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已收藏作者：张燕（主任医师 四川大学华西医院消化内科）
淀粉样变（图1）
定义：小分量的淀粉样蛋白在器官组织细胞外沉积所引起的疾病。
分类：原发性和继发性（继发于慢性感染、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、炎性肠病等）。
临床表现：多样化，无特异性，可累及多个器官。
诊断标准：最终确诊依赖于组织活检（刚果红染色阳性，偏振光显微镜下示苹果绿，电镜下示淀粉样物质沉积）。
图1 淀粉样变病理图（HE染色，100×）
淀粉样变与消化道症状：一项选取了583例淀粉样变患者的研究发现，其中仅有1/6的患者有消化道症状，而在这些患者中，只有1/2的患者在活检中发现了淀粉样物质的沉积。淀粉样变累及消化道会产生一系列症状，但却没有特异性，这些症状通常包括腹痛、恶心、呕吐、反流、腹泻、便秘、消化道出血等。
胃肠道淀粉样变临床表现：消化系统淀粉样变常表现以下4种症状之一。①消化道出血；②吸收不良；③蛋白质丢失性肠病；④慢性胃肠道动力障碍。罕见表现有胆管炎（十二指肠乳头部淀粉样蛋白沉积）、肠穿孔、肠壁积气等。
淀粉样变消化道累及部位内镜表现：另一项研究表明，在出现淀粉样变的消化道中，内镜表现也多种多样，包括溃疡、红斑、水肿等。不同淀粉样蛋白累及部位不同，内镜检查可见不同表现（图2）。
胃肠道淀粉样变与溃疡性结肠炎比较见图3、图4和表1。
图2 内镜及病理表现
A、B.内镜表现；C、D.HE染色 100×；E.电镜表现1000×。
图3 淀粉样变
图4 溃疡性结肠炎
表1 胃肠道淀粉样变与溃疡性结肠炎的比较
胃肠道淀粉样变 溃疡性结肠炎 |
病变部位 食管、胃、十二指肠、小肠、结肠均可受累 多侵犯直肠，可累及全部结肠 临床表现 无特异性，恶心呕吐、腹痛腹泻、便秘均 可发生，多伴其他系统受累 腹泻，黏液脓血便；可有肠外表现 实验室检查 可发现血/尿中小分子量免疫性单克隆 蛋白 ANCA+ 影像学检查 钡餐造影可见消化管扩张不良和蠕动减 弱；可见结肠袋消失，整个结肠僵直 直肠或结肠壁水肿，严重者可出现巨 结肠 内镜检查 黏膜水肿，糜烂，弥漫性黏膜发红及溃 疡，可见黏膜下出血及血泡形成 多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布；黏 膜血管纹理消失、黏膜糜烂或溃疡形成 活组织检查 间质内嗜伊红物质沉积，刚果红染色阳性 黏膜慢性炎，隐窝分支扭曲，隐窝脓肿 |
1.患者基本情况
患者：男性，60岁，退休。
入院时间：2019年12月27日。
主诉：间断便血2年多，加重3d。
现病史：患者2年多前因“心房颤动”在当地医院住院，期间无明显诱因出现便血，为暗红色血便，每日10多次，每次约100mL，无呕血、腹痛、发热等不适，完善肠镜检查及腹腔镜探查后考虑为“炎性病变”（具体情况不详），经治疗后便血停止，出院。
5个多月前，患者因“左侧腹股沟疝”院外行手术治疗，术后当天出现便血，为暗红色，量50~200mL，肠镜提示“溃疡及血肿”（未见报告），诊断为“溃疡性结肠炎”，予美沙拉秦3g/d口服，半个月前美沙拉秦减量为2g/d，大便一直呈黄色。
入院前3d，患者再次出现便血，为暗红色，每日10多次，100mL/次，伴头晕，无呕血、发热等不适，急诊入院。
患者患病以来，精神欠佳，食欲下降，睡眠差，大便如上述，尿液较少，体重下降约20kg，否认NSAIDS药物及阿司匹林的使用。
2年多前因心房颤动于外院行电复律后转为窦性，长期口服美托洛尔，平时感活动后心累气促，间断双下肢水肿，外院诊断为慢性心功能不全，未治疗；有糖尿病史10多年，平素服用“阿卡波糖半片及格列美脲半片”，血糖控制可。
既往史：有胆囊切除术和左侧腹股沟疝手术史，有输血史，否认肝炎及结核史。
2.入院查体
一般生命体征：T 36.2℃，P 78次/min，R 19次/min，BP 96/61mmHg。神志清楚，精神差。查体：贫血貌；双下肺呼吸音低；心界扩大，左锁骨中线外0.5cm，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音；腹软，全腹部无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/min；双下肢轻度水肿。
3.入院辅助检查
血常规：血红蛋白96g/L、血小板计数176×109/L、白细胞计数6.53×109/L。尿常规：尿蛋白可疑，其余无异常；24h尿蛋白量0.64g/24h。大便常规：红细胞4+/HP，隐血（+）。血生化：白蛋白32.8g/L，球蛋白20.2g/L，碱性磷酸酶1024U/L，谷氨酰转肽酶717U/L，钾2.95mmol/L，其余无异常。C反应蛋白49.3mg/L。凝血常规：基本正常。心肌标志物：尿钠素13822ng/L，肌钙蛋白-T 64.5ng/L（↑），CK-MB及肌红蛋白正常范围内。T-SPOT：阴性。病原学检测：巨细胞病毒（cytomegaoviyns，CMV）-DNA：1.26E+01 copies/mL（+），EBDNA、TORCH、真菌G试验均阴性。肿瘤标志物：CA19-9 64.2U/mL，CA125 121U/mL，甲胎蛋白及癌胚抗原均阴性。输血前全套：乙型肝炎表面抗体（HBsAb）阳性，乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒均阴性。免疫全套：抗核抗体可疑，其余阴性。免疫蛋白：C3 0.645g/L，IgA 606g/L，IgG 6.8g/L，IgM 400mg/L，C4、IgE在正常范围内。ANCA：阴性。抗心磷脂抗体：阴性。抗CCP抗体：阴性。自身免疫性肝炎：阴性。胸腹部CT（图5）：心脏增大，胸腔积液；全结肠肠壁增厚伴肠周脂肪增厚及淋巴结增大。
图5 胸腹部CT
急诊乙状结肠镜（图6）：肠镜到达距肛30cm，距肛20~28cm乙状结肠间巨大溃疡，溃疡底覆新鲜血痂及坏死组织，周围黏膜轻度充血水肿，病变累及管腔约4/5周。病理示：（距肛20cm）黏膜轻度慢性炎，可见灶区糜烂，活动（++）。
图6 急诊乙状结肠镜
超声心动图（图7）：室间隔及左室后壁增厚，左室壁心肌回声增强，搏幅稍减低，双室收缩功能测值均降低，左室舒张功能降低，不排除限制型心肌病。
图7 超声心动图
肠镜（图8）顺利到达末段回肠5cm，退镜至结肠肝曲对侧，于距肛50~55cm、距肛48~49cm、距肛35~45cm、距肛20~25cm处，可见数个直径1.0~5.0cm巨大深大溃疡，底覆黄白苔，周围黏膜明显充血肿胀，溃疡形态不规则，有横向、有纵向宽大性，累及管腔1/3甚至全周，病变呈节段性。因行内镜下止血，未取活检。
图8 肠镜
4.初步诊断思维过程
（1）入院时病情总结
老年男性患者，2年多前心房颤动于外院行电复律后转为窦性，长期口服美托洛尔，平时感活动后心累气促，间断双下肢水肿，外院诊断为慢性心功能不全，未治疗；反复便血，暗红色，每日10多次，量50~200mL，院外诊断为“溃疡性结肠炎”。实验室检查：血常规，血红蛋白降低；血生化，白蛋白显著降低，碱性磷酸酶，谷氨酰转肽酶升高，钾降低；C反应蛋白升高，心肌标志物：尿钠素，肌钙蛋白升高；尿蛋白增加。胸腹部CT：心脏增大，胸腔积液；全结肠肠壁增厚伴肠周脂肪增厚及淋巴结增大：炎性肠病？
（2）入院时诊断思路
患者存在多系统损伤，超声心动图提示限制型心肌病；尿蛋白增加；便血，肠镜以血肿为突出表现；考虑：免疫性疾病？肿瘤性病变？代谢性疾病：如淀粉样病变？
（3）入院初步诊断
①急性下消化道出血：结肠多发溃疡；②慢性心功能不全；③尿蛋白增加；④糖尿病。
5.后续检查
（1）再次肠镜检查
多发形态不一的深大溃疡，部分溃疡周围有血痂及大血泡，联系病理科注意淀粉样变，同时送电镜检查（图9）。
图9 再次肠镜检查
（2）病理检查
黏膜慢性炎，间质内查见嗜伊红物质（图10）。刚果红染色阳性，偏振光显微镜示苹果绿，均提示淀粉样变（图11）。电镜下见大量杂乱无章的细纤维，提示淀粉样变（图12）。
图10 病理检查（HE染色，100×）
图11 刚果红染色（100×）
图11 电镜检查（1000×）
（3）心脏MRI
心肌搏动幅度明显减弱，延迟扫描左室心肌广泛延迟强化，提示心肌淀粉样变（图12）。
图12 心脏MRI
（4）免疫固定电泳
血κ轻链 4.61g/L，λ轻链正常范围内；尿κ轻链正常范围内，λ轻链0.408g/L；血IgG Lam型M蛋白阳性（图13）。
图13 免疫固定电泳
（5）骨髓穿刺涂片+骨髓活检
骨髓穿刺涂片提示浆细胞系16%，流式考虑克隆性浆细胞疾病，骨髓活检示骨髓造血细胞增生偏低下（图14）。
图14 骨穿涂片+骨髓活检（HE染色，100×）
（6）淋巴细胞免疫分型
流式细胞检测，考虑克隆性浆细胞疾病（图15）。
图15 淋巴细胞免疫分型
6.最终诊疗思维过程
（1）最终诊断思路
多脏器受累，肠道多发溃疡，蛋白尿，限制型心肌病；血清单克隆免疫球蛋白（M蛋白）升高；肠黏膜活检：刚果红染色阳性；骨髓穿刺涂片提示浆细胞增生，流式考虑克隆性浆细胞疾病。
（2）最终诊断
多发性骨髓瘤IgG λ型Ⅲ期，系统性淀粉样变（心脏、肾脏、消化道）。
（3）治疗方案
转血液科行化疗。
7.后续随访
转归：化疗一次后，发生心脏性猝死。
淀粉样改变病因繁杂多样，症状多样，临床表现复杂，无特异性，可累及全身多个系统，累及消化系统的临床表现不一，无特异症状，其中只有少数患者活检发现淀粉样改变，不同淀粉样蛋白累及部位不一样，内镜表现也存在差异。
