患者，男，42岁，因“反复口腔溃疡30年，间断胸痛1年，再发6天”于2013年2月6日入院。

患者30年前无明显诱因出现口腔溃疡，为单发痛性溃疡，约1周后自行缓解。之后口腔溃疡反复发作，每年1～2次，每次1～2处，均为痛性溃疡，3～4天可愈合。

7年前患者曾出现口腔溃疡频繁发作，约每月1次，每次1～2处，持续1年余，近5年来，每年发作1～2次，性状同前，未诊治。无外阴溃疡、眼红、眼痛。

4年多前患者无诱因出现小腿红斑，初始为单个，后逐渐发展为多个，暗红色，高出皮肤表面，直径约1cm，边界清，疼痛，半个月后自行好转，此后多次于双小腿出现上述红斑，可自行消退，遗留有色素沉着。4年前出现双小腿肿胀疼痛，皮肤颜色无改变，皮温正常，相关检查证实为双下肢静脉血栓，予华法林等抗凝治疗后症状缓解。自行停用华法林后下肢静脉血栓反复发作。

3年前患者无明显诱因出现发热，体温37～38℃，同时出现口腔溃疡及下肢红斑，查24小时尿蛋白定量2.07g；β₂糖蛋白Ⅰ 78RU/ml；自身抗体均阴性，诊断为“抗磷脂综合征，白塞病可能性大”，予泼尼松50mg qd、环磷酰胺（0.4g q2w）治疗，泼尼松逐渐减量，定期环磷酰胺治疗，未再出现结节红斑、口腔溃疡，尿蛋白转阴。

1年前患者泼尼松减量至每天7.5mg时，无诱因出现左侧持续性胸痛，时轻时重，为针刺痛，向左上肢、后背部放射，疼痛较剧烈，与呼吸无明显关系，影响休息，活动时胸痛加重，安静时胸痛稍缓解，无发热，无咳嗽咳痰，无活动后气促。查抗内皮细胞抗体（AECA）阳性，β₂糖蛋白Ⅰ 12.64RU/ml，24小时尿蛋白定量1.22g。心电图、超声心动图、心肌酶、TnI、肺栓塞CT未见明显异常，予泼尼松加量至30mg qd后胸痛缓解，规律减量泼尼松，继续华法林及环磷酰胺每个月0.4～0.6g冲击治疗。此后多次胸痛再发，性质同前，经激素加量后症状多缓解。

6天前患者激素减量至7.5mg qd后再次出现左胸持续性绞痛，程度较前加重，伴低热，体温波动在37.3～37.7℃。急诊查心电图：V₁～V₄导联ST段上移0.05～0.1mV；心肌损伤标志物阴性。患者自发病以来，无光过敏、眼炎、反复疖肿、外阴溃疡、关节肿痛、脱发、口眼干燥、双手遇冷变白、变紫等。

既往史：高血压病史4年，血压控制可，2年前发现“腔隙性脑梗死”，间断吸烟20余年，约5～6支/d，已戒烟近1年，否认饮酒史。

T 37.5℃，HR 100次/min，R 22次/min，BP 177/100mmHg。右小腿外侧可见一直径约1cm暗红色结节，高出皮面、边界清，无破溃，压痛阳性。心肺腹查体未见异常，全身关节无肿胀、压痛，双下肢无可凹性水肿。

血常规：WBC 11.19×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++），尿 RBC 496/μl。24 小时尿蛋白1.18g/L。血总胆红素23.5μmol/L，结合胆红素10.9μmol/L，前白蛋白降低。凝血PT-INR 2.92，APTT 50.7秒，D-dimer 1349ng/ml。

蛋白电泳：γ球蛋白升高。免疫球蛋白IgA 6.71g/L，IgG 20.3g/L，C反应蛋白285mg/L，补体正常。红细胞沉降率94mm/h；抗心磷脂抗体15.2RU/ml；β₂糖蛋白Ⅰ 33.98RU/ml。狼疮抗凝因子试验阳性。抗内皮细胞抗体阳性。ANA、ANCA、抗dsDNA抗体及抗ENA抗体均阴性。

超声心动图（2013年2月6日）：未见明确室壁瘤表现，节段性室壁运动异常，左室扩大，二尖瓣轻度反流。少量心包积液。

肺栓塞CT（2013年2月6日）：未见明确肺栓塞征象。中纵隔占位（9.5cm×6.5cm），心包积液。左肺上叶尖后段、上舌段及双肺下叶多发肺组织膨胀不全。双肺上叶尖后段多发局限性肺气肿。右肺中叶内侧段少许盘状肺不张。

纤维支气管镜（2013年2月16日）：左舌叶、左下叶支气管狭窄（外压性），肺泡灌洗液检查未见异常。

心脏磁共振（2013年2月18日）（图1A）：心包内占位，回旋支假性动脉瘤可能，合并心包积液，左侧胸腔积液；结合CT左舌段下肺动脉纤细，动脉炎相关？左下肺膨胀不全并肺间质改变。

图1 心脏磁共振

A：2013年2月心脏MRI示冠脉回旋支动脉瘤大小9.5cm×6.5cm；

引自：主编：栗占国 陈　适 刘燕鹰.风湿免疫性疾病疑难病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28376-2

1.白塞病

2.抗磷脂综合征

入院后检查提示：血常规WBC 11.19×10⁹/L；24小时尿蛋白1.18g/L；心肌损伤标记物均阴性；ESR、CRP明显升高；多克隆免疫球蛋白升高；多个抗磷脂抗体均阳性。自身抗体多次筛查均阴性。超声心动图：未见明确室壁瘤表现，节段性室壁运动异常，左室扩大，二尖瓣轻度反流。少量心包积液。肺栓塞CT：未见明确肺栓塞征象，中纵隔占位。

患者1年来间断胸痛，此次入院后肺栓塞CT提示中纵隔占位（9.5cm×6.5cm），性质不明，请心内科、呼吸科、心外科、胸外科及血管外科会诊后，考虑占位来源不明确，可为心室壁来源、肺来源或是冠状动脉瘤？为此，进一步完善纤维支气管镜、心脏磁共振等检查后，证实冠状动脉回旋支假性动脉瘤诊断明确。结合患者病史、查体及辅助检查，考虑白塞病、抗磷脂综合征可解释患者病情全貌。患者既往激素加量胸痛可缓解，减量后胸痛反复，考虑为冠脉炎表现。患者入院后拒绝加量醋酸泼尼松及免疫抑制剂，但患者目前仍有反复结节红斑，尿蛋白阳性，炎性指标升高，考虑病情活动，动脉瘤随时有破裂风险，应尽快控制原发病，必要时外科手术干预。患者曾应用激素及环磷酰胺治疗，但目前病情仍在进展，加用生物制剂控制病情，待病情相对稳定后行心外科手术治疗。予英夫利昔单抗（每次200mg，0、2、6、8周，之后每8周1次，共54周）治疗，患者无胸痛再发。此外，患者既往有下肢静脉血栓形成，予华法林3mg qd口服抗凝。

随访14个月患者病情稳定，无反复，冠状动脉瘤明显缩小（见图1B）。

该患者虽然病程中出现双下肢静脉血栓，多种抗磷脂抗体高低度阳性，据2006年悉尼抗磷脂综合征分类标准，抗磷脂综合征诊断明确。然而，单纯用抗磷脂综合征难以解释患者多年的口腔溃疡、反复出现的结节红斑、间断发热、尿蛋白阳性及冠状动脉巨大动脉瘤。此外，单纯的抗凝治疗显然不能控制患者病情进展，因此，尽管患者未出现白塞病典型的外阴溃疡、眼炎等表现，仍考虑合并白塞病。临床加用激素和免疫抑制剂，病情一度得到控制。但1年前出现胸痛，激素加量后一度症状可缓解，但后期症状发作频繁且激素加至中等量无效，影像学提示为冠状动脉瘤所致，因此换用英夫利昔单抗治疗，效果显著，临床症状消失，炎性指标2周即完全降至正常。

本例的难点在胸痛的鉴别诊断上，首先需除外急性冠脉综合征、肺栓塞等急症。但从临床上讲，患者胸痛症状不典型，与急性冠脉综合征及肺栓塞不十分相符。其次，心电图动态变化不明显，且多次查心肌损伤标志物及血气分析未见明显异常，肺栓塞CT亦未见明显肺栓塞征象，故可基本除外急性冠脉综合征及肺栓塞。胸部CT为我们提供了一个重要线索，纵隔内巨大占位，最大横截面大小约9.5cm×6.5cm，其来源考虑心室壁、肺或冠状动脉，我们请心内科、心外科、影像科及呼吸科共同会诊，在完善了纤维支气管镜、心脏磁共振等检查后，明确了冠状动脉回旋支假性动脉瘤的诊断。抗磷脂综合征动脉受累相对少见，即使受累，以血栓形成为主，且查阅文献，未见抗磷脂综合征合并冠状动脉瘤的报道。白塞病合并动脉瘤有较多报道，以主动脉瘤多见，冠状动脉瘤罕见，但亦有相应报道，故此例患者动脉瘤仍考虑为白塞病所致，白塞病血管炎性改变使动脉壁弹性纤维破坏，管壁失去了韧性而扩张，动脉壁破裂形成假性动脉瘤。该患者反复胸痛1年考虑由冠状动脉回旋支假性动脉瘤所致。

治疗上，白塞病大血管病变，尤其具有破裂风险的动脉瘤可考虑手术联合免疫抑制剂治疗。需要注意的是，白塞病血管病变手术后可出现吻合口愈合不良，术后继续应用免疫抑制剂可减少复发。对传统免疫抑制剂抵抗的白塞病患者也可考虑生物制剂治疗。已有干扰素-α-2a、TNF-α拮抗剂均有用于难治性白塞病治疗的报道。本例患者在传统治疗基础上尝试应用英夫利昔单抗治疗，效果显著，提示对于难治性血管型白塞病，英夫利昔单抗可作为一种选择。

（刘燕鹰）