嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangitis，EGPA）是罕见的自身免疫性疾病，每年新发病率为（0.11~2.66）/100万，总患病率为（10.7~14）/100万，1951年由Churg及Strauss首次报道，所以也称Churg-Strauss综合征或变应性肉芽肿性血管炎，2012年ChapelHill会议根据其临床及实验室检查特点更名为EGPA。诊断标准主要参考美国风湿病学会于1990年制定的分类标准：①哮喘样症状（或喘息发作）；②嗜酸性粒细胞增多（百分率≥10%或绝对值≥1.5×10⁹/L）；③单发性或多发神经病变；④非固定的肺部浸润影；⑤鼻窦炎；⑥血管外嗜酸性粒细胞浸润。凡是符合上述6项当中4项或以上者可考虑本病的诊断。

EGPA临床表现可分为前驱期、组织嗜酸性粒细胞浸润期和血管炎期，每个阶段可部分重叠或快速发展，因受累器官数量不同、受累部位及严重程度不同，临床表现也不同。呼吸系统受累最为常见，哮喘是前驱期最主要的临床特征，发生率为96%~100%，往往还是首发症状。消化道受累发生率为37%~62%，多为小肠黏膜受累，患者可出现不明原因的腹痛、腹泻、便血，甚至出现肠穿孔，活检可发现嗜酸性粒细胞浸润；周围神经病变是血管炎期的特征性表现，正中神经、尺神经、腓神经、胫神经最常受累；50%以上的患者可出现皮肤损害，皮下结节和皮肤紫癜是最常见的类型。

EGPA是罕见病，预后目前缺乏准确的统计结果。未经治疗的患者，3个月病死率可高达50%，因多采用“五因素评分标准”（five facts scoring criteria，FFS）判断预后：①年龄超过65岁；②消化道受累；③心脏受累；④肾功能不全：血肌酐（creatinine，Cr）>150μmol/L；⑤不伴有耳鼻喉受累临床表现，5条标准中每符合1条计1分，FFS为0分、1分、≥2分的5年病死率分别为9%、21%、40%。

EGPA的治疗原则是尽快控制病情，避免脏器不可逆损害。FFS=0时，可单用糖皮质激素治疗，可以获得90%以上缓解率，但35%的患者因激素减量而复发，需加用免疫抑制药（硫唑嘌呤或环磷酰胺）治疗。FFS≥1时，大剂量糖皮质激素联合环磷酰胺是首选治疗方案，硫唑嘌呤、氨甲蝶呤等免疫抑制药可作为诱导缓解后的维持期治疗药物。另外，丙种球蛋白、干扰素-α、利妥昔单抗、伊马替尼等亦有报道使用。

1.患者基本情况

患者：女性，61岁，汉族，已婚，浙江人，退休。

入院时间：2018年9月29日。

主诉：发热腹泻10d。

现病史：患者入院前10d受凉后出现发热，体温38.2℃，伴腹泻，8~10次/d，稀水样便，每次量不多，进食后腹泻加重，伴腹胀、腹部不适，无关节肿痛，无胸闷、气急，无恶心、呕吐等不适。外院查血常规提示白细胞计数27.8×10⁹/L，嗜酸性粒细胞计数18.32×10⁹/L，C反应蛋白44.47mg/L，大便常规，白细胞（-）、隐血阳性，先后予头孢他啶、左氧氟沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）抗感染，甲泼尼龙20mg静脉滴注等治疗无好转，体温最高38.5℃，入院前1d出现双下肢多发出血点，遂转至我院就诊。门诊拟“腹泻待查”收住入院。

既往史：支气管哮喘病史3年余，曾长期服用激素，近1年已停用。5个月前因哮喘发作在当地检查发现嗜酸性粒细胞及IgE升高，嗜酸性粒细胞占比最高55%，甲泼尼龙对症治疗后好转。1个月前因哮喘住院时，查嗜酸性粒细胞正常，纤维支气管镜、肺部CT等均未见异常。现服用孟鲁司特钠片（顺尔宁）、布地奈德/福莫特罗（信必可）治疗，哮喘控制可。

个人史、家族史、过敏史均无特殊。

2.入院查体

一般生命体征：T 38.7℃，HR 89次/min，R 20次/min，BP 114/89mmHg。神志清楚，精神萎靡，双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音。腹软，无压痛反跳痛，未及明显腹部包块，肠鸣音亢进，双下肢散在针尖至米粒样瘀点、瘀斑（图1）。

图1 双下肢散在针尖至米粒样瘀斑、瘀点

3.入院辅助检查

血常规：白细胞计数29.7×10⁹/L，嗜酸性粒细胞计数18.82×10⁹/L，嗜酸性粒细胞占比0.635，C反应蛋白 69.7mg/L，红细胞沉降率（血沉）41mm/h。

大便常规：隐血（++），白细胞、虫卵等均阴性。

降钙素原、肝肾功能、电解质无殊；大便培养、氧培养、血培养阴性。

抗核抗体、ANCA阴性。

免疫球蛋白+补体：IgG 27.62g/L，IgG₄ 17.9g/L，血钾5.67g/L，血λ轻链4.57g/L。

全腹增强CT：提示胆囊炎；右侧输尿管上段扩张，请结合临床。

胃镜：慢性胃炎伴胆汁反流；肠镜：结肠多发糜烂；病理：黏膜慢性炎，伴嗜酸性粒细胞浸润（最高处为距肛45cm处35个/HPF）。

2018-10-05完善骨髓穿刺+活检。

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结

①患者老年女性，急性起病；②因“发热腹泻10d”入院；③既往有哮喘病史，目前病情控制可；④发热、腹泻、腹部不适等消化道症状为主，伴双下肢出血点；⑤血常规提示白细胞计数升高明显，以嗜酸性粒细胞升高为主，C反应蛋白轻度升高，大便常规未见白细胞，ANCA阴性。

（2）入院时诊断思路

①感染。患者急性病程，发热、腹泻，白细胞、C反应蛋白升高，感染所致急性腹泻不能除外。②嗜酸细胞性胃肠炎。根据胃肠壁受浸润的深度和受累的消化道可有不同临床表现，可出现腹痛、腹泻、发热、嗜酸性粒细胞占比升高等表现，但该患者胃肠镜病理仅见少量嗜酸性粒细胞浸润，未达到嗜酸细胞性胃肠炎诊断指标，且无法解释双下肢紫癜样皮疹。③过敏性紫癜。腹型紫癜可出现腹痛、腹泻、双下肢紫癜等表现，但极少出现如此高嗜酸性粒细胞。④血液系统肿瘤。可出现嗜酸性粒细胞进行性升高，亦可出现发热、腹泻等其他系统症状，但该患者外周血中未见异常幼稚细胞，仍需等待骨穿结果。⑤风湿性疾病、各种血管炎，可累及胃肠道，出现腹痛、腹泻、便血等消化道症状，但该患者无关节痛、肌痛等表现，血ANCA阴性，目前无诊断依据。

（3）入院初步诊断

①发热、腹泻待查：急性感染？嗜酸细胞性胃肠炎？过敏性紫癜？血液系统肿瘤？②高嗜酸性粒细胞血症。③哮喘。

5.后续检查及最终诊疗过程

（1）入院予头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）1.0g，1次/12h，静脉滴注抗感染基础上加用甲泼尼龙20mg，1次，静脉滴注治疗以及蒙脱石散（思密达）、西替利嗪（仙特明）等对症治疗，患者仍有高热、腹泻，症状无好转，体温最高39.5℃。复查白细胞进行性升高，以嗜酸性粒细胞升高为主，白细胞计数42.1×10⁹/L，嗜酸性粒细胞计数30.82×10⁹/L，嗜酸性粒细胞占比0.732，并出现全身不适、乏力、腹痛及左侧足趾疼痛明显，查体左下肢肌力轻度减退，浅感觉减退，完善肌电图提示：考虑多发性运动性周围神经病。患者发热、腹痛、腹泻，但多次大便培养、血培养、寄生虫卵均阴性，抗生素治疗效果不佳，感染不考虑；后骨髓穿刺病理回报：造血组织增生显著活跃，造血组织与脂肪组织比值约3∶1，粒红比为3∶1，中、晚幼及成熟嗜酸性粒细胞系明显增多，可见巨核细胞，请结合临床，血液系统肿瘤可除外。该患者有嗜酸细胞高、发热、消化道症状、周围神经系统病变、皮肤病变等多系统累及，多学科讨论后建议完善鼻旁窦CT：两侧鼻旁窦黏膜增厚，考虑鼻窦炎。结合患者病史、临床表现，诊断为嗜酸性肉芽肿性多血管炎，予甲泼尼龙80mg，1次/d，静脉滴注，丙种球蛋白25g/d冲击治疗。

（2）经治疗后：予甲泼尼龙及丙种球蛋白冲击治疗5d后，患者腹痛、全身不适明显缓解，体温正常，排便每日1次，双下肢疼痛仍存，较前稍好转，后转入风湿科，激素逐渐减量，并加用环磷酰胺治疗，随访至今，目前无腹痛腹泻，无发热，双下肢轻度麻木感，嗜酸性粒细胞正常。

（3）最终诊断：嗜酸性肉芽肿性多血管炎。

本病临床表现复杂多样，缺乏特异性，血管外肉芽肿检出率低，在疾病发生发展过程中不同症状可单独或重叠出现。有文献报道，首诊误诊率最高达75%。

本例患者起病至确诊历时数年。患者有外周血嗜酸性粒细胞升高，哮喘、 周围神经病变、鼻窦炎，符合诊断标准。患者初为单纯哮喘，后出现腹痛、腹泻、发热，此时仅有消化系统症状，无哮喘发作，直至出现系统性血管炎症状（皮疹、发热、腹痛、腹泻、周围神经病变）时方才确诊。故本病诊断在单纯累及单系统时仍是难点，应注意不能以局部症状掩盖全貌，造成误漏诊。另外，本病虽可累及消化道，但消化道症状（腹痛、腹泻、便血等）未包含在其诊断标准中，故若临床上出现腹泻、便血伴哮喘或嗜酸性粒细胞升高的患者，因考虑到本病的可能性，早诊断、早治疗，改善预后。