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已收藏作者：黄毕林（主治医师 中国科学技术大学附属第一医院老年消化内科）
指导者：丁西平（主任医师 中国科学技术大学附属第一医院老年消化内科）
本例患者反复腹痛首发，且初始时IgG4升高，CA19-9正常，服用抑酸药物治疗有效，影像学检查未见明显胰腺实质占位病灶，未见明显胆管扩张，胰腺周围有渗出改变。根据2018年早期慢性胰腺炎共识，患者具有早期胰腺炎的危险因素，诊断为自身免疫性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作。但患者逐渐出现梗阻性黄疸症状，且CA19-9开始升高及胆管胰管扩张，后经内镜超声下引导穿刺获取病理，诊断为胰腺癌。自身免疫性胰腺炎（AIP）是由自身免疫系统介导的慢性胰腺炎。2009年12月Honolulu共识会议根据AIP的组织病理学表现将其分为Ⅰ、Ⅱ两个亚型。AIP-Ⅰ型在组织学上表现为受累胰腺组织及胰腺外组织或器官伴有大量IgG4阳性淋巴浆细胞浸润，间质的席纹状纤维化，临床上伴有血清IgG4水平的明显升高，属于IgG4相关性系统性疾病，可同时累及其他器官。《胰腺癌综合诊治指南2018》把临床诊断标准写入指南，但按照美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）胰腺癌诊治指南及中国胰腺癌诊治规范，病理学证据仍然是胰腺癌诊断的金标准。但因为胰腺特殊的解剖位置和胰腺癌特殊的生物学性状，导致临床获取病理学证据较为困难，从而阻碍治疗的进行。大约10%胰腺癌患者CA19-9可表现正常，同时，约1%的自身免疫性胰腺炎患者CA19-9明显升高，对于反复发作的胰腺炎患者，如伴有胰管扩张，需高度警惕胰腺癌。新版指南推荐在内镜医师反复穿刺活检等专业介入后，由多名经验丰富的病理科医师会诊。内镜超声为胰腺癌定位和定性诊断的最准确的方法。根据指南分类，本例患者为不可切除性，故采用化疗及局部放疗措施及免疫靶向治疗等综合支持治疗措施。
1.患者基本情况
患者：男性，64岁，汉族，已婚；出生于合肥。
入院时间：2020年1月20日。
主诉：反复左上腹痛3个月。
现病史：患者近3个月反复左上腹隐痛，进食后明显，伴腹胀感，有恶心，无呕吐，无便血，无发热。自行服用奥美拉唑等护胃药物后腹痛症状能缓解，但症状亦反复发作。2020年1月到消化科门诊就诊，胃镜检查提示慢性胃炎，腹部CT检查提示胰腺炎，实验室检查提示血淀粉酶及IgG4升高，为求进一步诊治入院。近3个月来食欲有所下降，大小便无异常，体重下降约2kg。
既往史：否认肝炎结核疟疾等传染病史，否认疫区接触史。否认糖尿病、心脏病、脑血管病及精神病史。有高血压病史5年，服用厄贝沙坦150mg/d降压治疗。
个人史：无特殊。
家族史：否认家族性遗传病史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
2.入院查体
神志清楚，精神可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染。双肺停诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率72次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。左上腹部深压痛阳性，无反跳痛，腹部未见肠型，双肾区无明显叩击痛，双下肢无水肿。
3.入院辅助检查
血常规、肝肾功能、餐后 2h血糖、糖化血红蛋白、CA19-9、CEA、CA50、AFP、CA15-3，抗核抗体谱均正常。
空腹血糖6.1mmol/L，尿淀粉酶1047U/L（0~800U/L），血淀粉酶 168U/L（35~135U/L），血脂肪酶449U/L（23~300U/L），CA19-9 21U/mL（0~37U/mL），IgG4 4.58g/L（0.03~2.01g/L）。
2020-01-13胃镜：慢性非萎缩性胃炎，贲门息肉。病理：贲门黏膜慢性炎，鳞状上皮增生；胃体黏膜轻度慢性浅表性炎。
2020-01-18 B超：胰头19mm，胰体18mm，形态饱满，回声减低、不均匀，胰管未见扩张。
2020-01-21 MRCP+胰腺磁共振平扫+动态增强：胰头部体积增大，胰管显示欠清，胰体尾部胰管走行迂曲、扩张，增强扫描胰头部实质均匀明显强化，胰腺体尾部饱满、边缘毛糙。增强扫描动脉期强化程度稍低，门脉期及延迟期呈渐进性强化。胰周脂肪间隙模糊，左侧肾前筋膜增厚。MRCP肝内胆管走行正常，未见明显扩张，左右肝管显影良好，胆总管下端显示欠清，增强扫描呈环状强化，其上段管径未见明显扩张，至今约0.4cm，其内未见明显异常信号。诊断意见：胰腺形态改变伴远端胰管扩张，考虑胰腺炎可能性大。胆总管下端显示欠清，考虑炎性狭窄可能。
2021-01-22实验室检查：尿淀粉酶377U/L（0~800U/L）；血淀粉酶 99U/L（35~135U/L）；血脂肪酶443U/L（23~300U/L）；IgG4 3.76g/L（0.03~2.01g/L）。
4.初步诊断思维过程
（1）入院时病情总结
老年男性患者，反复慢性左上腹部隐痛，进食后明显，血尿淀粉酶及IgG4升高，门诊抑酸药物治疗有效但症状反复，血尿淀粉酶升高，门诊胃镜提示慢性胃炎。
（2）入院时诊断思路
患者血尿淀粉酶及血脂肪酶升高，无皮肤巩膜黄染，CA19-9正常，胃镜未见明显异常，IgG4升高（约2倍），CT及磁共振未见明显占位，胰腺周边有渗出，MRCP未见胆管扩张，综合考虑诊断为自身免疫性胰腺炎。
（3）入院初步诊断
自身免疫性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作，胰腺癌待排除，高血压。
5.诊治经过及后续检查
入院后，结合胆胰外科会诊意见及根据患者病史结合辅助检查等，诊断自身免疫性胰腺炎可能性大，给予抑酸抑酶治疗后，患者腹痛症状减轻，且复查血尿淀粉酶恢复正常，于2020-01-26出院。出院后口服雷贝拉唑20mg，1次/d治疗。出院后，患者仍有进食后腹痛，且逐渐出现眼黄、尿黄，且体重下降明显。于2020-02-25再次入住消化内科，复查MRCP及胰腺增强CT，超声胃镜下引导胰腺穿刺病理活检。以下为患者IgG4、CA19-9及辅助检查所描述的胰腺及周边脏器情况，其余肿瘤指标一直处于正常范围内。
2020-02-24：IgG4 4.19g/L（0.03~2.01g/L）。
2020-03-10：IgG4 2.86g/L（0.03~2.01g/L）。
2020-04-14：IgG4 3.6g/L（0.03~2.01g/L）。
2020-02-26：CA19-9 41.27U/mL（0~37U/mL）。
2020-02-28：CA19-9 44.01U/mL（0~37U/mL）。
2020-03-02：CA19-9 38.07U/mL（0~37U/mL）。
2020-04-14：CA19-9 19.55U/mL（0~37U/mL）。
2020-02-26：PET/CT示胰头、颈部见结节状放射性摄取增高灶，分布欠均匀，标准摄取值（standardized uptake value，SUV）最大值5.4，延迟130min后，摄取灶成局灶样，SUV最大值6.2；余胰腺放射性摄取欠均匀。结论：胰头、颈部结节状FDG代谢增高灶，延迟显像FDG代谢较前增高，余胰腺FDG代谢欠均匀，考虑高活性病变（免疫性胰腺炎可能性大，恶性肿瘤不除外），请结合临床。
2020-02-28：腹部增强CT示胰腺头颈部重大，局部实质密实，长径约22mm，边界不清，增强扫描见轻中度强化，局部胰管显示不清。远端体尾部胰管扩张。胰周脂肪间隙模糊，见片絮状渗出影及少许积液，左侧肾前筋膜稍增厚。诊断意见：胰腺头颈部肿大伴胰腺炎、远端胰管扩张。结合实验室检查，考虑自身免疫性胰腺炎可能；胰头颈部局部实质密实，肿瘤待排除。
2020-02-28：MRCP+胰腺磁共振平扫+动态增强示胰腺体尾部体积萎缩，胰头颈部体积饱满，其内见团片状稍长T1、稍长T2信号，边界欠清，大小约2.8cm×2.2cm，DWI序列似呈高信号，模拟/数字转换器（analog-to-digital converter，ADC）信号稍低，增强扫描呈轻度渐进性强化，强化程度略低于正常胰腺组织，其远端胰管呈不均匀增宽。胆总管及左右肝管明显扩张，较宽处内径约1.5cm，其内未见明显异常信号，胆总管中下段间断显示，管腔未见明显增宽。诊断意见：胰腺头颈部异常信号伴远端胰管不均匀扩张及低位胆道梗阻，结合病史，考虑肿块型自身免疫性胰腺炎可能，胰腺癌不能除外。
2020-02-28：超声胃镜下胰腺细针穿刺活检示胰腺见大小约50.6mm×36.3mm不规则低回声灶，中央可见蜂窝样低回声灶，胰腺体尾部呈网格样低回声灶，胰管不规则扭曲，另见大小约11.2mm×12.3mm低回声灶，边界清晰。胆总管扩张，可见泥沙样沉着。22G穿刺针穿刺胰头病变部位4次。
2020-02-29：胰腺穿刺抽吸组织液涂片查见少数重度核异质细胞，考虑恶性细胞。标本血块内可见少数散在异型上皮样细胞，个别呈腺样排列，考虑恶性肿瘤，倾向上皮源性。
2020-03-01：行内镜逆行胰胆管造影术+胆管支架置入术。透视下见肝内外胆管显影扩张，胆总管下段呈截断样改变，向胆管内置入10Fr×7cm圣诞树支架1根，胰管置入5Fr×7cm单猪尾胰管支架1根。术中诊断：阻塞性黄疸，胰头癌。
2020-04-14：全腹部增强CT示胰腺颈部见团块状软组织密度影，边界欠清，较大横截面积6.5cm×5.7cm，轻中度不均匀强化，内见斑片状无强化区，肝总动脉、胰十二指肠动脉穿行其中，管壁毛糙，门静脉及脾静脉起始部稍狭窄、毛糙。远端体尾部萎缩，增强扫描强化稍弱。胰管扩张，胰管及胆总管内见引流管影，胆总管及部分肝内胆管见积气影，胰周脂肪间隙模糊，胃体后壁与病变分界欠清。诊断意见：胰腺癌病例，胰腺颈部占位，侵犯肝总动脉及胰十二指肠动脉、门静脉及脾静脉起始部，与胃后壁分界不清，腹腔内及腹膜后多发小淋巴结。
6.最终诊疗思维过程
（1）最终诊断思路
初步诊断为慢性胰腺炎急性发作、自身免疫性胰腺炎，经抑酸、抑酶治疗后症状有所好转，但症状反复发作。后逐渐出现尿黄及体重下降明显，并出现肝功能损害及CA19-9轻度升高，出现阻塞性黄疸症状，且CT、MRI及PET/CT均提示胰腺头颈部异常信号影伴远端不均匀扩张及低位胆道梗阻。后行经超声胃镜胰腺穿刺活检，病理提示为胰腺导管腺癌。
（2）鉴别诊断
自身免疫性胰腺炎。
（3）最终诊断
胰腺癌。
（4）治疗方案
2020-03-03：第一周期，白蛋白紫杉醇200mg d1，d8+吉西他滨1.8g d1，1.6g d8，同时口服安罗替尼8mg d1~14，靶向治疗。
2020-03-11：卡瑞丽珠单抗200mg免疫治疗1周。
2020-03-24：第二周期，白蛋白紫杉醇200mg d1，d8+吉西他滨1.8g d1，1.6g d8。
2020-04-01：第二次卡瑞丽珠单抗200mg免疫治疗。
2020-04-20：FOLFIRINOX（奥沙利铂144mg d1+伊立替康255mg d1+亚叶酸钙0.68g d1+5-Fu4.0g，静脉注射，46h），同时安罗替尼 8mg 隔日口服。
2020-04-23：第三次行卡瑞丽珠单抗200mg免疫治疗。
7.后续随访
行新辅助治疗后，CA19-9恢复正常，评估病情丧失手术时机，继续行放疗、化疗治疗。
本例病例以胰腺炎症状首发，且较长时间内伴随有IgG4升高，CA19-9正常，初步诊断为自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作，后疾病进展，病理证实为胰腺癌。临床上少部分胰腺癌可以表现为IgG4升高，且可以急性胰腺炎为首发症状，在缺乏病理的情况下确诊困难。
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