收藏
已收藏作者：郑炜（主治医师 北京大学第三医院消化科），王迎春（主治医师 北京大学第三医院消化科）
指导者：常虹（主任医师 北京大学第三医院消化科），黄永辉（主任医师 北京大学第三医院消化科），周丽雅（主任医师 北京大学第三医院消化科）
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。根据国际AP专题研讨会2012年修订的AP分级和分类系统（美国亚特兰大），结合我国具体情况，规范AP的分类。AP按照临床表现和预后的不同，可分为3类。①轻症AP（mildacutepancreatitis，MAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1~2周内恢复，不需反复的胰腺影像学检查，病死率极低。②中度重症AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性器官功能衰竭（48h内可以恢复）或伴有局部或全身并发症。对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。③重症AP（severe acute pancreatitis，SAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，必须伴有持续（>48h）的器官功能衰竭，如后期合并感染则病死率极高。高钙血症作为急性胰腺炎的罕见原因之一，在临床工作中容易被忽视。胰腺炎假性囊形成多在胰腺炎4~6周后，若无感染，多保守治疗，大部分会逐渐吸收，介入治疗也多在囊肿形成6周后囊肿无减小或逐渐增大或出现压迫症状。若囊肿合并感染则需要积极介入处理，目前一般首选内镜下囊肿穿刺引流术，放置金属或塑料支架。
1.患者基本情况
患者：女性，65岁，汉族，已婚；北京人，退休。
入院时间：2018年6月9日。
主诉：腹痛1d。
现病史：1d前患者进油腻食物后出现中上腹疼痛，持续钝痛，程度剧烈，难以忍受，伴恶心、呕吐，呕吐2次，为胃内容物，伴畏寒、出冷汗。有排气。自觉无发热。无呕血、黑便，无胸闷、胸痛及呼吸困难。就诊于我院急诊。实验室检查：血常规，白细胞计数17.16×109/L，中性粒细胞占比0.762；D-二聚体定量0.31μg/mL；血气分析：pH 7.47，PaCO2 38.0mmHg，PaO2 79.0mmHg，SaO2 96.0%，钙2.6mmol/L；脂肪酶>2000U/L，淀粉酶4564.0U/L；肝功能，GPT 42U/L，GOT 50U/L，TBil 10.8μmol/L，LDH 265U/L，Glu 12.0μmol/L，血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN） 9.8mmol/L，Cr 128μmol/L。腹部超声检查：胰腺形态饱满、胰管增宽；腹部增强CT：胰腺肿胀，周围渗出，考虑“急性胰腺炎”。胆囊未见异常。急诊予禁食水，胃肠减压、抗感染、抑酸、抑胰酶、镇痛等治疗后，症状较前有所缓解。为进一步诊疗收入我科。
既往史：无特殊。
2.入院查体
一般生命体征：T 38.0℃，P 102~150次/min，R 20次/min，BP 157/95mmHg。痛苦表情，强迫体位。双下肺可闻及干湿啰音。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，中上腹压痛明显，无肌紧张及反跳痛，腹部未及包块。肝脏未触及，脾脏未触及，墨菲征阴性，肝区、肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音弱，2次/min。无下肢水肿。
3.入院辅助检查
白细胞计数11.82×109/L，血红蛋白114.0g/L，吸入气中氧浓度分数（fraction of inspiration O2，FiO2）176，PCT 0.547ng/mL，快速钾2.72mmol/L，快速钠138.8mmol/L，快速钙2.49mmol/L。IgG4 0.162。肝、肾功能及血脂未见明显异常，尿量尚正常。
入院48h，患者出现呼吸困难加重，FiO2 176，窦性心动过速，心率102~150次/min，尿检蛋白阳性、酮症（肾功能、尿量尚正常），腹胀明显，肠鸣音减弱较入院时明显加重，胸部CT提示肺部感染。
4.初步诊断思维过程
（1）入院时病情总结
患者为老年女性，退休，急性病程，因“腹痛1d”入院。实验室检查显示白细胞计数升高，淀粉酶、脂肪酶升高达正常上限3倍以上；血气分析提示低氧血症；血生化检查提示低钾血症，肝功能无明显异常。腹部超声检查：胰腺形态饱满，胰管增宽；腹部增强CT：胰腺肿胀，周围渗出，胆囊未见异常。
（2）入院时诊断思路
患者急性上腹痛入院，血淀粉酶、脂肪酶升高达正常上限3倍以上，影像学检查提示胰腺肿胀，周围渗出（图1），故急性胰腺炎诊断明确。患者65岁，白细胞计数17.16×109/L，Glu 12.0μmol/L，Ranson评分3分，根据影像学CT检查可知CT严重程度指数（CT severity index，CTSI）评分C级，故考虑分型为中重型。病因方面常见为胆石症及酒精性，但此患者发作前无饮酒史，急诊检查肝功能均大致正常，故此两方面暂不太支持。其余能引起急性胰腺炎的常见病因有高脂血症、肿瘤、药物、医源性、先天畸形、感染等。患者血脂正常，可排除高脂血症，其他病因仍需在治疗胰腺炎的同时，积极排查。
图1 影像检查
入院后治疗：给予禁食、禁水，吸氧，积极补液、持续胃肠减压、PPI抑酸、醋酸奥曲肽（善宁）抑制胰酶分泌、乌司他丁及加贝酯抑制胰酶活性，头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）+甲硝唑抗感染等治疗。
治疗调整：在积极纠正电解质紊乱的同时，抗生素升级为亚胺培南西司他丁钠（泰能），体温有所下降。但之后1周患者体温及白细胞计数仍有波动，痰病原学检查提示球菌阳性，停用泰能，予以头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）+万古霉素抗感染。随后，患者体温逐渐恢复正常，血白细胞、降钙素明显下降。万古霉素应用2周，舒普深降级为左氧氟沙星。
入院初步诊断：急性胰腺炎，中重型（Ranson评分，3分；CTSI评分，C级）。
5.后续检查
入院约1个月：患者在恢复流食过程中，再次出现间断高热伴寒战，体温39.0~39.2℃，白细胞计数、中性粒细胞占比、PCT、血钙、肝功能正常；无咳嗽、咳痰，肺CT无感染征象，泌尿系统（-），经验性万古霉素+头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）效果不佳。
G试验：97.0pg/mL（↑）。
血培养：热带假丝酵母菌。
腹部增强CT：胰腺假性囊肿形成，其中见坏死，考虑胰腺假性囊肿合并感染（图2）。
图2 腹部增强CT
抗生素升级为泰能0.5g，1次/6h，并加用氟康唑（大扶康）抗真菌治疗。
EUS引导下胃体上部后壁处行假性囊肿穿刺引流，流出大量脓性囊液，放置覆膜金属支架（10mm×60mm），术后当日患者体温即降至正常（图3）。
图3 假性囊肿穿刺引流
1周后复查腹部CT示假性囊肿较前吸收（图4）。
患者后反复出现恶心、呕吐，考虑与支架贴壁刺激胃壁有关，于是内镜下将金属支架取出并清理坏死物，可见大量脓液涌出。术后患者症状好转，逐步恢复流食（图5）。
图4 腹部CT
A.1周后复查腹部CT；B.1周前腹部CT。
图5 内镜下取出支架并清理坏死物
入院近2个月时，患者恢复半流食后再次出现上腹痛伴发热。
白细胞计数10.59×109/L，中性粒细胞计数7.29×109/L，PCT 0.131ng/mL；脂肪酶681.0U/L，淀粉酶181.0U/L。血气分析：pH 7.39，PaCO 39.3mmHg，PaO 116.0mmHg，HCO-223 23.4mmol/L，SaO2 99.0%。磷0.68mmol/L，钠131.0mmol/L，钾5.05mmol/L，钙2.88mmol/L（↑）。肝、肾功能正常。
腹部增强CT超声检查：考虑再发急性胰腺炎，可见胰周渗出增多，囊肿吸收减小（图6）。
图6 腹部增强CT
6.最终诊疗思维过程
（1）最终诊疗思路
患者在急性胰腺炎恢复过程中，假性囊肿并发感染已通过囊肿引流，并予抗感染治疗控制的情况下，仍反复发作急性胰腺炎，考虑是患者胰腺炎真正病因未找到，病因未能去除导致反复发作。其胰腺炎病因又是什么呢？常见的胆石症及酒精因素可以排除，高脂血症、AIP、肿瘤及先天畸形亦无证据。假性囊肿也已得到有效的引流。难道还有感染（寄生虫/病毒/细菌）尚未发现及控制？或者是代谢及其他更为少见的病因（血管炎/肾疾病/药物）所致？甚至是特发性？结合数次发作急性胰腺炎时血钙水平均高出正常上限，重症胰腺炎时亦为正常水平，故考虑存在高钙血症，进一步追溯实验室检查，发现门诊随诊时的一次血钙结果为3.11mmol/L（2018-04-27）。总钙：2.25~2.58mmol/L，血清总钙超过2.58mmol/L称为高钙血症。高钙血症常见原因：原发性甲状旁腺功能亢进症；多发性骨髓瘤、骨肉瘤等；急性骨萎缩、骨折后；急性肾衰竭少尿期；静脉输入钙过多；大量应用维生素D。应该继续积极寻找造成高钙血症的病因并去除之。
（2）最终诊断
急性胰腺炎，重型，高钙血症；胰腺假性囊肿合并感染；真菌败血症；原发性甲状旁腺功能亢进症；肺部感染。
（3）诊疗方案
进一步排查患者高钙血症的病因：
实验室检查：β2微球蛋白及血轻链蛋白正常；风湿三项、ANA及ENA谱均阴性。CEA、AFP、CA19-9、CA125排查阴性。
影像学检查：骨盆、肋骨X线检查未见异常。
全段甲状旁腺激素179.7pg/mL（正常<70pg/mL）；25-羟维生素D 4.8ng/mL（正常≥20ng/mL）。
甲状旁腺核素扫描：甲状腺左叶下极代谢增高灶，考虑甲状旁腺腺瘤可能（图7）。
考虑患者反复发作急性胰腺炎的病因为甲状旁腺功能亢进症所致的高钙血症；予禁食水、胃肠减压、补液、抑制胰酶、抑酸、镇痛等治疗，抗生素升级为泰能。1周后，复查腹部增强CT：胰腺囊肿减小，胰周渗出无明显增加；复查胸部CT：肺部感染好转（图8）。
继而转入外科，行手术治疗甲状旁腺腺瘤。术后病理：甲状旁腺腺瘤。
术后再次转回我科继续胰腺炎治疗，逐渐恢复饮食，监测血钙2.05~2.15mmol/L。患者未再出现病情反复，最终好转出院。
图7 甲状旁腺核素扫描
图8 复查腹部增强CT
7.后续随访
患者出院3个月后随访至今，无明显腹痛症状出现。规律门诊血实验室检查及腹部影像学复查。
1.由于高钙血症是急性胰腺炎的罕见原因，所以患者胰腺炎发作时血钙正常或轻度升高，未引起临床医师的怀疑。
2.患者平时常规检查血钙升高并未得到及时的重视，直到无诱因再次发作急性胰腺炎，才得以发现此原因。
3.虽在此患者并未延误患者的治疗，并最终得到满意的治疗结果，但也提醒临床医师对于少见或罕见胰腺炎病因需加以鉴别，对于日常的化验结果需认真仔细分析。
［1］中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，《中华胰腺病杂志》编辑委员会，《中华消化杂志》编辑委员会.中国急性胰腺炎诊治指南（2019，沈阳）［J］.中华胰腺病杂志，2019（5）：321-331.
［2］BANKS PA，BOLLEN TL，DERVENIS C，et al.Classification of acute pancreatitis－2012：revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus［J］.Gut，2013，62（1）：102-111.
［3］ASGE Standards of Practice Committee，MUTHUSAMY VR，CHANDRASEKHARA V，et al.The role of endoscopy in the diagnosis and treatment of inflammatory pancreatic fluid collections［J］.Gastrointest Endosc，2016，83（3）：481-488.
［4］RANA SS，BHASIN DK，RAO C，et al.Consequences of long term indwelling transmural stents in patients with walled off pancreatic necrosis & disconnected pancreatic duct syndrome［J］.Pancreatology，2013，13（5）：486-490.
