1.IgG₄相关性疾病是一种新近认识的炎症性、纤维化性疾病，可累及多个器官与系统，通常以单个或多个器官肿大起病，有其特征性的病理表现，伴血清IgG₄升高。

2.Ⅰ型自身免疫胰腺炎是IgG₄相关性疾病在胰腺的表现，以梗阻性黄疸、腹部不适为症状，部分患者可出现急性胰腺炎，诊断标准中强调了胰腺实质影像学检查（CT/MRI）在AIP诊断中的首要地位，典型表现：弥漫性增大伴有延迟强化（部分伴有包膜样边缘）。

3.在门静脉高压症中，仅有5%患者系胰源性门静脉高压症。胃底和胃大弯侧曲张血管明显，食管下段静脉曲张不明显，是胰源性门静脉高压症区别于一般门静脉高压症的一大特征。胰源性门静脉高压症另一特点是肝功能通常正常。

4.10%的IgG₄相关性疾病患者合并腹膜后纤维化，通常起病隐匿，没有特异性症状，实验室检查表现为肾功异常，诊断主要依赖CT和MRI检查。

5.IgG₄相关性疾病的治疗一线方案是泼尼松（30~40mg/d）。

1.患者基本情况

患者：女性，52岁，汉族，已婚，保定市人，农民。

入院时间：2020年3月17日。

主诉：腹部不适2周。

现病史：2周前，患者无明显诱因出现腹部不适，位于上腹部，间断发作，程度较轻，可耐受，腹痛与进食无明显相关，无放射痛，伴恶心，无呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无发热、寒战，无体重下降，无皮肤、巩膜黄染，先后就诊当地市××医院及省医院。完善检查：血常规未见异常。

既往史：2年前“宫颈息肉”切除病史。否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、伤寒、结核病史；否认外伤、手术史；否认输血、献血史。

个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区；否认饮酒史，否认滥用药物史。

家族史：否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史，家族中无类似疾病患者。

辅助检查：糖类抗原CA19-9 57.07U/mL。腹部CT：肝硬化，脾大，侧支循环形成，肝右叶钙化灶，胰腺增粗，右侧肾盂及上段输尿管扩张积水，肾盂及输尿管壁增厚。盆腔CT：盆腔右侧软组织结节，与右输尿管段分界不清，右侧输尿管管壁增厚、毛糙，右输尿管及右肾盂扩张、积水。

诊断：肝硬化，肾盂积水。予泮托拉唑、匹维溴铵等口服治疗后，症状未见好转，建议其泌尿外科就诊。

2.入院查体

一般生命体征：T 36.3℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 150/90mmHg。神志清楚，发育正常。全身皮肤、巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺查体未见明显异常。腹部饱满，软，未及胃肠型及蠕动波，上腹部触压不适，无反跳痛，墨菲征（-），麦氏点压痛（-），肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。专科查体：双侧脊肋角对称无隆起，双肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区及耻骨上膀胱区无压痛。外阴正常，尿道外口不窄，无红肿。

3.入院辅助检查

血常规：白细胞计数3.18×10⁹/L；血红蛋白116g/L；血小板计数96×10⁹/L。尿常规：尿隐血（++）；大便常规：未见异常。凝血四项：未见异常。血生化：尿酸515μmol/L，尿素氮6.68μmol/L；肌酐92.2μmol/L（正常范围41~73μmol/L），β₂微球蛋白3.39mg/L，肝功能：ALB 37.8g/L，GPT、GOT、TBil、ALP、GGT均正常；血脂正常；电解质正常。血清蛋白电泳：丙种球蛋白21%（正常范围11.1%~18.8%）、白蛋白53.5%（正常范围55.8%~66.1%）。血淀粉酶：354U/L；脂肪酶：1867U/L。炎症指标：血沉50mm/h；降钙素原，正常；C反应蛋白 8.07mg/L。感染指标：HBsAb阳性；结核抗体阴性；TB-SPOT阴性；EB病毒NDA阴性；CMV IgG阳性。肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原正常；CA19-9 76.5U/mL、CA72-4、CA125均正常。免疫指标：抗核抗体谱均阴性；免疫球蛋白及C3、C4正常。血糖：糖化血红蛋白6.8%；空腹血糖6.47mmol/L；口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）2h：12.39mmol/L。肾动态显像：左肾血流灌注未见明显异常，功能轻、中度受损；右肾积水，右肾血流灌注减低，功能重度受损；肾小球滤过率：左肾27.91mL/min，右肾6.15mL/min，总肾34.06mL/min。泌尿系统增强CT（图1）：右侧肾盂及输尿管腹段积水，管壁增厚，腹膜后、右侧髂血管走行区软组织密度；脾脏增大，门静脉胰头段、脾静脉狭窄，腹腔内、胃底多发迂曲增粗血管，考虑肝前型门静脉高压；胰腺增粗；双肺多发小结节，考虑纤维灶。门静脉CTA（图2）：考虑肝前型门静脉高压伴腹腔多发侧支循环建立，门静脉胰头段狭窄，脾静脉狭窄，远端显示不清，不除外合并栓塞。泌尿外科行全身麻醉下行经尿道右侧输尿管镜检术+取活检术，病理回报（右侧输尿管）慢性炎细胞浸润（图3）。

图1 泌尿系统增强CT

图2 门静脉CTA

图3 输尿管活检（HE染色，20×）

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结

患者中年女性，病史2周，以腹部不适起病，实验室检查两系血细胞减少，血淀粉酶、脂肪酶升高，肾功能不全（肌酐、尿素氮升高），尿隐血阳性，红细胞沉降率（血沉）增快，肿瘤标志物CA19-9升高，血糖异常，腹部CT示胰腺增粗、右侧肾盂及输尿管腹段积水、侧支循环形成（胃底静脉曲张）、脾大、盆腔占位。

（2）入院时诊断思路

患者因腹部不适就诊，腹部CT示右侧肾盂及输尿管腹段积水、肾功能不全，首就诊于泌尿外科，完善相关检查提示有胰腺疾病，血淀粉酶脂肪酶升高，胰腺形态学改变（胰体尾肿大），患者腹痛不突出，且胰腺肿大呈腊肠样改变，提示自身免疫性胰腺炎可能。同时有门静脉高压证据（脾大、脾功能亢进、侧支循环、胃底静脉曲张形成），肝生化指标及凝血指标正常，不支持肝硬化诊断，有脾静脉狭窄，提示存在左侧门静脉高压即胰源性门静脉高压症。患者泌尿系CT示右侧髂血管走行区软组织结节，且与输尿管关系密切，提示是肾盂扩张的原因，输尿管镜检术及活检病理也未发现恶性病变。患者存在胰腺、肾盂、门静脉高压、盆腔软组织团块多脏器受累，从一元论角度，是否为一个疾病的各脏器的表现，需进一步完善后续检查。

（3）入院初步诊断

①自身免疫性胰腺炎？②右侧肾盂积水、右侧输尿管积水待查肾功能不全；③盆腔占位，腹膜后纤维化？④门静脉高压症，胃底静脉曲张，脾大；⑤肺结节；⑥2型糖尿病。

5.后续检查

肝纤维化四项：正常。胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎；胃底静脉曲张（图4）。上腹部MRI：胰腺体尾部增粗，TIW1信号减低，增强扫描强化程度较头颈部减低，边缘可见包膜，延迟期示有强化，肝右叶饱满，肝裂稍宽，脾大，门静脉胰头段、脾静脉狭窄，腹腔内、胃底多发迂曲增粗血管，考虑肝前型门静脉高压，右肾及输尿管腹段积水，右肾实质变薄，强化程度减低，腹膜后多发小淋巴结（图5）。MRCP：胆囊内未见充盈缺损，肝内外胆管及胰管未见明显扩张及狭窄。盆腔MRI：盆腔入口水平髂血管周围异常信号（图6）。

图4 胃镜

图5 上腹部CT平扫+增强MRI+MRCP

图6 盆腔MRI

6.最终诊疗思维过程

（1）最终诊断思路

患者存在自身免疫性胰腺炎、左侧门静脉高压症、腹膜后纤维化、肾盂积水等多系统受累。自身免疫性胰腺炎是一种以梗阻性黄疸、腹部不适为主要临床表现的特殊类型的胰腺炎。Ⅰ型自身免疫胰腺炎是IgG₄相关性疾病在胰腺的局部表现，还可累及胆管、泪腺、涎腺、腹膜后、肾、肺部。自身免疫性胰腺炎临床表现分为胰腺及胰腺外两部分。胰腺表现：约3/4患者出现梗阻性黄疸，约1/3患者有体重减轻，约1/2患者有糖尿病；2/5患者有非特异性的轻度上腹痛或上腹不适，可向背部放射。15%患者表现为腹痛甚至是急性胰腺炎。胰腺外表现：硬化性胆管炎、涎腺炎和泪腺炎、腹膜后纤维化、淋巴结病、间质性肺炎等。AIP诊断标准国际共识中，诊断依据包括影像学（细分为胰腺实质影像学和胰管影像学）、血清学、胰腺外器官受累、组织病理学和诊断性激素治疗等5个方面。如患者有典型的影像学征象，且有实验室检查或胰腺外受累证据，即可诊断为AIP，可行激素治疗。

腹膜后纤维化（retroperitoneal fibrosis，RPF）在AIP患者中的发生率为8%~16%。腹膜后增厚纤维化肿块可覆盖腹主动脉并压迫输尿管，输尿管梗阻可导致肾积水和肾衰竭，有些患者可出现下肢水肿。绝大多数情况下并无症状，在影像学检查时偶然发现。影像学检查表现为腹膜后软组织影包绕腹主动脉、髂动脉，甚至下腔静脉、输尿管等，伴或不伴输尿管、肾盂扩张、积水。20%的RPF可在AIP诊断前得以发现，80%则出现在AIP过程中。本例患者就是发现肾盂扩张才进一步到泌尿外科诊治。

患者门静脉高压症诊断成立，胃镜未见食管静脉曲张，腹部CT可见胰腺病变、脾静脉狭窄，提示胰源性门静脉高压。解剖上脾静脉紧贴胰腺背面，与脾动脉伴行，脾静脉几乎全程位于胰腺后方，胰体尾部病变可累及脾静脉，脾静脉受累时，左侧门脉系统压力升高。胰源性门静脉高压常见病因为急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺恶性肿瘤、胰腺囊性肿瘤等，自身免疫胰腺炎所致左侧门静脉高压在国内外都是零星个案报道，合并左侧门静脉高压的自身免疫性胰腺炎应用糖皮质激素治疗效果尚不明确。有研究显示，糖皮质激素治疗后胃底静脉曲张消失。

最终送检血IgG₄：3.54g/L（正常参考值：<1.35g/L），证实患者为IgG₄-RD，可以解释自身免疫性胰腺炎、胰源性门静脉高压、腹膜后纤维化、梗阻性肾病等一系列表现。

（2）最终诊断

①IgG₄相关性疾病，自身免疫性胰腺炎，胰源性门静脉高压，胃底静脉曲张，腹膜后纤维化，右肾盂积水，右侧输尿管积水，肾功能不全，肺结节。②2型糖尿病。

（3）治疗方案

泼尼松40mg，1次/d；雷贝拉唑肠溶胶囊20mg，1次/d；碳酸钙D₃颗粒3g，2次/d。

7.后续随访

口服泼尼松22d后复诊，患者无腹痛、腰痛等不适。肾功能：尿素氮，正常，肌酐82mmol/L。复查腹部CT可见胰腺肿大减轻（治疗前横径3.5cm，治疗后2.8cm），肾盂扩张减轻（治疗前横径4.85cm，治疗后4.35cm）（图7）。

图7 患者腹部CT

1.IgG₄相关性疾病可累及几乎人体的所有器官组织，临床症状变幻莫测、复杂交错，临床医师应该有正确的临床思维，从“一元论”角度考虑，避免“只见树木，不见森林”。

2.自身免疫胰腺炎是一种特殊类型的慢性胰腺炎，典型影像学改变是胰腺腊肠样改变，有包膜形成，与普通急性胰腺炎胰腺肿大、渗出不同。胰体尾部受累时不存在梗阻性黄疸，但以机械性外压 、局部炎症反应等方式直接或间接导致脾静脉管壁增厚 、管腔狭窄而出现脾静脉阻塞，最终导致脾胃区静脉压增高与侧支循环开放，导致胃底静脉曲张形成，容易误诊为肝硬化。鉴别点：肝脏实质功能正常，胃底孤立性静脉曲张。

3.肾盂扩张、输尿管狭窄容易误诊为肿瘤性病变，对腹膜后纤维化认识不足容易漏诊，避免视而不见。