患者，女，62岁，主因“面部感觉异常20个月，手指遇冷变白变紫1年”入院。

患者20个月前无明显诱因出现刷牙时舌尖、上腭及双颊部疼痛，未予重视。后患者逐渐自觉左侧额面部蚁走感及放电样感觉异常，于当地医院就诊，考虑“脑梗死”，输液及中草药治疗（具体不详）无明显好转。此后以上症状进一步加重，并出现左面部肿胀、麻木及左耳、左眼、口、鼻游走性疼痛，张口稍受限。

1年前患者无明显诱因出现双手遇冷变白变紫、揉搓后变红，伴右手手指肿胀、握拳受限，并逐渐出现双下肢无力，平卧时坐起困难，无法行走。于外院就诊，查ALT 90.1U/L、AST 116.4U/L、CK 2116.5U/L、CK-MB 94.5U/L、IgG4 1860mg/L，CT及MRI提示左侧中耳炎、乳突炎，双侧筛窦、上颌窦炎，老年性脑改变，肌电图示左侧三叉神经传导通路障碍，胫骨前肌活检示少数肌纤维坏死和炎症细胞浸润及Ⅰ型纤维占优成片，个别肌纤维萎缩，诊断为“IgG4相关性疾病、岩尖综合征、下运动神经元综合征”，给予甲泼尼龙1000mg×3d→500mg×3d→250mg×3d→120mg×3d，后序贯为口服泼尼松80mg qd×1w→60mg qd，后每周减量10mg，直至5mg qd，其间患者无力症状好转，能下床活动，右手手指肿胀好转，但面部症状无明显改善。

4个月前患者出现右侧面部肿胀、麻木等不适，症状较左侧轻，查血清IgG1、IgG2、IgG4均升高，其中IgG4 1360mg/L，转氨酶正常，CK 199.4U/L，ANA 1∶3200 核颗粒型、抗 Ro-52（+++）、抗dsDNA、抗Sm、抗SSA、抗SSB、ANCA均阴性，继续泼尼松5mg qd治疗，同时加用环磷酰胺150mg qw口服。患者面部麻木、肿胀进一步加重，1个多月前再次将泼尼松加量至60mg qd，2周后减量至40mg qd，环磷酰胺调整为每周250mg，环磷酰胺累计量2.45g，症状仍无明显改善，现为求进一步诊治入院。

患者自发病以来，无口干、眼干、牙齿片状脱落，无发热、皮疹、光过敏、口腔溃疡。饮食、睡眠差，大小便无明显异常，近1年半体重下降约15kg。

既往史：双膝骨关节炎17年，右乳癌术后13年，耳鸣1年余。已绝经，育有2子1女，无流产史。

生命体征平稳，泪腺、腮腺、颌下腺无肿大，双面颊部肿胀，皮肤紧绷，口周可见放射状纹、张口受限、额纹减少，双手手指肿胀。胸壁右侧可见一长约20cm手术瘢痕。背部可见毛细血管扩张，双前臂可见网状青斑，四肢末端皮温低。四肢肌力正常，左侧三叉神经（3支）走行区感觉减退，运动无明显异常。

血、尿、便常规和潜血正常，凝血：APTT 25.3秒、APTT-R 0.89、D-dimer 139ng/ml，ESR 13mm/h、CRP 3.29mg/L；生化：CK 193U/L↑、ALT 22U/L、AST 22U/L、ALB 33.6g/L、TG 2.52mmol/L，K⁺ 3.55mmol/L；甲状腺功能：FT₃ 3.15pmol/L、TT₃ 51.59ng/dl，其余正常。

肿瘤常规：阴性。血清蛋白电泳：α₁球蛋白8.7%，其余正常。血、尿免疫固定电泳：阴性。骨髓涂片：中幼粒13%，晚幼粒18.5%，浆细胞1%。免疫分型：可见0.01%异常表型浆细胞，为lambda轻链限制性。基因：WT1、PRAME基因均正常。

免疫相关：IgM 3.630g/L，IgE、IgA、IgG均正常。IgG亚型：IgG1 6570mg/L、IgG2 1210mg/L↓、IgG3 170mg/L、IgG4 909mg/L，RF、ESR、CRP 正常，补体C3 0.543g/L↓、C4 0.109g/L↓。自身抗体：ANA 1∶640S、抗dsDNA、抗ENA、抗α-胞衬蛋白抗体、抗组蛋白抗体、ANCA均阴性。抗磷脂抗体：ACL 13.7U/ml↑，β₂糖蛋白Ⅰ 120.56RU/ml↑，狼疮抗凝血因子阴性。肌炎谱：抗Ku（+++），抗 Ro-52（+++）。

胸部CT：双肺下叶轻度间质病变。

腹部B超、超声心动图检查均正常。腮腺、颌下腺超声：右侧腮腺大小形态尚可，左侧腮腺形态略饱满，实质回声欠均匀，左腮腺内见散在低回声小结节，后方回声增强，大者约0.4cm × 0.2cm，血流未见明显异常。双侧颌下腺形态略饱满，实质回声欠均匀，彩色血流信号分布尚可。双侧腮腺、颌下腺轻度不均质改变。

皮肤病理：表皮萎缩变薄，真皮层可见纤维组织增生，部分区域水肿及黏液变性，结合临床符合系统性硬化症。IgG、IgG4（−）。

肌肉：少许横纹肌组织，肌膜核密集，横纹肌内横纹消失，横纹肌变性，间质水肿，未见明显淋巴及浆细胞浸润。

眼科：角膜荧光染色、Schirmer试验、泪膜破裂时间均正常。

血液科：患者目前克隆性浆细胞致病证据不足，建议除外POEMS综合征，定期随访。

耳鼻喉科：中耳炎、乳突炎可暂不治疗，三叉神经损伤继发于免疫性疾病可能性大。

1.系统性硬化症

2.周围神经病变（三叉神经、正中神经）

3.肌炎

4.间质性肺病

患者为中老年女性，慢性病程，主要临床表现包括：①皮肤黏膜：颜面肿胀、张口受限伴口周放射状皮纹、雷诺现象为主要表现，查体见毛细血管扩张、网状青斑；②神经肌肉病变表现突出：三叉神经（感觉支）、正中神经受累，存在下肢无力症状，伴CK轻度升高、抗Ro-52、抗Ku抗体（+++）、肌活检提示肌肉病变；③存在中耳炎、乳突炎、鼻窦炎。辅助检查方面：①ANA高滴度、ACL、β₂糖蛋白Ⅰ增高，外院查血清IgG4升高；②皮肤活检支持硬皮病表现、唇腺病理符合干燥综合征；③骨髓有少量异常表型浆细胞。

结合以上特点，入院后主要针对IgG4相关性疾病、系统性硬化症（SSc）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）、ANCA相关性小血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）及浆细胞病进行鉴别：

1.IgG4相关性疾病

患者在外院诊断IgG4相关性疾病，其主要依据为血清IgG4的升高。IgG4相关性疾病可解释患者的耳鼻喉受累、周围神经病变、雷诺现象、低补体血症，但经过系统检查，患者未见IgG4相关性疾病特征性的弥漫或局限性器官肿大的表现，且所获得的组织活检病理均不支持IgG4相关性疾病表现。患者血清IgG4虽高，但其IgG1、IgG2同时升高，不符合IgG4相关性疾病以IgG4单独升高为主的特点。

2.SSc

可解释患者的皮肤硬化改变、肿胀手、雷诺现象、肌肉受累、肺间质病变及周围神经病变，可解释多种自身抗体阳性及IgG4升高，皮肤活检病理支持。

3.SLE

患者存在肌炎、周围神经系统损害、ANA高滴度、抗磷脂抗体阳性及补体降低，需警惕系统性红斑狼疮，但患者无狼疮典型的蝶形红斑、盘状红斑皮疹，无血液系统、肾脏受累，抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体阴性，考虑SLE诊断证据尚欠缺。

4.SS

患者无明显口眼干临床表现、眼科检查不支持干眼症，但其抗Ro-52抗体强阳性、唇腺活检结果支持SS诊断，结合腮腺及颌下腺超声结果，需警惕逐渐发展为SS的可能。

5.AAV

患者存在耳鼻喉受累、周围神经炎、肺间质受累，需警惕AAV。但患者无肾脏受累、ANCA多次复查阴性，诊断证据不足。

6.浆细胞病

患者虽有外周神经病变、骨髓中存在可疑异常表型浆细胞，但其免疫固定电泳未提示M蛋白，无器官肿大、内分泌异常、高钙、肾脏受累、贫血、骨破坏等浆细胞病特点，暂不考虑。但建议患者随访监测骨髓相关检查。

综上，最终诊断系统性硬化症、周围神经病变、肌炎，治疗上给予泼尼松40mg qd口服、环磷酰胺每2周1次400mg静脉滴注。3个月后随访，患者皮肤肿胀变硬、雷诺现象较住院期间有所改善，三叉神经受累表现未有明显减轻。

IgG4相关性疾病是一种与IgG4相关，以一个或多个器官或组织肿块样增大为主要表现，以IgG4阳性淋巴及浆细胞浸润进而逐渐发展至硬化及纤维化为病理特征的全身性疾病。2010年AutoimmunRev杂志宣布了这一疾病的诞生。然而，IgG4升高可见于多种其他疾病包括其他风湿免疫病、肾病、胰腺疾病、血液系统异常、心血管疾病、呼吸系统疾病及肿瘤等。有学者发现，在研究纳入的102例SSc患者中，7例患者血清IgG4水平>1350mg/L。因此，单凭血清IgG4水平升高即诊断IgG4相关性疾病是并不合适的。此例患者虽然外周血IgG4水平高于1350mg/L，但并无器官/组织局限或弥漫性肿大、结节、肿块或壁增厚，亦无以淋巴细胞和IgG4⁺浆细胞浸润同时伴随纤维化、硬化为特点的组织学改变。因此，诊断IgG4相关性疾病较为牵强。

此例患者整个病程中神经肌肉受累症状突出，SSc可出现中枢神经系统、周围神经系统、自主神经系统及肌肉的受累。其中，以三叉神经受累最为常见。一项系统综述显示，三叉神经病在SSc患者中的发病率可高达16.52%。三叉神经受累以感觉神经受累为主。此外，腕管综合征（6.56%）、尺神经损伤（3.39%）也较为常见。以上神经受累多见于水肿期，提示炎症在发病过程中的参与；继发于周围神经病变的肌炎发生率则可高达50.67%。治疗方面，糖皮质激素仍为SSc神经、肌肉受累的首选药物，免疫抑制剂方面多选择环孢素A、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯及环磷酰胺。值得一提的是，虽然以上药物在皮肤、肌炎中治疗效果较好，但三叉神经病变罕有缓解。可经神经内科专科会诊加用阿米替林、卡马西平及加巴喷丁等药物协助控制症状。

（杨月 贾园）