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青年男性，慢性病程，急性加重。
以下肢反复肿胀疼痛、皮下硬结及紫斑为首发临床表现，后出现指尖麻木、发紫和疼痛。
既往有慢性鼻炎病史、接触海鲜过敏史。
化验血小板减低、嗜酸性粒细胞百分比增高、ACL阳性、β2-GPI抗体阳性及抗内皮细胞抗体阳性。
患者，男，27岁，主因“双下肢肿胀疼痛、皮下硬结、紫斑反复发作1年，指端发紫、麻木10天”入院。
患者1年前无明显诱因出现左下肢近端内侧皮下肿块，红肿、疼痛伴瘙痒，并于右下肢远端外侧、左外踝上方出现皮下肿块，伴左下肢肿痛及发热，体温最高至39℃，收住风湿科，化验血小板减低，ACL阳性，β2-GPI抗体阳性，抗内皮细胞抗体阳性，ANA 1∶80胞质型，B超提示左下肢深静脉血栓形成，诊断“抗磷脂综合征、左下肢急性静脉血栓形成”。行“下腔静脉临时性滤器置入、左侧股静脉切开取栓术”，给予甲泼尼龙200mg/d静脉滴注，连续3天治疗，后改为泼尼松60mg/d口服，并逐渐减量，环磷酰胺400mg每两周静脉滴注一次，华法林抗凝治疗，但复查INR均未达到2.5～3.0。
患者5个月前因双下肢皮肤瘙痒，皮肤颜色发紫伴肿胀、疼痛再次收住风湿科，化验外周血白细胞升高，嗜酸性粒细胞明显增高，骨髓穿刺提示骨髓粒∶红比值为17.20∶1，嗜酸性粒细胞比值增高；血涂片白细胞分类提示嗜酸性粒细胞占38%；肌电图提示左下肢腓总神经源性损伤；ANCA阴性，诊断为“①抗磷脂综合征，②变应性肉芽肿性多血管炎不除外”。给予甲泼尼龙500mg/d静脉滴注，连续3天治疗，后泼尼松60mg/d、每2周静脉滴注环磷酰胺400mg、口服华法林治疗。
患者10天前出现右手中指指尖麻木，皮肤发紫、胀痛，后出现右手第2、3、4、5及左手第2、4、5指端持续胀痛、皮肤发紫，夜间较重，白天可缓解。
既往史：有慢性鼻炎病史，接触海鲜过敏史。
BP 130/80mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/min，心律齐，肝脾肋下未及，双下肢自膝至足背部皮色加深，无皮下结节，左外踝至胫骨外侧处可见一大小4cm×6cm深紫色痂皮。右下肢胫骨外侧靠腓肠肌外缘有一大小约12cm×12cm的深紫色痂皮。无杵状指/趾，左手第2、3、4、5及右手第2、4、5指端发绀、皮温低，双下肢无可凹性水肿。
血常规：WBC 15.83×109/L，Hb 134g/L，PLT 206.3×109/L，EO% 61.79%，EO 9.78×109/L。尿常规：正常。24小时尿蛋白：0.09g。
免疫相关：ANA（−），ACL（−），抗 β2-GPI（−），抗内皮细胞抗体（+），抗 ENA（−），ANCA（−）。
胸片：未见明显异常。
肌电图：左下肢腓总神经源性损伤。
血管活检：送检为血管组织，血管内可见血栓形成伴机化再通，管壁间质可见黏液变性，散在少量炎症细胞浸润，未见坏死及肉芽肿形成。
1.抗磷脂综合征
2.变应性肉芽肿性多血管炎
入院后考虑患者病情加重，给予甲泼尼龙500mg静脉滴注2天，并给予改善循环、抗凝、营养神经及止痛等治疗，患者指端麻木、肿痛稍有减轻。但出现右手中指及左手小指第三指节坏死，再次给予甲泼尼龙1000mg静脉滴注1次，500mg静脉滴注2次，并给予环磷酰胺400mg每周冲击一次，同时行单纯血浆置换治疗3次，患者仍有指端肿痛、发紫。故先后给予利妥昔单抗200mg静脉滴注2次后患者指端肿痛好转，手指坏死无进展。继续给予口服泼尼松、羟氯喹、华法林及阿司匹林肠溶片等治疗。
患者为青年男性，以下肢深静脉血栓起病，化验血小板减低，ACL阳性，β2-GPI抗体阳性，抗内皮细胞抗体阳性，无论是根据1988年Asherson原发性APS的分类标准，还是2006年悉尼国际APS会议修订的分类标准，患者均符合至少1项临床标准（下肢静脉血栓）和1项实验室标准（曾有ACL抗体阳性、β2-GPI抗体阳性），考虑抗磷脂综合征诊断明确。本病是一种非炎症性自身免疫性疾病，临床上以动脉、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为主要表现，血清中存在抗磷脂抗体（aPL），上述症状可以单独或多个共同存在。就本患者而言，治疗方面早期应用激素、低分子肝素、华法林及羟氯喹等尚可控制病情，但患者INR始终未达标。此次出现病情加重，应用大剂量激素、环磷酰胺和血浆置换等效果均欠佳，故生物制剂在恶性抗磷脂综合征上是一个新的选择。
另外，患者入院5个月前发现外周血嗜酸性粒细胞百分比明显升高。既往有慢性鼻炎及接触海鲜过敏史。但无哮喘病史，无肺内浸润性病灶。骨髓穿刺提示骨髓粒∶红比值为17.20∶1，嗜酸性粒细胞比值增高；血涂片白细胞分类提示嗜酸性粒细胞38%。有神经损害表现，且肌电图提示左下肢腓总神经源性损伤。考虑存在变应性肉芽肿性多血管炎。根据1990年美国风湿病学会（ACR）分类标准，本患者尚未达到诊断标准。根据美国风湿病学会进一步提出的简化诊断分类标准，本患者外周血嗜酸性粒细胞增多，超过白细胞分类的10%，且既往有过敏性疾病病史，故考虑此诊断。治疗方面糖皮质激素仍是首选治疗，20%病情较重或合并主要器官功能受损的患者需要加用免疫抑制剂，多用环磷酰胺，其次是硫唑嘌呤及吗替麦考酚酯等。
在鉴别诊断方面，我们还要警惕高嗜酸性粒细胞综合征，高嗜酸性粒细胞综合征与嗜酸性肉芽肿性多血管炎都有外周血嗜酸性粒细胞增高及出现大量嗜酸性粒细胞的组织浸润，表现为吕弗勒综合征（Loffler syndrome）等继发改变。但高嗜酸性粒细胞综合征常有弥漫性中枢神经系统损害、肝脾及全身淋巴结肿大、血栓性栓塞及血小板减少症，也常累及心脏，表现为心内膜炎及心肌受损。另外，高嗜酸性粒细胞综合征外周血嗜酸性粒细胞计数要更高，可达100×109/L，严重者可表现为嗜酸性粒细胞白血病，病理上主要表现为嗜酸性粒细胞团块浸润，极少形成血管炎和肉芽肿。结合本患者的症状及化验、病理等情况尚不支持本诊断。
本例启示
男性抗磷脂综合征多以下肢静脉血栓起病。
服用华法林治疗要力争INR达标，以减少血栓再发风险。
肢端发绀甚至坏疽为变应性肉芽肿性多血管炎常见临床表现。
（费雅楠 张学武）
