多普勒超声显示左侧椎动脉纤细，阻力指数增高。头部MRI显示双侧侧脑室旁和额叶顶部皮层下多发斑片状稍高信号；脑萎缩，尤以双侧额颞叶、岛叶和左侧尾状核头部明显；中脑背侧体积缩小，呈“蜂鸟征”（图2）；右侧上颌窦黏膜增厚；增强扫描未见明显强化。头MRA显示双侧胚胎型大脑后动脉，左侧椎动脉纤细。磁共振波谱成像（MRS）未见明显异常。全身¹⁸F-脱氧葡萄糖（¹⁸F-FDG）PET显示额颞顶枕叶、岛叶皮质葡萄糖代谢不均匀降低，尤以左侧额顶叶、岛叶显著，尾状核、中脑、脑桥、左侧丘脑和右侧小脑半球代谢较对侧降低，脑沟、脑裂增宽（图3）；左肺上叶、下叶近膈顶多发性陈旧性钙化结节，左肺下叶含气小空腔，右侧上颌窦炎；左侧髂骨椭圆形混杂密度影、边缘高密度硬化，右侧第8和第9后肋不规则高密度影，葡萄糖代谢无变化，均为良性病变；右侧髋关节周围软组织代谢轻度增高伴钙化，为炎症性改变；部分椎体退行性变；其未见异常。血液和脑脊液标本送检北京市疾病预防控制中心（CDC）回报脑脊液14-3-3蛋白呈阴性；PRNP基因检测未见突变，第129位氨基酸多态性呈M/M型、第219位氨基酸多态性呈E/E型。血液和尿液标本送检外医行毒物筛查，汞、铅、铊、砷、铬离子均于正常值范围，且未检出其他毒物。

图2 患者头部MRI检查

a、b.正中矢状位 T₁WI和 T₂WI显示中脑背侧体积缩小，呈“蜂鸟征”；c、d.横断面T₁WI和T₂WI显示中脑前后径变小、导水管扩张、四叠体池增大，呈“鼠耳征”

图3 头部¹⁸F-FDG PET显像显示

额颞顶枕叶皮质葡萄糖代谢不均匀降低，尤以左侧额顶叶和岛叶显著（黄色和绿色区域所示），左侧丘脑和右侧小脑半球代谢较对侧降低（黄色和绿色区域所示）

神经科主治医师

定位诊断，①精神行为异常、认知功能降低，定位于额颞叶和边缘系统；包括TMT-B测验在内的执行功能降低，定位于额叶，尤其是左侧额叶。②淡漠、强迫性行为、贪食，考虑与扣带回前部、岛叶、眶额叶或下丘脑受累有关。③双眼上视、下视不能，定位于四叠体。④四肢腱反射亢进、双侧掌颌反射阳性、双侧Hoffmann征阳性，定位于双侧皮质脊髓束、皮质核束。⑤Romberg征阳性，直线行走不稳，定位于脑干及其联系纤维。⑥步态不稳、肌张力增高，定位于锥体外系。⑦广泛性皮肤汗液分泌增多，定位于自主神经。定性诊断：患者中年男性，表现为渐进性进展的精神行为异常，高级皮质功能下降，面部表情减少、言语减少、意识不清，语义错误、被害妄想，反应迟钝、运动迟缓、大小便失禁、生活不能自理、步态性共济失调、垂直性核上性眼肌麻痹、腱反射亢进、双侧掌颌反射和Hoffmann征阳性，无明显锥体外系和延髓麻痹表现，头部MRI显示中脑背侧体积缩小，中脑/脑桥比为1/2，呈“蜂鸟征”改变。首先考虑：①额颞叶痴呆，表现为精神行为异常、进行性非流畅性失语和语义性痴呆，可与皮质基底节变性、进行性核上性麻痹、运动神经元病等存在重叠表现，MRI显示额颞叶萎缩或¹⁸F-FDG PET呈不对称性额颞叶代谢降低有助于诊断，但须排除其他原因导致的痴呆。②进行性核上性麻痹，系神经变性病，临床主要表现为姿势不稳、帕金森综合征、垂直性核上性麻痹、假性延髓麻痹和轻度痴呆，影像学检查常伴脑干“蜂鸟征”和中脑“鼠耳征”，中脑/脑桥比<1/2，组织活检术为诊断“金标准”，该例患者存在垂直性核上性麻痹、姿势不稳和痴呆，且影像学有典型改变，为诊断支持点；但痴呆进展迅速且病情较重，无帕金森综合征和延髓麻痹表现，为不支持点。

应注意与以下疾病相鉴别

（1）Creutzfeldt-Jakob病，好发于成人，无性别差异，以快速进展性痴呆、视觉障碍或小脑症状、锥体束征和/或锥体外系症状、无动性缄默、肌阵挛为主要表现，脑电图显示典型三项波，脑脊液14-3-3蛋白阳性，弥散加权成像（DWI）可见“花边征”和基底节区高信号，明确诊断需依靠脑组织活检术，该例患者临床表现部分符合，但脑脊液检查、脑电图和MRI表现不符，故不支持诊断。

（2）Whipple病：系肠道感染Whipple杆菌后进一步侵犯颞叶、海马、中脑和基底节，导致眼肌-咀嚼肌节律性运动、核上性眼肌麻痹、痴呆、睡眠障碍和运动障碍，不予治疗可迅速发展为进展性痴呆、无动性缄默，甚至死亡，其典型症状还包括病程中游走性关节痛、贫血、慢性腹痛和腹泻、发热、淋巴结肿大、消瘦，头部MRI可见皮质下白质和下丘长T₂信号，该例患者临床表现不支持。

（3）其他以痴呆为主要表现的神经变性病：①阿尔茨海默病，65岁以下病程进展迅速者多有家族史，以早期遗忘为突出表现，垂直性核上性麻痹少见，¹⁸F-FDG PET显示颞顶叶低代谢，脑脊液β-淀粉样蛋白（Aβ）和tau蛋白可呈阳性，该例患者病史和辅助检查不支持。②路易体痴呆，该例患者无明显幻视，病程进行性加重，无症状波动性，故不支持诊断。③皮质基底节变性，临床表现为行为异常和痴呆，运动障碍呈进行性，失用明显，有异己手综合征，锥体外系症状呈非对称性，该例患者临床表现不支持。④亨廷顿病，有家族史，病情缓慢加重，除精神症状和痴呆外还表现为舞蹈样不自主动作，情感障碍常见，故不支持诊断。

（4）感染性疾病：该例患者无发热和感染中毒症状，脑膜刺激征阴性，不支持病毒性脑炎（如EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒感染致脑炎），梅毒血清学检测呈阴性，不支持神经梅毒，无周围神经系统受累表现且相关实验室检测呈阴性，不支持迟发性莱姆病，无疫苗接种史、长期应用激素史和免疫力低下病史，且影像学不支持进行性多灶性白质脑病、真菌性脑膜炎和隐球菌脑膜炎，进一步完善病毒和细菌检测、莱姆抗体、隐球菌抗体等均呈阴性，可排除诊断。

（5）中枢神经系统肿瘤或副肿瘤综合征：影像学表现不支持胶质瘤和中枢神经系统淋巴瘤，副肿瘤性脑炎多累及边缘系统但无全身肿瘤证据（全身PET/CT无见肿瘤），肿瘤标志物筛查和副肿瘤综合征相关抗体均呈阴性，故不支持诊断。

（6）脑血管病：病史和影像学均不支持原发性和继发性系统性血管炎和血管性痴呆。

（7）中毒、高血氨、肝肾功能衰竭、电解质紊乱，以及一氧化碳、有机溶剂和海洛因中毒均可快速出现进展性痴呆，但该例患者肝肾功能试验正常、无化学物品和毒物接触史、无脑白质病变影像学改变，故不支持诊断。

（8）遗传性或代谢性疾病：临床表现为精神异常、认知功能障碍，进一步完善血清乳酸、血清氨、叶酸、维生素B₁₂等检查均呈阴性，且该例患者发病年龄较晚，进展相对迅速，故不支持诊断。

（9）免疫性疾病：该例患者既往无甲状腺功能亢进症，甲状腺功能试验和相关抗体检测均呈阴性，影像学未见相关病灶，故不支持桥本脑病；免疫学检测各项指标均呈阴性，血管相关检测亦未见异常，临床无头痛症状，故不支持系统性血管炎。

神经科副教授

患者中年男性，起病隐匿，逐渐进展，病程中反复跌倒、认知功能障碍进展迅速、双眼上视和下视不能、贪食。定位诊断：双眼上视、下视不能，定位于中脑四叠体；命名障碍、左右侧失辨认、手指失认、失写，定位于颞上回、缘上回；计算力下降、成语解释不能、TMT-A测验差、TMT-B测验不能完成、VFT测验差、数字符号转换测验差、CDT测验和临摹测验差、动作模仿差，提示执行功能和视空间能力受损，定位于额顶叶皮质和皮质下；贪食、体重增长快，是一种口部过度活动表现，与额叶、岛叶或下丘脑受累有关；Romberg征阳性、深感觉正常，定位于小脑蚓部；双侧掌颌反射阳性，定位于皮质脑干束；Rossolimo征阳性、腱反射亢进、双侧掌颌反射阳性，定位于皮质脊髓束和核束；双手快复轮替动作、Romberg征阳性，不除外脑干小脑联系纤维受累。

定性诊断

（1）神经变性病

①进行性核上性麻痹，可表现为易跌倒、类帕金森综合征，影像学表现为第三脑室扩大，该例患者影像学表现典型，但不支持点为痴呆较重，不能用单一疾病解释。②额颞叶痴呆，早老性痴呆的常见病因，可表现为行为障碍、进行性非流畅性失语和语义痴呆，额颞叶萎缩明显，执行功能减退突出，与该例患者临床症状相符，结合¹⁸F-FDG PET显像典型改变，应予以考虑，且以精神行为异常起病，故考虑行为变异型额颞叶痴呆。此类患者的行为改变较其他神经变性病更易诊断为精神障碍。该例患者HADD评分12分、HADA评分6分，HAMD评分12分、HAMA评分10分，尽管其情感淡漠、主动活动减少，易与重度抑郁相混淆，但仔细分析发现，HAMD量表主要在工作和兴趣、迟缓、自知力、能力减退感方面评分减少，HAMA量表主要在认知功能障碍、生殖泌尿系统症状、自主神经系统症状方面评分减少，而患者并无明显抑郁或焦虑症状、对自身病情毫无担忧、食欲佳、无自卑感、无负罪感、无自杀念头、无坐立不安、无入睡困难、无胆怯或惊恐表现，其工作和生活能力下降、动作迟缓、生殖泌尿系统症状可以用原发病解释。③阿尔茨海默病，多于60岁后发病，早发性阿尔茨海默病多有家族史，早期出现理解力下降、情景记忆障碍、找词困难、词汇贫乏，影像学表现为颞叶和边缘系统萎缩，该例患者早期不以记忆障碍为突出表现，理解力尚可，且头部¹⁸F-FDG PET显像不支持诊断。④路易体痴呆，病理改变为铁离子沉积于壳核和尾状核，临床突出表现为帕金森综合征，该例患者症状波动性不明显，无锥体外系症状，无明显幻觉，故不支持诊断。⑤帕金森病痴呆，该例患者表现为皮质下痴呆，无帕金森病经过，故暂不考虑。

（2）感染性疾病

①Creutzfeldt-Jakob病，多呈亚急性起病，可见肌阵挛，脑电图呈现三项波，该例患者无肌阵挛表现且小脑症状不明显，眼球活动障碍，结合脑脊液14-3-3蛋白阴性可基本排除诊断。②亚急性硬化性全脑炎（SSEP），通常于麻疹后出现进展性痴呆，脑电图异常，该例患者无麻疹病史且影像学表现亦不支持诊断。③麻痹性痴呆，梅毒血清学和脑脊液检测均呈阴性，可排除诊断。④病毒性脑炎，该例患者无发热、脑膜刺激征阴性，影像学未见颞叶出血等改变，故不支持诊断。

（3）代谢性疾病

①Wernicke脑病，维生素B₁缺乏可造成认知功能减退，该例患者无长期大量饮酒史和营养不良病史，故不支持诊断。②脑桥中央髓鞘溶解症，一般有电解质紊乱致快速补钾史，且临床症状与该例患者不符，可排除诊断。③低血糖性痴呆，该例患者实验室检查血糖正常。④其他，如桥本脑病、肝肾功能衰竭、尿毒症、血氨增高等，完善相关检查均不支持诊断。

（4）系统性血管

系统性红斑狼疮、干燥综合征、神经白塞病等亦可表现为痴呆，该例患者免疫学检测不支持诊断。

（5）脑血管病

淀粉样脑血管病、常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下脑梗死和白质脑病、Binswanger病、脑小血管病性痴呆，结合影像学表现均不支持诊断。

（6）中毒

铅、汞、一氧化碳中毒等，该例患者否认化学物品和毒物接触史，进一步完善毒物筛查呈阴性，可排除诊断。

（7）中枢神经系统肿瘤和副肿瘤综合征

可累及边缘系统，临床突出表现为精神行为异常，进一步完善肿瘤标志物筛查均呈阴性，故不支持诊断。

（8）自身免疫性脑炎

表现为发热、头痛，尤以精神行为异常突出，与该例患者临床症状不符，进一步完善相关抗体检测均呈阴性，可排除诊断。

神经科教授

患者隐匿起病，逐渐进展，相继出现的症状包括自知力缺失、情感淡漠、懒惰、社交能力减退、反复跌倒等，以及客观体征包括注意力不集中、运动障碍、垂直眼球运动受限、假性延髓麻痹、锥体外系体征等；结合病史、体格检查、实验室检查、神经心理学测验，以及头部MRI显示的以额颞叶为主的脑萎缩、中脑“蜂鸟征”、中脑/脑桥比<1/2，¹⁸F-FDG PET显示左侧额颞叶和岛叶不对称性代谢降低，除外其他诊断，目前临床考虑行为变异型额颞叶痴呆合并进行性核上性麻痹，属tau蛋白病，治疗上继续服用盐酸美金刚，定期门诊随诊。

诊断与治疗经过

临床诊断为“行为变异型额颞叶痴呆合并进行性核上性麻痹”。予维生素B₁、甲钴胺等营养神经，同时予盐酸美金刚10mg/次（2次/d）和左旋多巴100mg/次（3次/d）口服，行走不稳较前稍改善，认知功能障碍无明显好转。患者共住院22天，出院时神志清楚，经皮质混合性失语，能够简单重复问话，书写能力降低，贪食，行为幼稚。出院3个月后电话随访，患者认知功能障碍仍逐渐加重，行走不稳逐渐加重，跌倒次数增加。

进行性核上性麻痹合并额颞叶变性（progressive supranuclear palsy with frontotemporal lobar degeneration，PSP with FTLD）

进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）特征性临床表现为进行性核上性眼肌麻痹、步态障碍、姿势不稳、构音障碍、吞咽困难、肌强直，以及额叶认知功能障碍和睡眠障碍，其典型特征包括垂直性核上性凝视麻痹、姿势不稳伴无法解释的跌倒。病理学特征包括神经元丢失、神经原纤维缠结，以及主要发生于基底神经节、小脑、脑干和大脑皮质（程度较轻）的神经胶质增生。1996年，美国国立神经病学与卒中研究所（NINDS）和国际进行性核上性麻痹协会（SPSP）共同提出进行性核上性麻痹的诊断标准，明确疑诊（possible）、拟诊（probable）和确诊（definite）进行性核上性麻痹的必备纳入标准，以及必备排除标准和支持标准。该例患者符合必备纳入标准中的拟诊标准，即逐渐进展性疾病；40岁或40岁以后发病；发病第1年内出现垂直性（向上或向下凝视）核上性眼肌麻痹和显著的姿势不稳伴跌倒。入院后临床评估和相关检查没有必备排除标准中列出的、可解释上述症状的其他疾病证据。此外，该例患者头部MRI证实中脑萎缩，呈经典“蜂鸟征”和“鼠耳征”，即正中矢状位可见中脑被盖区明显萎缩形成“蜂鸟”形或“企鹅”形轮廓，以及横断面T₂WI可见中脑前后径变小、导水管扩张、四叠体池扩大，呈现“鼠耳”状改变，两者均系中脑明显萎缩、脑桥相对保留所致。¹⁸F-FDG PET显像显示中脑葡萄糖代谢降低是进行性多灶性白质脑病的最早征象，此后，随着疾病进展，尾状核、壳核和前额叶皮质代谢降低，该例患者¹⁸F-FDG PET显像符合中脑、尾状核、壳核葡萄糖代谢降低，而前额叶出现以左侧显著的不对称性代谢降低。

目前已明确的进行性核上性麻痹至少有6种临床表型，包括Richardson综合征型（Richardson syndrome，RS）即经典型、帕金森综合征为主型（PSP-Parkinsonism，PSP-P型）、纯运动不能伴冻结步态型（PSP-pure akinesia with gait freezing，PSP-PAGF型）、进行性非流利性失语型（PSP-progressive non-fluent aphasia，PSP-PNFA型）、小脑性共济失调型（PSP-C型）、皮质基底节综合征型（PSP-corticobasal syndrome，PSP-CBS型）。Richardson综合征型的最常见首发特征是导致跌倒的步态障碍，核上性眼肌瘫痪或麻痹是该病特征性表现（故由此得名），其他常见症状与体征为构音障碍、吞咽困难、假性延髓麻痹、肌强直、额叶认知功能障碍和睡眠障碍。PSP-P型特征性表现为非对称起病的肢体症状、震颤，以及左旋多巴治疗初始反应为中度。与Richardson综合征型相比，PSP-P型跌倒和认知功能障碍出现较晚。PSP-PAGF型临床特征为早期（发病初始或发病1年内）步态冻结、运动迟缓，可伴明显口语和书写障碍，不伴震颤、肌强直、痴呆或眼球活动障碍。与Richardson综合征型相比，PSP-PAGF型跌倒出现较晚。PSP-PNFA型主要表现为自发性言语欠流利、发音错误和语法缺失，影像学以前额叶萎缩为主、无明显中脑萎缩。PSP-小脑型以小脑性共济失调为首发和突出症状。PSP-CBS型主要表现为进行性不对称性肢体肌张力失常和动作迟缓、皮质感觉缺失、肌阵挛、观念运动性失用和异己肢现象，通常左旋多巴治疗无效。该例患者临床表现部分符合Richardson综合征型的姿势不稳伴跌倒、垂直性核上性凝视麻痹和认知功能障碍，但该例患者首发症状为精神行为异常，此后出现导致跌倒的步态障碍，但构音障碍、吞咽困难、假性延髓麻痹等症状缺失，认知功能障碍突出且程度较重，与Richardson综合征型不符。

额颞叶变性（frontotemporal lobar degeneration，FTLD）是以局限性额颞叶变性为特征的非阿尔茨海默病型变性痴呆，占早老性痴呆的12.0%~14.7%。额颞叶变性临床表现为额颞叶痴呆（FTD），是一组以进行性精神行为异常、执行功能障碍和言语障碍为主要特征的痴呆综合征，其病理学特征为选择性额叶和/或颞叶进行性萎缩。主要分为3种亚型，即行为变异型额颞叶痴呆（bvFTD）、进行性非流畅性失语（progressive non-fluent aphasia，PNFA）和语义性痴呆（semantic dementia，SD），后两者又统称为原发性进行性失语（primary progressive aphasia，PPA）。额颞叶变性可合并进行性核上性麻痹、皮质基底节变性（CBD）或相关运动神经元病（MND）、肌萎缩侧索硬化（ALS）等退行性运动障碍，并成为其特殊亚型。

额颞叶变性的诊断主要依据临床评估，影像学检查用以辅助诊断或排除其他疾病；神经心理学测验有助于认知功能评价，但不具有诊断意义；其他实验室检查常用于排除可能的、可逆的、认知功能障碍的协同因素或病因。额颞叶变性患者临床表现为人格改变并缺乏自知力，可能以一种不同于发病前的行为方式违反社会规范，他们的礼仪观念似乎改变，可能出现不合时宜的冒犯性言论和行为，个人卫生方面亦可能受影响，可能失去自控能力在不合适的地方大小便，严重者可能做出反社会甚至犯罪行为。此类患者可出现刻板行为或仪式化行为，例如坚持吃相同的食物，反复使用某一“标语”式语句，不断囤积、计数和踱步。饮食模式常改变为暴食，可能会大吃大喝或发展为食品狂。情感迟钝和缺乏移情可能被认为更加以自我为中心，不关心家人和朋友，以及“冷酷”，事实上他们可能难以识别他人的情感表达。不知变通地坚持惯例，同样也无法适应新环境或无法理解他人观点，也可表现为注意力涣散且不连贯，执拗行为，反复使用和再使用他们视线范围内的物品，尽管这些物品与当时的场合并无关系。此外，有些患者还表现出利用行为。一般而言，异常社会行为、进食异常、刻板行为、运动不能和/或情感淡漠，以及不伴明显记忆障碍或视空间能力障碍，对额颞叶变性的诊断具有高特异度（接近99%）和中度敏感度（80%~85%）。头部MRI显示，80%的行为异常型额颞叶痴呆患者左侧眶额回和尾状核萎缩，95%患者左侧岛叶萎缩；¹⁸F-FDG PET显像显示，85%的行为异常型额颞叶痴呆患者左侧尾状核葡萄糖代谢降低。该例患者以强迫借钱行为为首发症状，逐渐出现情感淡漠、痴呆、懒惰、社交能力低下等，MRI显示额颞叶萎缩，¹⁸F-FDG PET显示非对称性额颞顶枕叶和岛叶皮质代谢不均匀降低，尤以左侧额顶叶和岛叶显著，执行功能障碍（TMT测验、VFT测验、数字符号测验较差）、日常生活活动能力障碍，故支持行为异常型额颞叶变性的诊断。该例患者表现为少见的进行性核上性麻痹合并行为异常型额颞叶痴呆。研究显示，进行性核上性麻痹患者出现精神行为异常不仅是疾病进展的必然结果，很可能是新的亚型——PSP-FTLD型。而原发性进行性失语临床突出表现为进行性失语，出现行为异常前，失语为唯一症状，且症状持续2年以上，故不支持原发性进行性失语的诊断。

目前，尚无有效治疗方法可以改变进行性核上性麻痹和行为异常型额颞叶痴呆的自然病程，胆碱酯酶抑制剂和美金刚对行为异常型额颞叶痴呆的治疗无明确效果，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）可能对行为异常型额颞叶痴呆的精神症状有效。进行性核上性麻痹的中位死亡时间为确诊后6~12年，大部分患者自症状出现后3或4年内进展至生活不能自理、生活质量显著下降。合并行为异常型额颞叶痴呆的患者生存期尚待进一步随访研究。