1.假膜性肠炎是一种主要发生于结肠和小肠的急性纤维素渗出性炎反应，绝大多数情况是因为使用抗生素（最为常见的为林可霉素、克林霉素、头孢菌素）后导致正常肠道菌群失调。

2.难辨梭状芽孢杆菌（CD）是一种肠道革兰氏阳性厌氧菌，广泛分布于自然环境及动物和人的大便中。因其较难分离和培养，又称为艰难梭菌，致病性与其产生的毒素A、B密切相关，容易引起医院范围内的感染暴发。

3.腹泻是该疾病最主要的症状，多在应用抗生素的4~10d内或在停药后的1~2周内，或于手术后5~20d发生。腹痛为较多见。可伴腹胀、恶心、呕吐、毒血症表现，还有心动过速、发热、谵妄及定向障碍等。

4.内镜检查：可见凝固性坏死，并覆有大小不一、散在的斑点状黄白色假膜，从数毫米至30mm。严重者假膜可融合成片，并可见到假膜脱落的大、小裸露区。

5.治疗方法：轻型病例停用抗生素后可自行恢复正常肠道菌群，万古霉素125~500mg，口服， 4次/d，甲硝唑1.2~1.5g/d，口服用药也可静脉用药，服益生菌等扶植大肠杆菌；健康成人粪滤液保留灌肠，引入正常菌群。

6.预后：首先应避免滥用抗生素，尤其是广谱抗生素的使用要有明确的目的，在取得预期的疗效之后应及时停药。对老年体弱手术者，尤其是进行腹腔和盆腔大手术后，以及免疫功能低下的癌症患者，如必须使用抗生素的患者要提高警惕，早期发现，及时治疗，减少发生严重的假膜性肠炎。若延误诊断，未能较好地控制病因，治疗的过程中出现合并症则后果严重，死亡率可高达20%~30%。

1.患者基本情况

患者：女性，70岁，汉族，已婚，湖北人，农民。

入院时间：2015年2月20日。

主诉：间断腹胀伴呕吐半年，腹泻腹痛2d。

现病史：患者6个月前进食不易消化食物后出现腹胀及呕吐，于××医院诊断为肠梗阻，经治疗好转后行肠镜检查，未见明显异常，治疗期间出现肺部感染，先后应用抗生素约1个月。肺部感染好转出院后再次出现上述症状及疑似肠梗阻于我院普外科住院治疗。经抗炎、补液、灌肠治疗后症状缓解出院，出院后2d出现腹泻，每日10余次，稀水样黄便，便中可见透明胶冻样物，伴有下腹痛，间断呕吐，无发热。

既往史：冠心病史30余年，糖尿病史20余年，高血压1年，有脂肪乳、氨基酸、白蛋白、青霉素、甲硝唑过敏史，分娩时输血发生输血反应。便秘20余年。

个人史：已婚，育有2女。

家族史：无家族性传染病及遗传病史。

2.入院查体

一般生命体征：T 37.5℃，P 90次/min，R 25次/min，BP 110/64mmHg。一般状态差，急性病容，腹饱满，腹软，下腹压痛，脐周较明显，反跳痛（+），无肌紧张，肠鸣音弱，2次/min，移动性浊音阴性，余各部位未见阳性查体结果。

3.入院辅助检查

血常规：白细胞计数25.55×10⁹/L，中性粒细胞占比0.846 4，血小板计数337×10⁹/L，ALB 22g/L，大便常规基本正常。立位腹部X线平片（图1）示肠管积气，可见液气平。胸部及腹部CT检查（图2）示肺感染，胸腔、腹腔及心包积液。

图1 立位腹部X线平片（2015-02-21）

图2 胸部及腹部CT（2015-02-21）

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结

老年女性患者，因“间断腹胀伴呕吐半年，腹泻腹痛2d”入院。实验室检查：血常规，白细胞计数25.55×10⁹/L，中性粒细胞占比0.846 4，血小板计数337×10⁹/L，ALB 22g/L；大便常规基本正常。立位腹部X线平片示肠管积气，可见液气平。胸部及腹部CT检查示肺感染，胸腔、腹腔及心包积液。

（2）入院时诊断思路

患者因腹胀、呕吐伴有腹泻、腹痛入院，入院时首先排除临床常见的急腹症，如胆管疾病、胰腺炎、消化道穿孔等，完善实验室检查、影像学检查。实验室检查发现患者白细胞计数升高，以中性粒细胞为主，大便常规检查无明显异常，考虑肠道感染可能性大，肺部感染。但经过治疗患者白细胞计数迅速上升，白蛋白水平急剧下降，多浆膜腔积液，继而出现急性肾功能不全，经多学科会诊考虑患者不能排除重症感染所致多脏器衰竭，给予亚胺培南静脉滴注，辅以营养支持治疗。但患者症状不仅无好转反而持续加重。需进一步完善后续相关检查。

（3）入院初步诊断

感染性腹泻？肺感染，低蛋白血症，胸腔积液，腹水，心包积液。

5.后续检查及治疗

目前考虑诊断：真菌性肠炎？

入院后治疗方案：抗炎营养支持治疗，纠正离子紊乱，补充白蛋白及血浆；口服肠道益生菌；口服蒙脱石散（思密达）。

患者病情无好转，腹泻、腹胀加重，腹水增加，尿少。查体：血压正常，心率100次/min，腹膨隆，压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失。

辅助检查：白细胞计数68×10⁹/L，ALB 26g/L，肾功能改变，大便真菌培养结果为白念珠菌，便真菌培养，卡泊芬净敏感；腹水常规：细胞数1600/L，中性粒细胞80%，蛋白（+）；立位腹部X线平片（图3）：肠管积气；腹部CT（图4）：腹水，肠管扩张；结肠镜检查（图5）：进镜至直肠乙状结肠交界处见较多豆渣样附着物，黏膜充血水肿、糜烂及浅溃疡。镜下可见假膜系由纤维素、中性粒细胞、单核细胞、黏蛋白及坏死细胞碎屑组成。黏膜固有层内有中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，重者腺体破坏断裂、细胞坏死。黏膜下层因炎性渗出而增厚，伴血管扩张、充血及微血栓形成。

图3 立位腹部X线平片（2015-02-25）

图4 腹部CT（2015-02-25）

图5 结肠镜检查及病理（2015-02-27）

治疗方案：卡泊芬净50mg，1次/d；替硝唑0.8g，1次/d；腹部穿刺放腹水及腹腔注入抗生素；每日补充白蛋白20~40g，新鲜冰冻血浆400mL；营养支持治疗。

治疗7d后患者有饥饿感，尿量有所增加，每日排便20余次，肠鸣音活跃。血常规：白细胞计数14×10⁹/L（每日均有下降），ALB 26g/L，肾功能有所好转。

考虑诊断：暴发性假膜性肠炎，合并真菌性肠炎。

治疗方案：静脉滴注万古霉素1.0g，2次/d；甲硝唑0.5g，1次/8h；卡泊芬净使用1周后改用氟康唑0.2g，1次/d；腹腔置管放腹水，腹腔注入替硝唑。

治疗21d后患者腹胀明显好转，排便每日4~5次，黄色稀便混有无色胶冻样物，进食半流食，患者可坐起，自行行走。查体：肠鸣音正常。血常规正常，离子正常，白蛋白正常，肾功能正常。超声检查：胸腔积液减少，腹水消失。

治疗方案：继续静脉滴注甲硝唑0.5g，2次/d；停用万古霉素、氟康唑；继续口服伊曲康唑。

患者未注意饮食，于系统治疗后24d开始出现腹胀、腹痛，排气、排便减少，腹水形成，尿少，胸闷、气短，心功能不全，肺感染。查体：体温38℃，血压正常，腹膨隆，压痛（+），肠鸣音消失。血常规：白细胞计数20×10⁹/L，白细胞计数持续上升，白蛋白下降。大便真菌培养仍为白念珠菌。立位腹部X线平片（图6）：肠管积气，肠管扩张，液气平。腹部CT（图7）：肠管扩张，胃扩张。肺CT（图8）：肺感染。

治疗方案：给予胃肠减压；经胃管注入大承气汤；静脉滴注甲硝唑0.5g，1次/8h；卡泊芬净50mg，1次/d；万古霉素0.5g鼻饲 1次/6h，0.5g保留灌肠1次/6h；营养支持治疗。

图6 立位腹部X线平片（2015-03-27）

图7 腹部CT（2015-03-27）

图8 肺CT（2015-03-27）

患者肺感染加重，伴有咳嗽、呼吸困难、胸腔积液增加。腹部CT（图9）：肠管高度扩张，内见大量内容物；肺部X线片及CT（图10）：肺感染。呼吸和重症医学科会诊认为目前肺感染较重，痰培养出条件致病菌（泛菌属），与患者目前免疫力低、菌群失调有关，需应用抗生素，但抗生素应用有可能加重假膜性肠炎。

分析病情后决定进行如下治疗：①加强肠内营养，给予短肽型肠内营养剂（百普素）、肠内营养混悬液（能全力）；②增强免疫力；③静脉滴注莫西沙星。

患者腹泻逐渐有所好转，但仍有腹胀、间断腹痛，腹水消失，胸腔积液减少，无明显呼吸困难。为进一步治疗防止复发，给予患者粪菌移植治疗，治疗后患者无腹泻，腹胀明显缓解，体温正常，白细胞计数下降。

图9 腹部CT（2015-04-11）

图10 肺部X线片及CT（2015-04-11）

6.最终诊疗思维过程

（1）最终诊断思路

近年来，假膜性肠炎发病率不断上升，多由抗生素不合理应用导致肠道正常菌群失调及难辨梭状芽孢杆菌（clostridium difficile，CD）过度繁殖引起。几乎所有抗菌药物都能引起CD感染，其中以阿莫西林、头孢类抗生素、克林霉素、林可霉素较为常见，另外长期应用PPI及化疗药物等也可产生假膜性肠炎。CD感染是引起假膜性肠炎主要原因，占抗生素相关性腹泻的15%~30%。CD产生肠毒素A和细胞毒素B（分别与tcdA和tcdB基因相关），临床上，CD的表现范围很广，从无症状的携带到危及生命的暴发性假膜性肠炎和中毒性巨结肠。大便常规检测对CD缺乏特异性，对于腹泻较轻的患者的大便检测可无异常，而较严重患者检测也只会出现白细胞或红细胞。大便涂片的革兰氏染色法不仅能直接观察肠道内菌群数是否产生变化，还能观察出革兰氏阳性菌与阴性菌的比例及球菌与杆菌的比例是否失调，或有无真菌，由此判断肠道菌群紊乱程度。该方法实用、可靠、经济，可快速对临床下一步治疗提供依据指导治疗。大便内细胞毒素检测具有确诊价值，是诊断假膜性肠炎的金标准，但由于该检测过程复杂且结果较慢，很少在临床上应用。连续直接涂片查大便的菌群分布是一种简单、方便的方法，革兰氏阳性球菌与革兰氏阴性杆菌的比例可一定程度反映患者的疾病情况。粪菌移植（fecal microbiota transplantion，FMT）具有良好的耐受性和安全性，在临床对照试验中尚未报告与FMT相关的严重不良事件。2017年欧洲《粪菌移植临床应用和操作共识报告》指出复发性难辨梭菌感染患者经至少2次标准治疗未获持续治愈，应考虑FMT。

本例患者入院时，表现腹泻、腹痛、白细胞计数升高，在没有大便阳性结果之前，考虑感染性腹泻，给予一般抗生素治疗。结果不仅没有效果，症状反而加重，白细胞计数进一步升高，出现低蛋白血症、多浆膜腔积液、肾衰竭。患者有糖尿病、冠心病、高血压等基础疾病，发病之前应用抗生素时间长，可能继发真菌感染，结合便培养发现白念珠菌阳性，根据药敏结果选用卡泊芬净静脉滴注。起初效果明显，但并没有完全好转，根据患者症状及化验检查、肠镜检查结果，最后做出暴发性假膜性肠炎合并真菌感染的诊断，并给予系统治疗，但文献所述的复发事件就在该患者身上发生了，生死一线，在没有实验室获得标准粪菌液的条件下，经与患者家属充分沟通，采用患者家属大便过滤液为患者行粪菌移植，获得了非常明显的效果，挽救了患者生命。可见，在接诊重症腹泻患者的时候要充分考虑患者年龄、疾病史、用药史、症状及辅助检查，综合分析，实时并适时更改治疗方案。本例患者为笔者所见第一例重症假膜性肠炎病例，历时2个月，最终成功救治，诊疗过程凝结着治疗组全体医务人员的辛勤汗水，亦有很多经验值得总结。本例患者在特定的情况下仍有复发可能，需密切随访。

（2）鉴别诊断

其他感染性肠炎，溃疡性结肠炎、克罗恩病、缺血性肠病、艾滋病肠炎。

（3）最终诊断

假膜性肠炎合并念珠菌感染、肺感染、低蛋白血症、贫血、胸腔积液、腹水、心包积液、肾功能不全。

（4）治疗方案

给予胃肠减压；经胃管注入大承气汤；静脉滴注甲硝唑0.5g，1次/8h；卡泊芬净50mg，1次/d；万古霉素0.5g鼻饲，1次/6h，0.5g保留灌肠，1次/6h；卡泊芬净静脉滴注1周后改用氟康唑0.2g静脉滴注，1次/d；腹腔置管放腹水；每日腹腔注入替硝唑。营养支持治疗：加强肠内营养，百普素、能全力。增强免疫力：α胸腺肽皮下注射。肺炎治疗：静脉滴注莫西沙星。粪菌移植：健康成人粪滤液保留灌肠，引入正常菌群。

7.后续随访

患者出院后，叮嘱患者注意饮食，清淡易消化食物为主，避免感染，避免滥用抗生素，控制血糖。出院后3个月复查立位腹部X线平片，肠管仍扩张，但患者无明显症状，建议患者继续调解肠道菌群，注意饮食及休息。

患者出院后半年出现腹泻，透明胶冻样便，无发热，再次入院。血常规无明显异常，立位腹部X线平片：肠管高度扩张，直肠镜见假膜性肠炎表现，给予甲硝唑静脉滴注、调整肠道菌群、营养支持后好转出院。之后随访，患者偶有消化不良病情未再复发，立位腹部X线平片示肠管仍有明显扩张。

1.难辨梭状芽孢杆菌被认为是一种条件致病菌，为厌氧菌，可存在于正常人体内，而住院患者的阳性携带率更高，而且联合使用抗生素发生假膜性肠炎的概率比单一使用抗生素高。对抗生素耐药的难辨梭状芽孢杆菌因失去了肠道中部分正常菌群的拮抗和制约，大量繁殖，产生大量肠毒素及细胞毒素，造成肠黏膜坏死、渗出性炎症伴假膜形成，实验室检查结果缺乏特异性，诊断较为困难，多数依靠临床症状。

2.抗生素性腹泻可能不单纯为一种致病菌所致，可同时合并多种致病菌，合并真菌感染时要积极行大便真菌培养及药敏，选择敏感的抗真菌药物。

3.重症患者，状态极差，实验室检查难以做出假膜性肠炎的诊断时要积极行内镜检查，与患者家属沟通，仅做直肠或乙状结肠镜检查也可以获得标本，尽早做出诊断，及时治疗。