1.原发性轻链型淀粉样变（primary light chain amyloidosis，pAL）是一种多系统受累的单克隆浆细胞病，其临床表现多样化，发病率较低，诊断和治疗都比较困难。

2.诊断标准

pAL的诊断要满足以下5条标准：①具有受累器官的典型临床表现；②血、尿中存在单克隆免疫球蛋白；③组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性（偏振光下可见苹果绿双折光）；④沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链沉积；⑤除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或其他淋巴浆细胞增殖性疾病。

3.pAL可以出现全胃肠道受累，以胃部和小肠受累多见，可以表现为上腹不适、消化不良、腹泻、便秘、吸收不良综合征和消化道出血等。内镜下组织活检可以确诊（需行刚果红染色明确无定形物质沉积）。影像学表现不典型。40岁以上出现顽固性慢性腹泻者均需警惕，进一步完善内镜检查和病理。

4.后续依照患者分期、器官受累情况、体能情况及可获得的药物制订患者的治疗方案。一线治疗包括外周血自体造血干细胞移植；基于硼替佐米的治疗方案：可以是硼替佐米联合地塞米松（VD方案）或VCD方案或硼替佐米联合美法仑（melphalan）、地塞米松（VMD方案）；基于美法仑的化疗方案；基于免疫调控剂的化疗方案。

5.理想的pAL治疗目标是获得器官缓解；但是现有的治疗都只是靶向于克隆性浆细胞，降低血清单克隆免疫球蛋白水平，并最终通过人体的自我清除机制获得器官缓解。因此，现阶段的pAL治疗目标是高质量的血液学缓解，即达到非常好的部分缓解及以上的血液学缓解。器官缓解往往发生在获得血液学缓解的3~12个月后。

6.原发性淀粉样变化疗不能替代心脏合并情况的对症处理，心脏功能不全禁用洋地黄、β受体阻滞剂、慎用钙通道阻断药、大剂量升压药物。

1.患者基本情况

患者：男性，75岁，汉族，已婚，农民。

入院时间：2019年7月9日。

主诉：反复腹泻2年，加重1d。

现病史：2017-07患者无明显诱因下出现腹泻，多为进食后腹泻，进行性加重，2~10次/d，呈黄色稀便，腹泻次数与进食量呈正相关，与进食种类无关，无腹痛，无发热，否认特殊药物食物应用史。2018-04肠镜示：结肠多发息肉（距肛25cm、20cm、10cm，大小分别为0.5cm、0.5cm、0.3cm），肠黏膜正常，无充血、糜烂，无溃疡、息肉、肿瘤、异常隆起，血管纹理清晰，肠腔无血迹。病理腺瘤。查血白细胞、血沉、C反应蛋白、PCT、肝肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶、CEA、CA72-4、AFP、CA19-9、结核分枝杆菌抗体IgG抗体均正常，大便轮状病毒、沙门菌、志贺菌及副溶血弧菌、假丝酵母菌、HP为阴性。血红蛋白109g/L，红细胞计数3.5×10¹²/L，PLT 107×10⁹/L，尿 素 氮 7.29mmol/L，白 蛋 白 21.8g/L，CA125 70.3U/mL。2018-07消化道钡餐造影提示胃下垂；腹部增强CT：右侧腹腔部分小肠壁稍增厚，胰管轻度扩张，腹主动脉粥样硬化伴多发溃疡形成，腹主动脉中下段管腔稍扩张。当时予蒙脱石散、复方地芬诺酯对症治疗效果欠佳，长期间断止泻对症及中药治疗，仍反复腹泻2~5次/d。近2个月患者口服胰酶肠溶胶囊、双歧杆菌活菌胶囊，腹泻控制在2~3次/d；近3个月患者自行停药，腹泻加重，4~5次/d，性状同前。2019-07-08复查血：血红蛋白114g/L，血小板计数93×10⁹/L，白细胞计数6.48×10⁹/L，高敏感C反应蛋白1.2mg/L，肝肾功能、电解质基本正常。2019-07-08和2019-07-09患者均出现1次如厕前突发全身乏力摔倒，伴大便失禁，无腹痛，无意识丧失，无心悸、黑矇，卧床休息后好转。今为进一步诊治收入我院。起病以来，患者神志清楚，精神较差，胃纳减退，夜眠正常，尿量增加具体不详，患病期间体重减少约25kg。

既往史：既往无特殊。

个人史：否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史；否认饮酒史，否认滥用药物史；否认其他手术史，否认输血史。

家族史：否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史，家族中无类似疾病患者。

2.入院查体

一般生命体征：T 37.5℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 110/60mmHg。神志清晰，精神较差，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，言语行动无力，查体合作。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，无贫血貌。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率80次/min，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音5次/min（后复测为2~3次/min）。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查无异常。

3.入院前辅助检查

2018-04外院肠镜：结肠多发息肉（距肛25cm、20cm、10cm，大小分别为0.5cm、0.5cm、0.3cm）；肠黏膜正常，无充血、糜烂，无溃疡、息肉、肿瘤、异常隆起，血管纹理清晰，肠腔无血迹。病理检查：腺瘤。

2018-04外院查血：白细胞、血沉、C反应蛋白、PCT、肝肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶、CEA、CA72-4、AFP、CA19-9、结核分枝杆菌抗体IgG抗体均正常，大便轮状病毒、沙门菌、志贺菌及副溶血弧菌、假丝酵母菌、Hp为阴性。血红蛋白109g/L，红细胞计数3.5×10¹²/L，血小板计数107×10⁹/L，尿素氮7.29mmol/L，白蛋白21.8g/L，CA125 70.3U/mL。

2018-07外院查消化道钡餐造影提示胃下垂。

2018-07外院查腹部增强CT：右侧腹腔部分小肠壁稍增厚，胰管轻度扩张，腹主动脉粥样硬化伴多发溃疡形成，腹主动脉中下段管腔稍扩张。

2019-07-08外院复查血：血红蛋白114g/L，血小板计数93×10⁹/L，白细胞计数6.48×10⁹/L，高敏感C反应蛋白1.2mg/L，肝肾功能、电解质基本正常。

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结

老年男性患者，农民，因“反复腹泻2年，加重1d”入院，白细胞、血沉、C 反应蛋白、PCT、肝肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶、CEA、CA72-4、AFP、CA19-9、结核分枝杆菌抗体IgG抗体均正常，大便轮状病毒、沙门菌、志贺菌及副溶血弧菌、假丝酵母菌、HP为阴性。腹部增强CT：右侧腹腔部分小肠壁稍增厚，胰管轻度扩张，腹主动脉粥样硬化伴多发溃疡形成，腹主动脉中下段管腔稍扩张。肠镜检查：结肠多发息肉。长期予蒙脱石散、复方地芬诺酯、益生菌等对症治疗，效果欠佳。

（2）入院时诊断思路

患者为慢性腹泻患者，需要鉴别炎性肠病、肠道感染（包括结核、细菌、寄生虫等）、小肠吸收不良、肠蠕动紊乱等。建议完善入院常规检查（心电图、三大常规、肝肾功能、电解质、心肌标志物），排除感染性腹泻，大便送培养及寄生虫检查，完善T-SPOT检查；外院腹部CT提示小肠壁增厚，须进一步完善小肠CT检查，必要时进一步完善肠镜检查。

（3）入院初步诊断

腹泻待查。

（4）进一步检查

2019-07-09患者排便5次，呈黄色稀水样便，每次100~200mL。

小肠增强CT（图1）：小肠壁弥漫性稍增厚，肠系膜血管走行稍乱，炎性病变可能性大；腹盆腔少量积液，心包积液；腹主动脉多发粥样硬化斑块伴多发溃疡，腹主动脉下段局部稍增宽，随访。

图1 小肠增强CT影像

心电图：①窦性心律；②肢体导联低电压T波；③改变（T波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联浅倒置）。

心肌标志物：心肌肌钙蛋白T 0.126ng/mL，氨基末端脑钠肽前体6198.0pg/mL，铁蛋白713ng/mL。

2019-07-10血生化：见可疑M蛋白，蛋白电泳γ 26.6%，蛋白电泳β 6.5%，尿素10.9mmol/L，甘油三酯2.7mmol/L。IgG 17.39g/L，IgA 0.37g/L，IgM 0.62g/L。

尿常规：可见病理性管型、小圆上皮细胞阳性，结晶检查阳性；血常规：血红蛋白109g/L，红细胞计数3.31×10¹²/L，血小板计数90×10⁹/L。

T-SPOT、大便培养、寄生虫检查等均阴性。

2019-07-10夜间患者如厕前突发全身乏力，伴大便失禁，无腹痛，无意识丧失，无头晕头痛，无心悸、黑矇，立即予卧床休息，心率78次/min，BP 120/70mmHg，SpO₂ 99%，指尖血糖10.6mmol/L，心律齐，双肺未闻及啰音。之后夜间、早晨血压波动于（70~90）/（40~60）mmHg，神志清楚，精神差，皮肤干燥，心律齐，双肺未闻及啰音，肠鸣音2~3次/min，腹软无压痛，双下肢不肿。次日晨再解1次黄色稀水样便，量200~300mL；有排尿，自述量少；复查心肌肌钙蛋白T 0.145ng/mL，氨基末端脑钠肽前体5897pg/mL。电话咨询心内科总值班，考虑患者心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）增高系腹泻容量丢失所致，建议维持水电解质平衡，必要时多巴胺+多巴酚丁胺升压治疗。

（5）进一步诊疗思维过程

患者目前血压较低，无法耐受肠镜检查。但患者有反复腹泻伴消瘦，查肝功能提示M蛋白、心肌标志物增高，心电图提示有肢体导联低电压，目前考虑淀粉样变不排除，请血液科会诊。

请血液科会诊：患者M蛋白［血清蛋白电泳（serum protein electrophoresis，SPEP）阳性］，腹泻、夜尿增多伴有消瘦明显2年余，体位变化过程出现头晕、黑矇1年，下肢足掌感觉减退1年余。心肌标志物增高、碱性磷酸酶正常。查体：舌体咬痕，皮肤黏膜未见瘀斑。尿常规蛋白阴性。考虑：淀粉样变性心脏、神经系统、消化系统受累可能。建议：①完善血清免疫固定电泳、血清游离轻链、血清免疫球蛋白及轻链定量，24h尿轻链及随机尿轻链，全套凝血因子；完善肌电图及心脏超声检查，若室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）超过11mm，行心脏MRI。②若直立眩晕明显可以考虑酌情应用米多君0.5~1片，1~2次/d（逐步加量），停用多巴胺+多巴酚丁胺。③建议行骨髓检查、脂肪及唇腺活检（光镜：刚果红及氧化刚果红；建议行透射电镜及免疫电镜检查协助分型），根据肌电图决定是否神经肌肉活检。

5.后续检查

2019-07-11免疫固定电泳：阳性，IgG-λ M带；特定蛋白：游离轻链κ 17.5mg/L，λ 77.7mg/L，κ/λ 0.23；止血与血栓：血管性血友病因子抗原289.9%，血管性血友病因子活性>363.6%；血气分析未见异常。尿κ<6.63mg/L，λ轻链 23.1mg/L，24h尿λ轻链30mg/24h，24h尿蛋白0.12g/24h；24h尿白蛋白13.3mg/24h。

2019-07-12心脏超声检查：①左右室壁增厚，心肌回声成磨玻璃样改变，左右室壁心肌纵向收缩活动减弱；②轻度二尖瓣反流；③主动脉窦部增宽；④少量心包积液。

2019-07-15皮下脂肪病理：巨检皮下脂肪灰黄色碎组织1堆，共计直径1cm；病理诊断脂肪小叶内及小血管周围均可见淡嗜伊红物沉着。

2019-07-16唇腺活检病理：巨检灰黄组织1粒，直径0.3cm；病理诊断：镜下涎腺组织小叶结构存在，导管周围见簇状淋巴细胞浸润（1灶，>50个/灶），腺泡周围见嗜伊红无结构物沉积。

2019-07-17骨髓穿刺活检：增生浆细胞局灶约占骨髓有核细胞的10%，呈单克隆性增生。T/B淋巴细胞基因重排检测结果：B淋巴细胞基因重排阳性。

肌电图提示：上下肢多发性周围神经损害的电生理表现，感觉和运动纤维均受累，脱髓鞘伴轴索损害需考虑；双侧正中神经腕部损害。

2019-07-25心脏MRI平扫+增强：结合病史，考虑淀粉样变累及左右室心肌，少量心包积液，轻度二尖瓣反流。

综合患者病情及检查结果，最终考虑患者诊断多发性骨髓瘤，原发性淀粉样变性（累及心脏，Mayo Ⅲb期；累及肠道；累及神经）。

6.最终诊疗思路过程

（1）患者因腹泻待查入院，根据心电图示肢体导联低电压、心肌标志物异常，考虑有限制型心肌病，结合M蛋白血症，考虑淀粉样变累及肠道和心脏不排除。请血液科会诊完善相关检查，最终确诊为原发性淀粉样变。

（2）鉴别诊断：炎性肠病、感染性肠炎、肠功能紊乱。

（3）最终诊断：多发性骨髓瘤，原发性淀粉样变性（累及心脏，Mayo Ⅲb期；累及肠道；累及神经）。

（4）治疗方案 转血液科行硼替佐米联合环磷酰胺、地塞米松（velcade，cyclophosphamide，dexamethasone，VCD）方案化疗，使用米多君升压。

7.后续随访

患者于2019-07-19、2019-07-26行第一周期VCD方案d1、d8化疗，化疗后一般情况尚可。

淀粉样变性是一种淀粉样变的无定形、嗜酸性物质在心脏、肾脏、呼吸道等脏器沉积所引起的疾病，其临床表现多种多样，误诊率高。本例患者以长期顽固性腹泻起病，其他脏器表现不明显，较为少见。首诊科室均是消化科，临床认识不足是易漏诊的原因。