患者女性，46岁。因“头痛20余天，发热6天”于2011年2月18日入院。

现病史

患者20余天前无明显诱因出现全头胀痛，于当地医院就诊，予阿莫西林0.5g（3次/d）、利巴韦林2片（3次/d）等药物治疗，症状无改善。头部CT及MRI检查显示左侧外囊及顶叶条片状稍低密度影，以及脑内多发异常信号（图1）。颈椎MRI扫描C₃~T₁椎间盘向后不同程度突出。血常规、肝肾功能、凝血功能均于正常值范围；血旋毛虫、弓形虫及囊虫抗体阴性；肝炎病毒、梅毒抗体、丙肝抗体、HIV抗体等阴性；腹部B超、胸部X线及CT检查未见明显异常。腰椎穿刺脑脊液压力于正常值范围，外观无色透明，潘氏试验呈阳性；白细胞计数8×10⁶/L；蛋白0.57g/L，氯化物121mmol/L，葡萄糖1.70mmol/L；抗酸染色、墨汁染色、囊虫阴性。给予青霉素、甘露醇（剂量不详）静脉滴注连续治疗5天，症状无明显缓解。入院前6天出现发热，体温高达38.9℃，午后及夜间加重，无大汗、面色潮红等症状；1天前出现呕吐，非喷射性，呕吐物为内容物，与进食无关。发病以来纳差，精神萎靡，小便正常，便秘，体重减少约2.5kg。

图1 头部CT和MRI检查所见

a.外院头部CT显示左侧外囊及顶叶条片状稍低密度影；b.外院头部MRI显示脑内多发异常信号

既往史、个人史、家族史

无特殊。

入院后体格检查

心、肺、腹部检查无异常发现。神清，语利，高级智能活动正常。脑神经正常，眼底未见异常。四肢肌张力正常，肌力5级，腱反射存在，病理征阴性。深、浅感觉无异常。指鼻试验、轮替动作及跟-膝-胫试验完成尚可。颈软、无抵抗，布氏征阴性，克氏征阴性。直线行走差，闭目难立征阳性。

入院后辅助检查

①血液及血清学检测，血、尿、粪便常规、肝肾功能、凝血功能、血清脂质，以及血清免疫学、内分泌学指标均于正常值范围。红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、血管紧张素转化酶（ACE）均于正常值范围；血淋巴细胞培养及干扰素测定A 196 SFCs/10⁶PBMC（<24）、血淋巴细胞培养及干扰素测定B 468SFCs/10⁶PBMC（<24）；结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）试验阴性；血囊虫抗体检测阴性。血清EB病毒抗体、巨细胞病毒抗原抗体、风疹病毒、弓形体（TOX）、单纯疱疹病毒1型及2型抗体均呈阴性反应，HIV抗体、乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒抗体、梅毒特异性抗体于正常范围；血清肿瘤指标筛查均呈阴性，副肿瘤综合征抗神经抗体阴性。②脑脊液检测，腰椎穿刺脑脊液压力为240cmH₂O（1cmH₂O=0.098kPa）；脑脊液常规检测细胞总数158×10⁶/L，白细胞计数60×10⁶/L；细胞学检查以淋巴细胞和中性粒细胞浸润为主的炎性反应；蛋白质定量0.76g/L，氯化物110mmol/L，葡萄糖1.70mmol/L；脑脊液囊虫抗体阴性、人绒毛膜促性腺激素、抗酸染色、墨汁染色，以及抗弓形虫、风疹病毒（RV）、巨细胞病毒（CMV）和单纯疱疹病毒（HSV）抗体均呈阴性，隐球菌抗原、髓鞘碱性蛋白阴性，脑脊液蛋白电泳可见寡克隆区带。多次粪便检测未发现寄生虫。③功能检查，甲状腺、乳腺、子宫双附件B超，以及腹部和盆腔CT均未见异常。胸部CT检查显示左上肺尖小斑状影，双肺多发微小结节，结核待排除，双腋下及纵隔多个小淋巴结，部分钙化（图2）。腹腔及盆腔CT检查未发异常。复查头部CT显示左侧外囊及顶叶条片状稍低密度影同前。头部MRI平扫及增强检查显示双侧大脑半球、半卵圆中心、基底节区、脑桥、延髓、小脑及双侧额顶叶皮质下、双侧顶枕叶交界皮质下、左侧颞叶皮质下多发小圆性异常信号，边缘呈长T₁长T₂信号，部分中心在T₂呈低信号；增强后呈环形或结节状强化，周围可见小片状水肿带呈长T₁长TW信号，小脑幕及颅底脑膜斑片样强化（图3）。头部MRS（磁共振波谱）对脑干和左侧壳核病变取样分析，谱线未见明显异常。小腿X线检查无异常。PET扫描可见CT所示左侧外囊及顶叶低密度区已不明显，提示病变经治疗后已逐渐好转；MRI所示病变区未见明确代谢升高灶；右侧额叶白质区及脑干代谢欠均匀，垂体增大且代谢升高，考虑良性病变可能。右侧少量胸腔积液；左侧肺尖无明显代谢活性斑片影，为陈旧性病变；左侧肺门、纵隔、多发钙化灶；纵隔、双侧腋下及双侧腹股沟淋巴结增多，部分有轻度代谢活性，炎性淋巴结可能性大；头、颈、胸、腹部和盆腔等部位未见明确代谢异常升高病灶。

图2 胸部CT检查所见

a.肺窗显示左上肺尖小斑状影，双肺多发微小结节，结核待排除；b.纵隔窗显示双腋下及纵隔多个小淋巴结，部分钙化

图3 头部MRI检查所见

a.治疗前头部MRI检查左侧颞叶、右侧额叶皮质下及右侧基底节区多发长T₂信号，周围小片状水肿；b.上述病灶增强后呈环形或结节状强化

诊断和治疗经过

根据患者临床症状及入院后辅助检查结果，考虑为播散性脑结核瘤可能。予以脱水降低颅压及试验性四联抗结核治疗：利福平0.45g（1次/d）、异烟肼0.3g（1次/d）、乙胺丁醇0.25g（3次/d）、吡嗪酰胺0.5g（3次/d），同时辅助地塞米松5mg/d治疗。连续治疗1个月后患者体温下降，波动于37.5℃，亦未再呕吐，头痛症状及精神状态均有所好转，基本可以正常进食。复查头部MRI可见，脑内多发病变范围缩小，病灶周围水肿缓解（图4）。抗结核治疗2个月后随访头痛症状基本消失，体温恢复正常，精神良好，体重增加2kg。

图4 抗结核治疗1个月后头部MRI检查

a.T₂WI像病灶较治疗前缩小，水肿基本消失；b.增强后的强化病灶亦较治疗前缩小

神经科主治医师

患者为中年女性，呈亚急性起病，主要表现为头痛、发热、呕吐，体温波动于38~39℃，午后及夜间加重。头部MRI检查显示双侧大脑半球、半卵圆中心、基底节区、中脑、脑桥、延髓、小脑及双侧额顶叶皮质下、双侧顶枕叶交界皮质下及左侧颞叶皮质下多发病灶；增强后呈结节状、环形强化。定位诊断：根据患者头痛，头部MRI可见脑室及脑池缩小、脑组织饱满，考虑存在颅内高压；呕吐频繁，考虑与延髓呕吐中枢受累有关。结合头部CT和MRI检查结果，考虑脑内多发部位受累。定性诊断：①颅内感染，患者为中年女性，亚急性起病，临床主要表现为头痛、发热、呕吐，头部MRI检查显示脑内多发团状病灶，水肿不明显，首先考虑感染的可能，如脑囊虫、脑结核瘤与脑脓肿等；但血液及脑脊液囊虫抗体检测阴性且无米猪肉食用史，头部CT无钙化病灶、MRI未见囊虫头节，无明确的流行病学史，颅内病灶呈非典型囊虫病灶，多次粪便检查均未见寄生虫，小腿X线检查无异常，血液及脑脊液囊虫抗体阴性，不支持脑囊虫病。该患者亦无全身细菌感染证据，无真菌感染及接触史，临床症状较轻，故不考虑脑脓肿及真菌感染。但发热症状明显，以午后及夜间严重，血液淋巴细胞培养和干扰素测定明显升高，胸部CT可见肺尖陈旧性结核，双肺多发微小结节，头部MRI检查双侧大脑半球、半卵圆中心、基底节区、中脑、脑桥、延髓、小脑及额叶、顶叶、颞叶、枕叶皮质、皮质下白质多发长T₁、长T₂信号，增强后呈环形强化，颅底脑膜也可见强化影；试验性抗结核治疗1个月后体温呈下降趋势，临床症状好转，影像复查脑内多发病变明显缩小，因此诊断考虑脑播散性结核瘤可能。②肿瘤，MRI检查显示颅内多发病灶，增强后呈环形强化，且皮质、皮质下、幕上幕下均受累，符合血行播散性特点，需考虑脑肿瘤的可能。但血液学检测，各项肿瘤学指标、胸腹盆腔CT，以及子宫、双附件、乳腺、甲状腺B超及乳腺钼靶像均无异常发现，头部MRS脑代谢分析未见明显异常，全身PET亦未发现肿瘤证据，故不支持脑转移瘤或血管内淋巴瘤的诊断。

感染科医师

该患者血液及脑脊液囊虫抗体均呈阴性反应，不支持脑囊虫病的诊断。肺内病变可考虑结核，且可能为陈旧性病变，颅内多发性病灶则应考虑为脑结核。中枢神经系统结核瘤在发展中国家依然常见，大多数为颅内感染。治疗方面同意给予四联抗结核治疗。

神经科教授

患者主要表现为头痛、发热，并以午后及夜间体温升高明显，结合影像学和脑脊液检查结果，诊断首先考虑颅内感染，以结核分枝杆菌感染的可能性更大。试验性抗结核治疗后症状有所好转，也进一步支持脑结核的诊断。治疗过程中应注意抗结核药物对肝、肾、神经系统、血液系统损害等的不良作用。脑脊液细胞学检查提示以淋巴细胞和中性粒细胞为主的混合性炎症，未见嗜酸细胞参与，不支持寄生虫感染所致；根据头部CT检查，一般囊虫为新旧不等的囊状改变，可见钙化，该患者无此类表现，因此不支持脑囊虫的诊断。

脑多发结核瘤（multiple intracranial tuberculoma）

该患者的影像学特点是脑内多发病灶。脑内多发环形强化病灶为临床较为常见的异常神经影像学现象，其病因包括感染、肿瘤、炎性病变或血管病。多发环形强化的原发性或继发性脑肿瘤包括成胶质细胞瘤、低级别神经胶质瘤、淋巴瘤和脑转移瘤。而多发性环形强化的非肿瘤性神经系统疾病则包括脑结核、脑囊虫、脱髓鞘病、脑脓肿、弓形体病、真菌感染、神经梅毒、结节病等。

中枢神经系统结核分枝杆菌感染可以表现为颅底渗出性软脑膜炎、局灶性病灶如脑结核瘤、脓肿。中枢神经系统结核是肺外结核的一种严重表现形式，占结核患者的10%，其中约1%的中枢神经系统结核可以表现为脑结核瘤，尤其在发展中国家，5%~8%的中枢神经系统占位性病变为结核瘤。脑结核瘤可以伴或不伴结核性脑膜炎，脑结核瘤既可是单发病灶亦或是多发病灶，大多数脑结核瘤患者缺乏临床阳性体征，只有当结核瘤的数量足够多、体积足够大时，才会出现神经系统局灶体征及颅内高压症状。关鸿志等曾回顾北京协和医院诊治的11例脑多发性结核瘤病例，主要临床表现为脑膜刺激征者4例，意识障碍5例，偏瘫3例，抽搐2例；脑脊液压力升高8例，脑脊液蛋白升高10例，糖减低7例；脑脊液常规白细胞计数正常7例，升高4例；脑脊液细胞学见4例呈混合性细胞反应，2例呈淋巴-单核细胞反应，3例未见异常。可见脑结核瘤患者总体的脑膜刺激征和脑脊液炎性改变较轻，半数以上患者不伴有脑膜炎。CT扫描常见小的等密度或轻微高密度结节伴周围水肿，增强后呈均匀强化或环形强化，靶征较常见，表现为环形强化的病灶伴中心区域强化或钙化。结核瘤的中心区常呈干酪样坏死，MRI影像表现为等或长T₁信号，T₂像呈等或短T₂信号伴等或高信号的边缘，增强后呈环形或结节状强化，直径1~5cm，有时也表现为不规则强化或开环强化。当病灶在T₁、T₂像上边缘呈低信号，T₁增强后强化明显且T₂像中心呈低信号表现时，为结核瘤发生干酪样坏死所具有的特异性改变，可资与其他环形强化病变相鉴别。

脑结核瘤应注意与以下中枢神经系统病变的影像学表现相鉴别：①脑脓肿，在T₁WI上为等信号或稍高信号，T₂WI呈低信号，环形强化后为光滑薄壁表现，近中线区域壁更薄；当脓肿壁呈现厚壁或不规则或结节样表现时常提示肿瘤或真菌感染。②脑囊虫病，MRI影像所见脑囊虫壁较厚，呈等信号，T₂WI病灶周围水肿明显；常见偏心性钙化囊虫头节，此类病灶虽然多发但水肿不明显。③脑转移瘤，常为皮质下病灶，邻近灰白质交界处，病灶周围常伴水肿，T₁WI多呈等信号，T₂WI和FLAIR像呈高信号，增强后呈结节性环形强化。④恶性黑色素瘤，病灶在T₁WI像上可表现为高信号，这是由于出血或病灶内含有黑色素。⑤脑原发性肿瘤，生长迅速的脑原发性肿瘤，例如胶质母细胞瘤。⑥中枢神经系统淋巴瘤，CT扫描主要表现为高密度或等密度，圆形或卵圆形肿块，增强后均匀强化伴周围水肿或是环形强化，病灶常呈多灶并位于脑室周围，边界不清，软脑膜受累多见。⑦脑弓形体病，好发于艾滋病患者，MRI表现为多发颅内病灶，增强后可见伴偏心结节的环形强化病灶，大多数病灶位于基底节或额顶叶；CT多为单一或多发结节状病灶，增强后呈薄壁环形强化，周围白质水肿明显，75%的结节位于基底节区，其他位于灰白质交界处；T₁WI呈低信号，T₂WI为高信号，有时呈等信号或低信号。⑧炎性脱髓鞘病变，一些急性炎性脱髓鞘病变也可表现为多发环形强化，虽然大小形态各不相同，但常为开环或不完整环形病灶，这一特点有助于鉴别脱髓鞘病变和脑肿瘤、颅内感染性病变如脑脓肿。⑨霉菌性肉芽肿，亦可表现为多发性脑脓肿，但霉菌性脓肿主要位于脑干、基底节和额顶枕叶大脑皮质，小脑和脊髓病灶罕见；病灶壁厚，中心为坏死组织；MRI表现为不规则环形病灶，T₂WI为低信号，增强后表现为环形或结节样强化，脓腔内可见放射状的真菌菌丝，此为霉菌性脓肿的特异性改变。

脑结核瘤病灶直径一般为2~3cm，结核性脑脓肿病灶常>3cm，淋巴瘤病灶一般>4cm，脑囊虫病灶常<2cm。尽管如此，仅从病灶大小来鉴别病灶性质的方法并不可靠，因为脑结核瘤病灶的直径可从不足1cm至10cm以上不等。MRI诊断结核瘤优于CT扫描，但仍缺乏特异性，必要时需进行组织病理学诊断。由于结核瘤通常质地坚硬，立体定向脑组织活检时病灶易被推开，导致样本采集部位失当而影响诊断的准确性。影响中枢神经系统结核或脑结核瘤预后的重要因素是初始治疗时机，治疗时间越晚，越容易发生不可逆性脑损害，导致后遗症状的病灶形成。

对于影像学检查所显示的颅内多发性病灶，且呈现播散性特点者，应考虑脑结核瘤的可能。虽然神经影像学改变可以提示本病，但试验性抗结核治疗对明确诊断更具有临床意义。该例患者试验性抗结核治疗有效，需继续巩固治疗和长期随访观察。