1.肝结核在肝外结核中比较少见，其机制主要是结核分枝杆菌通过肝动脉或门脉系统进入肝脏，在机体免疫力低下或者肝脏出现病变（如肝硬化、药物性肝损伤）等情况下形成肝结核病灶。

2.肝结核基本病理变化为肉芽肿，处于不同时期可表现为干酪样坏死、液化坏死、纤维组织增生及钙化等，其病理表现可分为粟粒型、结节型、胆管型和浆膜型。

3.肝结核的诊断主要依靠肝穿刺（包括抗酸染色阳性、结核菌培养阳性），血沉、C反应蛋白、PPD、结核T细胞检测及影像学检查如CT和MRI均可作为辅助诊断，并且需要与患者的临床表现和病史相结合。

1.患者基本情况

患者：男性，72岁，汉族，已婚，湖南省常德市武陵区人，退休职员。

入院时间：2019年9月7日。

主诉：间断腹痛14d。

现病史：14d前无明显诱因出现腹痛，为右上腹阵发性钝痛，伴后背放射痛，咳嗽时可加重，捧腹体位时可缓解。与饮食无明显关系，伴腹胀，无发热、寒战，无反酸、胃灼热，无恶心、呕吐，无便血，无胸闷、气促，无发热、盗汗等症状。至当地医院就诊，行全腹部CT示：肝包膜下少量积液，肝胆脾胰彩超、胸部正侧位片及腹部立位片未见异常，未治疗。今为求进一步就诊来我院，门诊以“腹痛查因”收入院。自发病以来，精神一般，食欲一般，小便正常，大便较前减少，体重较前下降2.5kg。

既往史：既往有陈旧性肺结核、肺气肿、慢性支气管炎、颈动脉斑块病史，其余无特殊病史。

个人史：否认肝炎或其他传染病史，否认过敏史；否认饮酒史；否认滥用药物史；否认其他手术史，否认输血史。

家族史：否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史。家族中无类似疾病患者。

2.入院查体

一般生命体征：T 36.8℃，P 82次/min，R 18次/min，BP 129/75mmHg。神志清楚，查体配合。腹软，右上腹压痛明显，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，胆囊及麦氏点无压痛，肠鸣音正常，余各部位未见阳性查体结果。

3.入院辅助检查

血常规：红细胞计数4.26×10¹²/L，白细胞计数8.97×10⁹/L，血红蛋白131g/L，血小板计数231×10⁹/L；肝功能：白蛋白39.2g/L，球蛋白33.6g/L，总胆红素16.1μmol/L，直接胆红素6.3μmol/L，谷丙转氨酶4U/L，谷草转氨酶14U/L；炎症指标：C反应蛋白21.83mg/L；红细胞沉降率（血沉）18mm/h；大便常规、尿常规、淀粉酶、心肌酶、乙型肝炎检查、HIV、丙型肝炎、肾功能、电解质及心电图未见异常。

胃镜：①慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；②十二指肠球部溃疡（S1）。

肠镜：所见肠道未见异常（至横结肠肝曲处，因疼痛剧烈停止进一步检查）。

全腹部CT：肝包膜下少量积液（图1）。

图1 全腹部CT

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结

老年男性患者，因“间断腹痛14d”入院，腹痛与体位改变有关，既往有“陈旧性肺结核、肺气肿、慢性支气管炎、颈动脉斑块病史”，实验室检查C反应蛋白增高，血沉增快，三大常规及肝肾功能未见明显异常；胃镜检查提示十二指肠球部溃疡（S1），肠镜未见异常，全腹部CT提示可见少量不明原因的肝包膜下积液。

（2）入院诊断思路

患者以右上腹痛入院，既往无高血压、糖尿病等病史，在入院时首先排除常见的急腹症，如急性胆道疾病、胰腺炎、消化道肿瘤、消化道溃疡、不典型心绞痛及心肌梗死等，完善消化内镜、血常规、心肌酶、淀粉酶、心电图及腹部CT等检查。实验室检查提示C反应蛋白增高，血沉增快，全腹部CT可见肝包膜下积液，体重近期有下降，可能为消耗性疾病（如肝脓肿、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤或其他感染性疾病），炎症指标增高伴腹水也可能为结缔组织疾病，需进一步完善相关检查。

（3）入院初步诊断

①腹痛、腹水查因：肝脓肿？肝硬化失代偿期？肿瘤？结缔组织病？其他？②陈旧性肺结核；③肺气肿；④慢性支气管炎；⑤颈动脉斑块。

5.后续检查

ANA、dsDNA、ANCA、抗链球菌溶血素O（antistreptolysin O，ASO）、AF均阴性；肿瘤标志物：CA19-9、CA125、CEA、AFP等肿瘤标志物未见异常；降钙素原正常。结核感染T细胞检测：阳性（表1），PPD实验检查阴性。

表1 结核感染T细胞检测≤0.35

项目  检查结果  单位  参考值

1.结核感染T细胞检测  阳性 2.刺激水平-本底水平（T-N） >10 0.36≤且≤25%N，或≤0.35 3.阳性水平-本底水平（M-N） 6.08  ≥0.5 4.本底水平（N） 0.30  ≤8.0

项目  检查结果  单位  参考值1. 结核感染T细胞检测  阳性2. 刺激水平-本底水平（T-N） >10 0.36≤且≤25%N，或≤0.35 3. 阳性水平-本底水平（M-N） 6.08  ≥0.5 4. 本底水平（N） 0.30  ≤8.0

肝脏增强MRI+MRCP检查：肝包膜下感染性脓肿（图2）；彩超引导下腹腔穿刺抽腹水检查结果：抗酸染色阳性，镜检可见淋巴细胞及液化坏死物质，细菌培养未见异常。

图2 肝脏增强MRI+MRCP

6.最终诊疗思维过程

（1）最终诊断思路

结核病是一种慢性消耗性疾病，病程时间较长，需要长期药物治疗。而肝结核又是结核病中极为容易误诊的一种，据国外文献报道肝结核只占肝外结核的3.5%。一部分病例有结核的全身症状及肝脏受累的表现，包括消瘦、低热、盗汗及黄疸等，还有一部分病例临床表现无特异性，或被肺和其他器官结核症状所掩盖，临床误诊率较高，不少患者未能及时得到治疗。其主要发病机制是由于肝脏血运丰富，而结核分枝杆菌容易血行播散，结核分枝杆菌通过肝动脉或门脉系统进入肝脏，在人机体免疫力低下或者肝脏出现病变（如肝硬化、药物性肝损伤）等情况下形成肝结核病灶。肝结核的病理变化为肉芽肿，也可出现液化坏死、纤维组织增生等，根据病变特点，分为4种类型。①粟粒型：质地硬，可呈黄色或者白色结节，镜下病理可见肉芽肿。②结节型：病变局限，可以与相邻病灶融合形成结核瘤，中心可出现液化坏死形成脓肿（本例中肝结核形成脓肿，穿刺后可见液化坏死物质）。③胆管型：病变局限于胆管及周围肝实质，可见胆管扩张。④结核性肝浆膜炎：一般以结核性腹膜炎起病，累及肝包膜。根据疾病进展，其影像学特点不同：早期肝脏实质可表现为肉芽肿、液化，感染后形成结核或者混合菌脓肿，后期可表现为纤维组织增生。且各期相互转换，导致B超、CT及MRI检查图像千奇百怪，病态性状可规整、不规整；边界可清晰，可欠清晰，并且形成肝脓肿时边缘可轻度强化或无明显强化。由于上述肝脏结核特点，临床肝脏结核诊断及鉴别诊断存在一定的困难。肝结核诊断条件：①发热、乏力及肝区疼痛等症状及体征；②肝功能异常；③肝脏CT及MRI；④肝脏穿刺活检；⑤较为明显的肝外结核病史；⑥广谱抗生素治疗无效；⑦抗结核治疗有效，其中以肝外结核及抗结核治疗后影像学改变为重要诊断依据。本病例中，患者以右上腹痛为最主要症状，既往有陈旧性肺结核病史，发病期间一直未见发热，入院后完善CT考虑腹水，随着疾病的演变患者腹痛症状明显加重，复查肝脏MRI发现已形成肝包膜下脓肿，于是通过穿刺才确诊肝结核。抗结核治疗是治疗肝结核的主要手段，疗程至少大于6个月，由于肝结核本身可能会导致肝损伤，所以在应用抗结核药物治疗的同时，严密监测肝功能。同时，抗结核药物配合适当的腹腔镜手术治疗可以进一步改善肝结核的预后。

（2）鉴别诊断

1）细菌性肝脓肿

患者多有高热，全身脓毒血症症状明显，实验室检查可见白细胞计数增加，血细菌培养有时可为阳性，CT或MRI可见脓肿形成，穿刺后脓肿进行培养可发现细菌。

2）阿米巴肝脓肿

病程缓慢，病程时间长，全身症状较轻，大便检查或穿刺后脓肿镜检可发现阿米巴滋养体，对抗生素治疗无效。

3）原发性肝癌

可见肝脏体积增大，患者可出现消瘦、黄疸及腹水，AFP增高，增强CT下表现为快进快出。

4）肝硬化失代偿期

通过CT或MRI可鉴别，一般肝脏各叶比例失调，边缘变钝，可呈结节样改变，并且可见侧支循环开放，脾大等表现。

（3）最终诊断

①肝结核；②陈旧性肺结核；③肺气肿；④慢性支气管炎；⑤颈动脉斑块。

（4）治疗方案

2HRZE/4HR。强化期：异烟肼（0.3g，1次/d）、利福平（0.45g，1次 /d）、乙胺丁醇（0.75g，1次/d）及吡嗪酰胺（1.5g，1次/d）顿服2个月；巩固期：异烟肼（0.3g，1次/d）、利福平（0.45g，1次 /d），共4个月。

7.后续随访

（1）1个月后随访

患者腹痛较前明显好转，复查血常规、肝肾功能、C反应蛋白、血沉基本正常，复查全腹部CT可见肝脓肿病灶较前明显缩小。

（2）2个月后随访

患者腹痛基本缓解，复查血常规、肝肾功能、C反应蛋白、血沉基本正常，再次复查全腹部CT可见肝脓肿病灶基本吸收。

根据肝结核临床表现诊断具有一定难度，需结合病史、病理检查、细菌学及分子生物学等技术，实验室及影像学检查结果缺乏特异性，容易误诊为肝癌或者肝脓肿等疾病。