1.UC最常发生于青壮年期，根据我国资料统计，发病高峰年龄为20~49岁，男女性别差异不明显。临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4~6周以上。黏液脓血便是UC最常见的症状，可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。

2.UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床、实验室检查、影像学检查、内镜和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上做出诊断。若诊断存疑，应在一定时间（一般是6个月）后进行内镜及病理组织学复查。

3.结肠镜检查并黏膜活组织检查（以下简称活检）是UC诊断的主要依据。结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。重度炎症则表现为黏膜自发性出血及溃疡。缓解期可见正常黏膜表现，部分患者可有假性息肉形成或瘢痕样改变。伴巨细胞病毒感染的UC患者，内镜下可见不规则、深凿样或纵行溃疡，部分伴大片状黏膜缺失。活动期病理检查：①固有膜内有弥漫性、急性、慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞等，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润（即隐窝炎），乃至形成隐窝脓肿；②隐窝结构改变，隐窝大小、形态不规则，分支、出芽，排列紊乱，杯状细胞减少等；③可见黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织。缓解期病理检查：①黏膜糜烂或溃疡愈合；②固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎性细胞浸润减少；③隐窝结构改变可保留，如隐窝分支、减少或萎缩，可见帕内特细胞化生（结肠脾曲以远）。

4.UC诊断成立后，需全面估计病情和预后，制订治疗方案。临床类型可分为初发型和慢性复发型；病变范围（推荐采用蒙特利尔分型）；UC病情分为活动期和缓解期，活动期疾病按严重程度分为轻、中、重度。可根据改良Truelove和Witts疾病严重程度分型。

5.重度UC病情重、发展快，处理不当会危及生命，应予积极治疗。

（1） 一般治疗：①补液、补充电解质，防治水电解质、酸碱平衡紊乱；②大便和外周血检查是否合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染，大便培养排除肠道细菌感染，如有则做相应处理；③注意忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片类制剂、非甾体抗炎药等，以避免诱发结肠扩张；④对中毒症状明显者可考虑静脉使用广谱抗菌药物。

（2） 静脉用糖皮质激素。

6.重度UC患者特别是发生激素抵抗时要警惕机会性感染，如巨细胞病毒感染、EB病毒感染、病毒性肝炎、细菌感染、结核分枝杆菌感染、真菌感染、寄生虫感染等。

1.患者基本情况

患者：女性，51岁，汉族，已婚；湖北人，农民。

入院时间：2018年5月28日。

主诉：便血3个月，加重2d。

现病史：患者于3个月前无诱因出现便血，呈鲜红色，初始量少，约5mL/次，1次/d，大便与血相混，无黏液，无发热，无腹痛，无恶心、呕吐，无头晕、胸闷等不适，自行服用消炎药（具体不详）后稍缓解。为求进一步诊治，于2018-05-11在××医院就诊，行电子肠镜检查示溃疡性结肠炎（活检定性），自诉行肠镜检查后开始腹痛，位于下腹，呈持续性隐痛不适，伴腹泻，解黏液血便，每日10余次，伴里急后重，便后腹痛可稍缓解，无发热，给予“头孢”静脉滴注3d，并口服“肠胃舒”及“双歧杆菌”后症状明显缓解，排便4~5次/d，后患者回当地诊所输液治疗（头孢类）10余天，症状无明显缓解，近2d，患者腹痛便血加重，仍解黏液血便，每日10余次，今为进一步治疗来我院门诊就诊，门诊以“溃疡性结肠炎”收入我科。病程中，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大便同前述，小便正常，体力下降，体重降低约10kg。

既往史：20余年前有右乳房脓肿切除手术史；7年前有宫颈囊肿手术史；其余无特殊。

个人史：否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史；否认饮酒史，否认滥用药物史；否认输血史。

家族史：否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史，家族中无类似疾病患者。

2.入院查体

一般生命体征：T 37.4℃，P 100次/ min，BP 100/68mmHg。体重：42kg。神志清楚，查体配合。腹软，下腹压痛及反跳痛，腹部移动性浊音阴性，肝脏、脾脏未触及肿大，胆囊麦氏点无压痛，余各部位未见阳性查体结果。

3.入院辅助检查

血细胞分析（全血细胞计数+五分类）：红细胞计数3.30×10¹²/L，血红蛋白86.00g/L，血细胞比容26.90%，红细胞平均体积81.60fL，平均血红蛋白含量26.10pg，血小板计数372.00×10⁹/L，中性粒细胞占比0.7770，淋巴细胞百分率13.50%，中性粒细胞计数7.09×10⁹/L，红细胞分布宽度36.10%；血凝五项：凝血酶原时间14.3s；国际标准化比例1.31；纤维蛋白原7.24g/L；D-二聚体1.26μg/mL；血生化全套：谷丙转氨酶3U/L，谷草转氨酶10U/L，前白蛋白28.0mg/L，总蛋白51.6g/L，白蛋白30.5g/L，胆碱酯酶2264U/L，唾液酸1359mg/L，血糖9.28mmol/L，视黄醇结合蛋白4.8mg/L，钾3.36mmol/L，钠136.5mmol/L，氯96.0mmol/L，钙2.10mmol/L，磷0.80mmol/L，总胆固醇2.71mmol/L，超敏C反应蛋白215.95mg/L。大便分析：红色，稀；白细胞20~30个/HP，红细胞 >30个/HP，隐血（++++）；尿常规：细菌 3 260.40/μL；结晶27.40/μL；黏液丝161.20/μL；亚硝酸盐（+）；尿微量白蛋白0.15g/L；狼疮全套：抗核抗体定性，弱阳性；抗核抗体主核型效价 1∶100。

腹部CT平扫：升结肠壁广泛增厚，乙状结肠壁水肿（图1）。

肠镜：进镜距肛门50cm，考虑有巨结肠发生可能，未继续进镜。乙状结肠、降结肠可见溃疡改变约1.0cm左右，底部较深，溃疡之间可见黏膜充血水肿明显，可见一长条状溃疡覆盖乙状结肠降结肠，溃疡质地韧，蠕动及弹性减弱，活检5块，直肠黏膜充血水肿明显，散在糜烂改变。结肠镜诊断：结肠溃疡性质待查（图2）。

图1 腹部CT

图2 电子肠镜

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结

中年女性患者，农民，因“便血3个月，加重2d”入院，实验室检查血常规：红细胞、血红蛋白明显减少，呈低色素小细胞性贫血。血生化：白蛋白显著降低，低钾低钠低氯低钙低磷；大便常规示脓血便，隐血（++++）；腹部CT平扫：升结肠壁广泛增厚，乙状结肠壁水肿。肠镜：结肠溃疡性质待查。

（2）入院时诊断思路

患者以“便血伴腹痛”症状入院，首先需要考虑下消化道出血可能性大，结合患者病史、发病临床特点、大便常规分析、腹部CT、结肠镜等检查等考虑结肠溃疡所致出血，结合镜下结肠溃疡的特点首先需考虑感染性肠炎、溃疡性结肠炎等疾病，但需与其他可导致结肠溃疡的疾病相鉴别。

（3）入院初步诊断

①黏液血便原因待查：感染性肠炎？溃疡性结肠炎？其他。②中度贫血。③低蛋白血症。④电解质代谢紊乱。

5.后续检查及治疗

病理检查：（左半结肠）慢性炎症改变伴局灶区小脓肿形成（图3）。

图3 结肠病理（HE染色，100×）

大便艰难梭菌：阴性；结核感染T细胞检测：阴性；EB-DNA：阴性；巨细胞病毒（CMV）-DNA：阴性；TORCH：阴性；输血前免疫学检查：阴性；三次大便培养：阴性。

给予患者蒙脱石散3.0g口服，每日3次 +布拉氏酵母菌散0.5g口服，每日2次+美沙拉秦肠溶片2.0g口服，每日2次+头孢噻肟钠舒巴坦钠1.5g静脉滴注，每日2次，治疗12d后患者感腹痛加重，后经其他医院治疗15d（主要治疗药物：泼尼松片40mg口服，每日1次+美沙拉秦4.0g口服，每日1次），排便次数较前明显减少，无腹痛，后出院。

2018-07-15患者症状加重，排便次数明显增多，最多可达10余次，伴便血、腹痛，仍为黏液脓血便，伴下腹部持续性隐痛不适，伴恶心、呕吐，伴发热（未测体温），伴心悸、胸闷、喘气，伴四肢乏力、视物黑矇、晕倒1次，晕倒时伴意识不清，持续数秒后逐渐清醒，再次入院。

6.再次入院门诊资料

2018-06-29外院肠镜示：进镜至距肛门25cm（约乙状结肠处），患者不耐受，可见弥漫性充血水肿、糜烂，多发纵行深大溃疡及增生息肉样隆起（图4）。

图4 电子肠镜（外院）

病理：（直肠活检组织）黏膜表面不规则，隐窝扭曲、分支及萎缩改变，黏液分泌减少，黏膜全层混合性炎症细胞浸润伴浅表溃疡，隐窝炎及隐窝脓肿，黏膜及黏膜下层淋巴细胞、浆细胞聚集，未见明确肉芽肿病变，其余未见特殊。免疫组化染色CD3及CD20示T细胞B细胞混合存在，CD21示滤泡树突细胞网存在，CD2、CD3e及CD5示T细胞阳性，GranB及TIA-1示部分阳性，CD56阴性，CD30散在阳性，Ki-67示高增殖；原位杂交检测EB病毒：EBER阳性，阳性细胞约60个/HPF：检测巨细胞病毒阴性。综上，（直肠）重度慢性活动性伴浅表溃疡，考虑溃疡性结肠炎合并EB病毒活动性感染，但不能完全排除单纯EB病毒慢性活动性肠炎（因外院病理未提供原始图片）。

7.再次入院检查

血常规：白细胞计数13.76×10⁹/L，平均血红蛋白浓度311.00g/L，血小板计数461.00×10⁹/L，单核细胞百分率0.70%（↓），嗜酸性粒细胞占比0.00，中性粒细胞计数13.46×10⁹/L，嗜酸性粒细胞数0.00×10⁹/L，红细胞分布宽度59.00%（↑），红细胞变异系数18.70%，血小板压积0.38%。血凝：纤维蛋白原4.74g/L。血生化全套：谷草转氨酶11U/L，前白蛋白57.9mg/L，总蛋白52.7g/L，白蛋白27.2g/L，胆碱酯酶2199U/L，单胺氧化酶14.4U/L，γ-谷氨酰基转移酶71U/L，唾液酸1060mg/L，血糖8.14mmol/L，视黄醇结合蛋白9.1mg/L，钾3.20mmol/L，氯97.0mmol/L，钙2.04mmol/L，磷2.07mmol/L，总胆固醇2.50mmol/L，肌酸激酶12U/L，超敏C反应蛋白276.30mg/L。大便隐血试验（+++）。大便分析：颜色，黄色带血丝，性状稀；白细胞0个/HP；红细胞0个/HP；轮状病毒，阴性；红细胞沉降率66.00mm/h；降钙素原21.00ng/mL；尿液常规分析（-）。大便培养（3次）：阴性。EB病毒DNA：阴性。GM实验、G实验：阴性。大便艰难梭菌：阴性。巨细胞病毒DNA测定：1.0×10⁵Copies/mL。

8.最终诊疗思维过程

（1）最终诊断思路

患者便血伴腹痛，结合临床症状特点及检查结果，考虑诊断为溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC），但给予相应药物后，治疗效果欠佳，病情加重。此时，在临床中需重新思索患者治疗效果不佳原因：①诊断有误？②药物耐药？③是否合并机会性感染？根据该患者病情及检查结果需考虑炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）合并机会性感染可能，因为IBD患者是合并机会感染的高风险人群。患者第一次入院检测结果为巨细胞病毒、EB病毒等病毒为阴性，第二次病情加重再次入院，再次复查肠道病毒相关指标，血巨细胞病毒-DNA明显升高，并根据患者组织病理示EB病毒：EBER阳性检查最终得以明确。因此，在临床中遇此患者时，应特别注意，并密切随访。

（2）鉴别诊断

肠结核，克罗恩病，肠道淋巴瘤，白塞病。

（3）最终诊断

①溃疡性结肠炎（重度，活动期，广泛结肠型，慢性复发型）；②巨细胞病毒感染，EB病毒感染；③中度贫血；④低蛋白血症；⑤电解质紊乱。

（4）治疗方案

①头孢噻肟钠舒巴坦钠1.5g，2次/d，静脉滴注；甲硝唑片0.4g，3次/d，口服；更昔洛韦0.25，1次/12h，静脉滴注。②氢化可的松琥珀酸钠100mg，每隔8h静脉滴注，3d后改泼尼松40mg，1次/d，口服，1个月后减量，每1周减量5mg，至20mg时每2周减量5mg直至停止口服。③美沙拉秦（4.0g，1次/d，口服+1g夜间保留灌肠）。④蒙脱石散3g，3次/d，口服+枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊500mg，3次/d，口服。⑤低分子肝素钙4100U，1次/d，皮下注射。⑥碳酸钙D3咀嚼片1.25g，2次/d，口服+泮托拉唑40mg，1次/d，口服+多糖铁复合物0.3g，1次/d，口服。⑦肠内+肠外营养。

9.后续随访

2019-05-10治疗后随访：复查各项指标基本恢复正常。红细沉降流率14mm/h；白蛋白43.0g/L；电解质正常；血常规：血红蛋白92g/L；大便常规+隐血（-）；症状：排便1~2次/d，为黄色成形软便，无腹痛、便血等不适。

结肠镜：插镜情况：顺利，有较多粪水粪渣；回盲瓣：形态正常，回盲瓣呈唇状；阑尾内口：阑尾口呈弧形；大肠黏膜：全结肠可见大小不等形态不一不规则息肉，距肛门45~55cm处及距肛门35~40cm处可见黏膜充血水肿，表面有接触性出血，部分覆白苔，活检数块。退镜至距肛门约20cm处活检钳除息肉一枚送检（图5）。

图5 电子肠镜（治疗后）

病理检查：①（距肛门50cm处）送检黏膜呈慢性炎症改变伴溃疡形成。②（距肛门20cm处）增生性息肉。

1.IBD患者因为疾病本身可导致营养状况下降；其次，应用糖皮质激素、免疫抑制药和生物制剂严重抑制了患者的免疫力，因此机会感染率显著增加，需要予以关注与重视。

2.重度UC出现糖皮质激素抵抗者，建议临床除外巨细胞病毒活动性感染，UC合并巨细胞病毒结肠炎者多于克罗恩病。

3.发生糖皮质激素抵抗的重度UC患者若合并巨细胞病毒结肠炎建议及时给予抗病毒治疗，治疗药物有更昔洛韦和膦甲酸钠等，抗病毒治疗疗程建议3~6周；并且同时建议停用免疫抑制药。

4.国外报道60%以上的IBD患者结肠黏膜中可以找到巨细胞病毒感染的细胞，尤其是在炎症区域。IBD患者在使用免疫抑制药过程中出现活动性EB病毒感染，建议权衡利弊，争取停止使用免疫抑制药。