（一）病例信息

【病史】

男性患者，19岁，因反复胸闷、气促半个月，伴咳嗽、血痰1周入院。患者半个月前开始出现胸闷、气促，活动后加重，伴左侧胸背部阵发性刺痛，能忍受，无畏寒、发热，来我院急诊就医。X线胸片显示右侧气胸（肺压缩90%）。行胸腔闭式引流后，患者胸闷、气短有所好转。1周前，患者胸闷、气促症状加重，伴有咳嗽、咳痰，血痰（每天10余口），无畏寒、发热、盗汗、心前区疼痛以及下肢水肿等不适，再次至我院就诊。

患者既往体质良好；4个月前有双侧肺炎病史，于当地医院进行抗感染治疗后好转；无糖尿病、心脏病、肾病、肺结核病史；从事销售工作，不吸烟，不饮酒。

【体格检查】

体温37.2℃，呼吸19次/分，心率86次/分，血压107/69mmHg；浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、巩膜无黄染；气管居中，右侧呼吸音略低，语颤减弱，两肺未闻明显干、湿啰音；心律齐，各瓣膜区未闻明显病理性杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝、脾未触及；双下肢不肿，神经系统查体未见异常。

【实验室检查】

血常规：WBC 5.9×10⁹/L，N% 66.5%，L% 23%，Hb 112g/L，PLT 395×10⁹/L。

CRP：8.5mg/L。

生化：ALT 16U/L，AST 12U/L，ALB 38.2g/L，球蛋白（globulin，GLB）31.5g/L，肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）118.23ml/min。

凝血功能：PT 13s，APTT 38s，D-二聚体 2448μg/L。

【影像学检查】

胸部CT：右侧少许气胸，双下肺高密度斑片影，双侧少量胸腔积液（图1）

图1 胸部CT表现

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（二）临床思辨

【临床特点】

1.患者为青年男性，既往无基础疾病，亚急性起病。

2.主要临床症状及体征为反复胸闷、气促、痰血，无发热、盗汗、消瘦等症状，右侧呼吸音降低，两肺未闻干、湿啰音。

3.实验室检查显示WBC、CRP等炎症指标轻微升高，生化指标正常，D-二聚体略增高。

4.胸部CT提示右侧少许气胸，双下肺胸膜下多发渗出实变灶，双侧少量胸腔积液。

【思辨要点】

社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外或入院48小时内罹患的感染性肺实质炎症。目前CAP的临床诊断标准包括：①新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）湿啰音；④WBC＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合以上①～④项中任何一项加第⑤项，可建立临床诊断。

本例患者发生右侧气胸，在经胸腔闭式引流后，仍有反复胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰等症状，胸部CT显示双下肺胸膜下渗出实变灶，同时伴有炎症指标轻微升高，似乎符合CAP诊断标准，但仍须进一步分析临床表现、实验室检查结果及肺部影像学表现是否符合CAP的临床过程，同时排除肺结核、肺部肿瘤、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等其他疾病可能。

患者为年轻男性，既往无基础心肺疾病病史，此次以胸闷、气促起病，胸部CT提示右侧气胸基本吸收，但双下肺出现渗出性实变灶。若为肺炎所致，在气胸吸收好转的情况下，应该不会引起明显胸闷、气急症状。另外，一般来说，肺炎合并肺炎旁积液的临床表现相对较重，但本例患者起病过程中无发热，而且炎症指标（如白细胞及CRP）只是轻微升高，与肺炎合并肺炎旁积液的临床表现特点不甚相符。因此，本例患者的临床过程似乎难以完全用CAP来解释。

患者因胸闷、气促加重入院。引起胸闷、气促的肺部原因主要包括：①通气功能障碍，如阻塞性通气功能障碍（慢阻肺、哮喘、气道肿瘤）以及限制性通气功能障碍（胸廓畸形、大量胸腔积液、肺纤维化）；②通气血流比例失调，如肺栓塞和动静脉分流等；③弥散功能障碍，如间质性肺炎等。总体说来，引起呼吸困难的肺部原因主要是气道、肺实质、间质、血管和胸膜腔疾病。根据现有临床资料，本病例可基本排除气道和胸腔疾病，下一步需重点排除肺血管和间质性疾病可能。

患者胸部CT影像特点为左肺病灶以胸膜下为主，特别是脊柱旁出现楔形渗出影，与CAP渗出实变影不同的是，出现反晕轮征。反晕轮征是相对于晕轮征而言的，表现为病灶中心密度呈磨玻璃状，周围高密度，厚度在2mm以上。起初认为，反晕轮征是隐源性机化性肺炎（COP）的特异性表现，后来发现其他多种疾病同样存在类似表现。HRCT显示反晕轮征的感染性疾病主要有结核分枝杆菌和毛霉菌感染（图2），而非感染性疾病中则以COP为主（图3），其余非感染性疾病如GPA、肺栓塞等也可见类似征象。本例患者短期内出现左肺病灶，无发热、盗汗症状，无真菌感染的宿主因素，因此真菌和结核分枝杆菌感染诊断依据不足，需进一步鉴别排除非感染性疾病可能，如COP和肺栓塞等。

图2 毛霉菌感染胸部CT表现

男性患者，52岁，白血病化疗后出现粒细胞缺乏，伴有发热、痰血，经支气管肺活检确诊为毛霉菌感染。胸部CT提示多发团块状渗出性改变，呈反晕轮征

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图3 COP胸部影像学表现

女性患者，58岁，反复发热、咳嗽1个月余，抗感染治疗效果不佳，糖皮质激素治疗后好转。胸部CT提示右肺渗出实变灶，呈现反晕轮征。CT引导下肺穿刺提示肺组织慢性炎症伴机化

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

综上，本病例以胸闷、气促伴咳嗽、血痰为主要临床表现，影像学检查显示肺部有渗出实变阴影，但发热症状不明显，炎症指标未见显著升高，且胸部影像学改变难以解释胸闷、气促加重，因此，需着重鉴别非感染性疾病，如肺栓塞、血管炎和COP等可能性。

（一）临床信息

【实验室检查】

免疫相关检查：ANA阴性，ANCA阴性，类风湿相关检查阴性。

感染相关检查：痰细菌培养阴性；痰真菌培养阴性；T-SPOT阴性。

BNP ：168pg/ml。

【影像学检查】

肺动脉CTPA：双侧肺动脉多发充盈缺损，提示肺栓塞（图4）。

图4 肺动脉CTPA

（二）临床思辨

根据相关辅助检查结果，ANA、ANCA、类风湿因子均阴性，感染性指标及细菌学培养、结核T-SPOT均阴性，但肺动脉CTPA检查提示双侧肺动脉分支存在充盈缺损，本病例双侧肺动脉栓塞诊断基本明确。

肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是呼吸系统危急症之一，也是引起患者猝死的常见原因。肺栓塞的临床表现有胸痛、咯血、呼吸困难等，称为肺梗死三联征。但在临床上，同时出现3种症状的肺栓塞病例不足30%，因此，极易引起漏诊、误诊。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，常用于肺栓塞的鉴别诊断。但D-二聚体升高也可出现在感染、手术后、恶性肿瘤等多种情况。D-二聚体对于肺栓塞的诊断敏感性高，但特异性较低，因此，其阴性预测价值更大。

引起肺动脉栓塞的病因很多，包括脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞等。其中，最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞，即深静脉系统或右心血栓脱落，栓塞肺动脉或其分支。肺动脉栓塞后可发生肺出血或坏死者称肺梗死。

一旦确定了肺栓塞诊断，一方面需要根据患者的危险分层选择抗凝或溶栓治疗，一方面要积极寻找栓子来源。血栓形成的高危因素包括内皮损伤、血流缓慢、血液高凝状态。临床上，引起深静脉血栓形成的高危因素包括恶性肿瘤、结缔组织疾病、手术创伤后、长期服用激素类药物以及长期卧床等。此外，房颤、心瓣膜赘生物也是心脏疾病导致肺栓塞的常见原因。

（一）临床信息

在进行抗凝治疗的同时，再次详细询问病史，未发现患者存在肺栓塞高危因素；同时，继续完善四肢、颈部及髂血管B超，未见有血栓形成；心电图提示窦性心律；心脏超声检查发现右心房占位，考虑为右心房黏液瘤；给予手术治疗（图5）。

最后诊断：右心黏液瘤并发肺栓塞。

图5 黏液瘤大体标本

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（二）临床思辨

心脏黏液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，中青年多见，大多数在30～50岁，女性略多见。黏液瘤位于左心房者最为多见，约占80%，次之为右心房，约占15%；心室黏液瘤少见。心脏黏液瘤的最大危害是肿瘤组织坏死、脱落后，形成体、肺循环栓塞，如脑血管栓塞、肺栓塞。左心房黏液瘤如果堵塞二尖瓣，可造成心脏泵血功能障碍，发生猝死。这也是本例患者在无其他基础疾病的情况下，反复出现肺炎样改变和肺栓塞的原因。

肺栓塞是呼吸系统常见疾病，也是具有潜在致死性的危重疾病。肺栓塞的临床表现不具有特征性，发热、咳嗽、胸痛、咯血、气促、呼吸困难都是呼吸系统疾病的常见临床症状。同时出现胸痛、咯血、呼吸困难三联征的肺栓塞不足30%。并且，肺栓塞在普通胸部CT表现上无特征性，发生肺梗死后出现胸膜下楔形梗死灶与CAP病灶较难鉴别。因此，对于肺栓塞，往往难以在第一时间进行明确诊断，需要引起临床医师足够的重视。同时，尽快明确引起肺栓塞的病因也是目标治疗的关键。本例患者及时发现了右房黏液瘤，并采取手术治疗，从而实现了目标治疗。

（许攀峰 周建英）