胃结核发病机制不明确，可能与以下因素有关：①胃黏膜损伤，黏膜屏障破坏；②胃酸减少，胃液的杀菌力降低；③胃动力不足；④胃壁缺乏淋巴滤泡；⑤胃邻近的淋巴结或腹膜结核直接蔓延至胃；⑥免疫低下；⑦长期使用H₂受体阻滞剂。

胃窦和幽门前区是最常见的感染部位。胃结核的临床表现有非特异性腹痛、呕吐、体重减轻。与胃癌的临床症状相似，容易误诊。胃出口梗阻是最常见的结核病表现。其他症状有呕血、穿孔、不愈合溃疡、吞咽困难。

内镜下表现为溃疡性肿块，内镜活检阳性率低，很少发现肉芽肿。抗结核治疗是治疗的主要手段，外科手术缓解胃出口梗阻或呕血、穿孔。

1.患者基本情况

患者：王某，男性，64岁，汉族，已婚；湖北人，退休。

入院时间：2018年3月6日。

主诉：间断上腹部胀痛半年，加重伴呕吐、消瘦2个月。

现病史：患者于半年前无明显诱因出现上腹部胀痛，伴嗳气、恶心，间断口服抑酸护胃药物，症状可稍缓解。2个月前患者上述症状加重，伴进食后恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，食欲下降，体重减轻5kg，无吞咽梗阻感，无发热、黄疸，无呕血、黑便。

既往史：有陈旧性肺结核病史43年，已治愈。混合型结缔组织病史18年，曾口服激素治疗。阵发性房颤病史10余年，口服酒石酸美托洛尔片治疗。冠状动脉粥样硬化病史4年，口服氯吡格雷片治疗。1年前外院胃镜检查提示胃窦溃疡，HP阳性，长期口服PPI治疗。

个人史：有阿莫西林过敏史。

家族史：否认家族遗传病病史。

2.入院查体

一般生命体征：T 36.5℃，P 78次/min，R 19次/min，BP 130/70mmHg。神志清楚，无力体形，查体合作。贫血貌，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，剑突下压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音正常。双下肢肌肉萎缩，病理征阴性。

3.入院辅助检查

实验室检查：血常规，白细胞计数6.85×10⁹/L，中性粒细胞占比0.757，淋巴细胞占比0.148，血红蛋白82g/L，血细胞比容25.3%。肝功能，TP 59g/L，ALB 34.2g/L。肾功能、电解质、血糖无异常。凝血功能无异常。肌钙蛋白无异常。尿常规、大便常规+隐血无异常。AFP、CEA、CA15-3、CA125、CA19-9无异常。

胃镜检查：胃窦隆起性病灶并溃疡形成，胃潴留（图1）。

图1 胃镜检查

腹部CT：①胃窦部胃壁增厚伴肝胃间隙及腹膜后淋巴结增大；②胆囊结石、左肾结石。

胸部CT：①左肺尖及右前上纵隔旁结节影，建议复查CT或行PET/CT检查；②两肺继发性肺结核（增殖、纤维化、钙化）伴部分间质纤维化；③肺气肿、肺大疱；④纵隔淋巴结增大，部分钙化。

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结

老年男性患者，因“间断上腹胀痛半年，加重伴呕吐、消瘦2个月”入院。查体：无力体形，剑突下压痛无反跳痛；实验室检查提示贫血、低蛋白血症；胃镜提示胃窦隆起性病变并溃疡形成，胃潴留；CT提示胃窦部胃壁增厚伴肝胃间隙及腹膜后淋巴结增大。

（2）入院时诊断思路

老年患者，慢性病程，以上腹胀痛、呕吐、消瘦为主要症状入院，提示食管、胃肠病变，呕吐为进食后发作，提示胃张力下降、排空延迟或幽门梗阻。完善血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能及肿瘤标志物检查，提示中度贫血、低蛋白血症，结合患者胃镜，考虑胃窦部隆起性病变并幽门梗阻。胃镜下胃窦部病灶呈黏膜下来源表现，可能有间质瘤、脂肪瘤等，中央有溃疡形成，考虑恶性间质瘤可能性，但腹部CT提示胃窦部胃壁增厚伴肝胃间隙及腹膜后淋巴结增大，胃癌、胃淋巴瘤不能排除。需进一步完善后续检查。

（3）入院初步诊断

①胃窦隆起性病变：间质瘤？胃癌？淋巴瘤？②幽门梗阻。

5.后续检查

患者胃黏膜组织病理提示胃（窦）黏膜组织呈慢性炎症改变伴急性活动，部分腺体肠上皮化生并呈轻-中度不典型增生。免疫组化：广谱细胞角蛋白抗体（抗泛细胞角蛋白）（腺体+）。第一次胃病理检查，未找到肿瘤细胞，免疫组化亦不支持间质瘤或淋巴瘤诊断。故进一步完善腹部增强CT、超声胃镜检查。

腹部增强CT：①胃窦及胃底部胃壁增厚伴肝胃间隙及腹膜后淋巴结增大（较前变化不大），肿瘤性病变不除外；②胰腺多发低密度灶，考虑胰腺导管内乳头状黏液瘤可能。

超声胃镜：①胃窦前三层增厚伴壁外淋巴结肿大；②胃潴留（图2）。再次病理检查提示胃（窦）黏膜组织呈慢性炎症改变伴急性活动，少数腺体肠上皮化生并呈轻度不典型增生，另见较多纤维肉芽组织及炎性坏死物。

图2 超声胃镜检查

增强CT及超声胃镜检查均未见典型胃间质瘤、淋巴瘤表现，胃恶性肿瘤不能完全排除，建议行内镜超声引导下细针穿刺活检术（endoscopic ultrasonoraphy guided fine needle aspiration，EUS-FNA）进一步检查，但患者拒绝，遂给予抑酸等对症治疗，症状暂时缓解后出院。患者于2018-04-10再次因呕吐入我院普外科，考虑胃肿瘤并幽门梗阻，行胃大部切除术+胃空肠吻合+十二指肠残端造瘘术，术后病理提示胃、十二指肠组织呈慢性炎症改变，部分区域间大量干酪样坏死及炎性肉芽肿结构，大弯侧找到淋巴结13枚，其中5枚见结核肉芽肿结构，小弯侧找到淋巴结6枚均可见结核肉芽肿结构，符合淋巴结结核。免疫组化：PCK（+），CK7（+），CD68（+），Ki-67 LI 3%~10%。抗酸染色阳性。

6.最终诊疗思维过程

（1）最终诊断思路

胃结核临床少见，常继发于其他部位结核。本例患者既往有陈旧性肺结核病史，因混合型结缔组织病服用免疫抑制药，长期口服抑酸药物，有胃结核发生的易感因素，胃周淋巴结活检提示淋巴结结核，导致胃通过邻近淋巴结结核感染发生胃结核。

（2）鉴别诊断

①胃嗜酸性肉芽肿。常为无蒂息肉样肿块，分界清楚，可发生巨大溃疡，内镜下病变周围皱襞增厚，局部蠕动减弱，溃疡大，底部多有糜烂，质韧不脆；病理检查无癌细胞而见大量嗜酸性粒细胞浸润，患者外周血嗜酸性粒细胞亦可有增多。②胃间质瘤。常单发，呈半球形隆起，直径多<2cm，少数可>10cm，肿瘤表面光滑，边界清楚，质地韧，可滑动，表面可有糜烂、溃疡，可见良性肿瘤的特征性改变“桥形皱襞”，为一个或多个黏膜皱襞被牵引到肿瘤表面所致，超声内镜下起源于第二层或第四层低回声。

（3）最终诊断

胃结核。

（4）治疗方案

抗结核治疗（异烟肼、利福平）。

7.后续随访

3个月后随访，患者无腹痛、呕吐，体重增加5kg，血红蛋白90g/L。胃镜复查见吻合口黏膜光滑。

1.胃结核是临床少见疾病，胃窦和幽门前区是最常见的感染部位，常引起胃流出道梗阻，出现呕吐、体重减轻等症状，与胃癌的临床症状相似，容易误诊。

2.胃结核内镜下表现与胃癌、消化性溃疡类似，难以区分。内镜病理组织极少发现干酪性肉芽肿等典型表现，抗酸染色阳性率极低。

3.临床医生对疾病鉴别诊断的局限，当患者年龄较大，出现食欲减退、消瘦、胃占位病变时临床医生易根据临床经验多倾向于诊断为胃恶性肿瘤，缺乏对胃结核的诊断意识。