患者男性，42岁，工程师。因“进行性认知功能障碍伴行为异常4个月余”于2012年7月入院。

现病史

2012年2月患者无明显诱因出现睡眠增多，寡言少语，当时未在意，病情逐渐进展加重。5月出现行为异常，表现为对待孩子方式较前改变，比如给孩子喝酒，处事冷漠；记忆力下降，常回忆不起前几天发生的事情，开车忘记拉手刹；行走迟缓。2012年6月8日外院就诊，查血常规、肝、肾功能、电解质、血糖、凝血、感染免疫检测四项、甲状腺功能及甲状腺相关自身抗体、风湿检验项目三项均正常；腰穿脑脊液无色透明，白细胞计数6×10⁶/L，脑脊液葡萄糖5.0mmol/L，蛋白、氯化物正常，结核抗体、囊虫抗体、墨汁染色均阴性；颅脑MRI（2012年6月9日）示双侧基底节区、放射冠区、半卵圆中心对称性的片状信号；脑电图无异常；诊断为“中毒性脑病”和“脑病”，给予抗病毒及B族维生素治疗，效果不佳，症状进行性加重，并出现走路不稳，易后倾，大小便失禁。为进一步明确诊断及治疗于2012年7月就诊于我院，急诊以“脑病原因待查”收入院。患者自发病以来，无发热、头痛、头晕、复视、肢体麻木无力或肢体抽搐，无口干、眼干、光敏感、关节痛、皮疹、脱发等，进食可，睡眠增多，体重无明显变化。

既往史

诊断2型糖尿病2年，严格饮食控制，以素食为主，未服药，血糖控制好。

个人史

大量饮酒史10余年，每天半斤至1斤（1斤=500g）白酒，5次/周，近2年来每天半斤白酒，3次/周。

家族史

无特殊。

入院体格检查

心、肺、腹查体未见明显异常。神清，淡漠，声音低微，反应迟钝。可见双手摸索动作。时间、地点、人物定向力可，记忆力下降，回答不上昨晚饮食，计算力下降，93-7=？，简易智能状态检查量表（MMSE）14分。脑神经检查未见异常。四肢肌张力略高，肌力5-级，腱反射对活跃，双侧掌颌反射（+），双侧 Babinski征（-），Chaddock征（+）。感觉、共济检查正常。步态异常，步基宽，小碎步，向后倾倒，Romberg征（+）。

入院辅助检查

实验室检查，血、尿、粪便常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血、乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、抗梅毒螺旋体抗体、HIV等均正常；腰穿压力170mmH₂O，脑脊液常规正常，蛋白、糖、氯化物正常；脑脊液特异性寡克隆区带（OB）、抗神经节苷脂抗体（GM1）、髓鞘碱性蛋白（MBP）；脑脊液快速血浆反应素试验（RPR）、梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）未见异常。血沉（红细胞沉降率）、C反应蛋白及各项自身免疫抗体均阴性。血、尿毒物筛查无异常。同型半胱氨酸正常，血氨36.6μmol/L，甲状腺功能及甲状腺相关抗体正常。脑电图显示双侧脑前部导联可见较多慢波和电活动。影像学检查：头颅MRV呈右侧引流优势，左侧横窦及乙状窦纤细；大脑内静脉、大脑大静脉、直窦显影浅淡伴较多迂曲小静脉影，考虑深静脉栓塞不除外。头常规MRI显示双侧半卵圆中心、放射冠、侧脑室周围、基底节区、丘脑对称性分布异常信号，双侧壳核T₁信号升高，结合MRV，考虑为静脉性栓塞可能（图1）；增强后病变区域未见明显异常强化。MRS分析病变区谱线异常，N-乙酰天冬氨酸（NAA）代谢降低、胆碱升高，并可见乳酸峰，提示活动期病变。头颅MRA与MRV示大脑大静脉动静脉瘘（图2）。脑血管造影检查提示大脑大静脉动静脉瘘，动脉血供来自双侧颈内动脉系统、左颈外动脉系统及大脑后动脉，大脑大静脉血流逆向充盈，大脑内静脉及基底静脉、直窦显影欠佳。

图1 患者头部MRI检查

a.横断面T₁WI显示双侧丘脑对称性低信号、双侧壳核高信号；b.横断面T₂WI显示双侧丘脑、基底节区肿胀，丘脑呈低信号为主的混杂信号；c.横断面FLAIR成像显示双侧基底节区高信号；d.横断面T₁WI显示双侧半卵圆中心对称性低信号；e.横断面T₂WI显示双侧半卵圆中心对称性高信号；f.横断面FLAIR成像显示双侧半卵圆中心对称性高信号

图2 患者头部MRA与MRV检查

a.头部MRA可见大脑大静脉动静脉瘘管（箭头所示）；b.头MRV显示大脑内静脉、大脑大静脉、直窦显影浅淡（箭头所示），并可见较多迂曲小静脉影

入院后诊断与治疗

根据前述检查结果考虑临床诊断颅内动静脉瘘。明确病因后于介入科行动静脉瘘栓塞治疗，术后予以华法林3mg/次（1次/d）抗凝治疗，服药过程中监测国际标准化比值（INR）维持在2~3，并定期门诊随访。

神经科主治医师

患者为中年男性，呈亚急性发病、慢性病程。主要表现为嗜睡、缄默、反应迟钝、神情淡漠、记忆力减退、精神行为异常，疾病后期逐渐出现行走缓慢、双手摸索动作，大小便失禁，但无幻觉。既往有糖尿病、大量饮酒史，饮食以素食为主，较少食用肉类，家族史无特殊。神经系统检查神志清楚，表情淡漠，自发言语少，可简单对答，时间、人物定向力正常，地点定向力可，记忆力减退。四肢肌力5-级、肌张力略高，双侧病理征阳性。浅深感觉、共济运动正常，步基宽、呈小碎步。头部MRI显示双侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区、丘脑对称性异常信号病灶；脑脊液检测无特殊。定位诊断：反应迟钝、神情淡漠、记忆力减退、自发言语少、精神行为异常等高级智能减退，定位于广泛性大脑皮质或皮质下白质；双侧掌颌反射、Chaddock征阳性，定位于双侧锥体束；行走姿势异常、小碎步、向后倾、四肢肌张力增高，定位于锥体外系；结合影像学所见，病变定位于双侧基底节区（丘脑、壳核、内囊）、半卵圆中心、放射冠。定性诊断：该例患者为中年男性，亚急性发病，病程4~5个月，表现为高级智能下降、精神行为异常，影像学提示双侧基底节区、半卵圆中心、放射冠对称性损害，结合头部MRA、MRV和脑血管造影检查证实存在硬脑膜动静脉瘘，故硬脑膜动静脉瘘诊断明确。

神经科教授

该例患者发病隐匿，临床表现缄默状态，考虑丘脑性痴呆，脑血管造影明确提示硬脑膜动静脉瘘，可考虑动静脉瘘栓塞或外科治疗，请介入科或神经外科会诊。

硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF）

硬脑膜动静脉瘘是硬脑膜动脉与脑静脉窦或静脉直接吻合的一种少见颅内血管畸形，约占10%，好发于50~70岁人群，成人发病率约为0.29/10万。硬脑膜动静脉瘘并非颅内出血的常见原因，一旦破裂出血则后果严重，甚至危及生命。动静脉瘘静脉引流类型决定了出血风险，共计分为5型：Ⅰ型，静脉窦引流，无反流；Ⅱ型，静脉窦引流，有反流；Ⅲ型，皮质静脉引流不伴静脉扩张；Ⅳ型，皮质静脉引流伴静脉扩张；Ⅴ型，脊髓静脉引流。其中Ⅲ~Ⅴ型为高危患者，年出血风险约为10%。目前，对硬脑膜动静脉瘘之病因尚不明确，普遍认为其为获得性疾病，与静脉窦血栓形成、炎症等因素密切相关。

据文献报道，有39%~78%的患者合并静脉窦血栓，约78%无静脉窦血栓的患者存在静脉窦发育不良、局部狭窄、分隔或变形。病理学研究表明，瘘口是由位于静脉窦壁的大量增生的动静脉吻合血管构成，其形成的关键在于静脉窦压力升高，脑组织慢性低灌注是静脉窦高压到硬膜血管增生过程中的重要一环。其病理生理学机制主要为未经缓冲的动脉血直接汇入静脉，导致静脉压升高，一方面脑脊液回流障碍，颅内压升高；另一方面脑静脉回流障碍或逆流，导致皮质静脉迂曲扩张，脑组织缺氧、代谢紊乱，脑组织肿胀，加重颅内高压，继发静脉栓塞或出血。此外，皮质静脉迂曲扩张形成静脉湖，产生占位效应，破裂可致脑出血或蛛网膜下隙出血。患者临床表现各异，主要取决于瘘口所在部位或静脉引流类型。欧美国家以发生于横窦-乙状窦的动静脉瘘常见，表现为搏动性耳鸣、头痛，而亚洲人群则以海绵窦动静脉瘘为主，表现为突眼、球结膜淤血、视盘水肿和眼球活动障碍、视觉障碍等。严重脑损害（aggressive clinicalpresentation）包括癫痫、局灶性神经功能缺损、脑出血、淡漠、意识障碍等；此外，部分患者可表现为进行性痴呆（静脉高压性脑病）、帕金森综合征样少见症状。

患者即以进行性认知功能减退为主要表现。有研究认为，静脉高压致皮质低灌注、脑白质静脉栓塞，是导致急性脑病的重要病理学机制。硬脑膜动静脉瘘的诊断极具挑战性，在一定程度上依赖于影像学表现。MRI表现为丛集血管流空影、软脑膜静脉扩张、静脉湖形成、眼静脉扩张或突眼和白质高信号、颅内出血，增强扫描可见软脑膜静脉明显强化；MRA可见明确的动静脉瘘管、颅外动脉显影更佳。但影像学检查呈阴性时亦不能排除硬脑膜动静脉瘘，脑血管造影是明确诊断的“金标准”。MRI的意义还在于能够补充脑血管造影所不能提供的信息，如脑积水、白质病变，提供搏动性耳鸣的其他病因。经皮质静脉引流且有局灶性神经症状的患者其表观弥散系数（ADC）值减低，不同于无局灶性神经症状的患者，故ADC值可用于评价皮质静脉引流和静脉高压的严重程度。动态磁敏感对比增强成像（DSC MRI）和磁敏感加权成像（SWI）均有助于评价皮质静脉的解剖结构。

硬脑膜动静脉瘘的治疗原则为闭合瘘口、保证正常静脉回流通畅，若不能完全实现，应尽可能达到改善脑静脉回流、降低出血率、减轻临床症状的治疗目标。有4种治疗方法可以选择：保守治疗（血管压迫法）、血管内栓塞治疗、手术治疗和立体定向放射治疗。随着神经介入技术和材料的不断进步，血管内治疗成为一线治疗方案，明确瘘口血管解剖结构是治疗成功的关键。

患者经脑血管造影检查明确诊断为大脑大静脉动静脉瘘，为鲜见部位，硬脑膜动静脉瘘的具体病因不明确。经血管内栓塞和抗凝治疗后临床症状明显改善。该例患者以进行性认知功能障碍、运动迟缓为主要临床表现，既往有大量饮酒史，头部MRI表现为双侧对称性基底节区、深部白质病变，需重点鉴别以下病因：①代谢性脑病如Wernicke脑病、脑桥外髓鞘溶解症；②中毒性脑病如一氧化碳、次氯酸中毒等；③感染性疾病如乳头多瘤空泡病毒感染、Creutzfeldt-Jakab病（CJD）等；④中枢神经系统淋巴瘤。综上所述，硬脑膜动静脉瘘相关认知功能障碍具有一定可逆性，临床医师应提高对该病的认识水平，尽早完善相关影像学检查以明确诊断，避免因漏诊而延误治疗时机。