（一）病例信息

【病史】

男性患者，26岁，主因“咳嗽、咳痰1年半，伴间断发热，加重5个月”入院。患者1年半前受凉后出现咳嗽、咳痰（白色黏稠，不易咳出）、间断发热，伴乏力，曾诊断为肺结核，经抗结核治疗1个月（具体用药方案不详），发热有缓解，咳嗽、咳痰无好转，胸部CT提示“间质性肺炎”，支气管镜检查未见异常，经支气管肺泡灌洗后咳嗽、咳痰缓解。5个月前，患者再次出现类似症状，发热可自行缓解，体温最高为38.5℃，抗感染治疗不佳，遂来我院住院治疗。发病以来，患者无体重明显下降，食欲、二便正常。

患者否认结核病、肝炎接触史；在中药房工作，经常接触中药粉尘。

【体格检查】

体温37.0℃，心率100次/分，呼吸18次/分，血压100/70mmHg。体形较肥胖，口唇略发绀；胸廓及呼吸动度对称，双肺呼吸音粗，未闻干、湿啰音；心音有力，心律齐；腹软，腹部皮肤可见紫纹；无杵状指（趾）。

【实验室检查】

血常规：WBC 18.98×10⁹/L，N% 93.66%，RBC 6.364×10⁹/L。

血沉 2mm/1h ；CRP 26.7mg/L。

血气分析（吸氧 2L/min）：pH 7.41，PaO₂ 56mmHg，PaCO₂ 46mmHg，SaO₂ 89%。

【影像学检查】

X线胸片：双侧肺多发斑片影，以右肺为著 （图1）。

图1 X线胸片

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（二）临床思辨

【临床特点】

1.患者为青年男性，呈慢性病程。

2.主要症状和体征为间断发热、咳嗽，咳白黏痰，痰不易咳出。

3.实验室检查显示外周血白细胞计数、中性粒细胞比例升高，C反应蛋白升高，血沉正常。

4.血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。

5.影像学检查显示双侧肺部多发斑片影，右侧为著。

6.入院前曾进行抗结核治疗1个月，发热症状有缓解。

【思辨要点】

本例患者在病程中表现为间断发热、咳嗽、咳痰，X线胸片显示肺部斑片状阴影，因此病变范围初步锁定在呼吸系统。此时，我们需要思考两个问题：

1.本例患者是否存在肺部感染？

本例患者外周血白细胞计数、中性粒细胞比例增高，C反应蛋白升高，胸部影像学检查显示斑片影，均提示有感染的可能。但在诊断肺部感染之前，应该排除风湿免疫病所致肺部损害、肺部肿瘤或肿瘤肺部转移。

风湿免疫病多有肺部损害，常表现为肺部间质性改变、肺泡出血等，同时常伴有肺外表现，如关节痛、皮疹、脱发、光过敏、肌痛和肾损害等，实验室检查可见血沉增快、相关免疫指标升高，抗生素治疗无效。本例患者无明显肺外症状，血沉正常，抗结核治疗后症状似有缓解，因此患风湿免疫病的可能性不大，但还需完善相关免疫学检查指标以排除之。

支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，患者可出现咳嗽伴大量泡沫痰液，可发生于年轻人，胸部影像学检查可见局灶性或弥漫性肺实质高密度影。本病例目前不能排除这一可能。肺转移瘤胸部影像学表现常为多发结节影，患者发热少见。本例患者的X线胸片显示双侧肺部病变呈斑片状，为肺转移瘤的可能性不大。本例患者病程较长，不发热期间一般情况较好，无体重明显下降，食欲、二便正常，患肿瘤的可能性较小，但仍需进一步行胸部CT、支气管镜检查以及病理检查等以排除之。

2.如果本例患者所患是感染性疾病，可能为何种感染？

在肺部感染性疾病中社区获得性肺炎较为常见，常为革兰阳性球菌、非典型病原体等病原感染所致。临床特点为起病急、病程短，常见症状有发热、咳嗽、咳痰，使用常规抗感染药物（如头孢类、大环内酯类、喹诺酮类等）多可奏效。本例患者病程迁延，抗生素治疗效果不明显，因此所患为社区获得性肺炎的可能性较小。另外，从患者病史和治疗过程来看，患院内获得性感染的可能性亦不大。

肺部真菌感染（如曲霉菌、隐球菌感染等）多发生于免疫功能低下状态。本例患者既往身体健康，胸部影像学表现为多发斑片影，与典型真菌感染影像学表现不同，但仍需进一步检查排除。另外，患者在中药房工作，经常接触中药粉尘，应考虑曲霉菌支气管感染和定植可能。

病毒性肺炎常发生于免疫功能低下患者，病程短，进展迅速，出现呼吸衰竭时，病情危重，可有呼吸窘迫表现。本例患者为青年男性，既往基本健康，此次患病病程长，虽有双侧肺斑片状阴影及Ⅰ型呼吸衰竭，但一般情况尚可，血气分析结果中pH值处于正常范围，说明是慢性呼吸衰竭，为病毒性肺炎所致可能性不大。

我国是肺结核高发国家，且肺结核的临床症状和影像学表现复杂多样，病程有长有短。本例患者曾进行抗结核治疗，症状有所缓解，因此不能排除肺结核的诊断，需进一步检查确定。

（一）临床信息

【治疗过程】

入院后，经左氧氟沙星抗感染、鼻导管吸氧、乙酰半胱氨酸及氨溴索祛痰治疗，患者初期仍有间断低热，体温最高37.6℃，两天后体温降至正常，咳嗽、咳痰较前有所好转。

【实验室检查】

肺炎支原体抗体、结核菌素试验、血清结核抗体、肺吸虫抗原及抗体均为阴性；痰培养未发现真菌及抗酸杆菌；免疫相关检查（包括抗核抗体、抗dsDNA、Sm抗体等）结果均为阴性。

【影像学检查】

胸部CT：双侧多发高密度阴影，右肺可见明显腺泡征（图2）。

【支气管镜检查】

由于患者入院时存在呼吸衰竭，不宜立即行支气管镜检查，遂待症状好转后执行。

图2 胸部CT表现

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

镜下见支气管内无明显异常，支气管分泌物涂片见大量退变支气管黏膜上皮细胞，多量中性粒细胞，少量淋巴细胞。支气管肺泡灌洗液细胞分类为中性粒细胞80%，巨噬细胞18%，淋巴2%；真菌、细菌及抗酸杆菌检查均阴性；病理检查见大量退变中性粒细胞、淋巴细胞，少量肺泡上皮细胞及吞噬细胞，未见肿瘤细胞。

（二）临床思辨

分析患者入院后的检查结果，可以得出如下结论：①免疫相关检查结果均为阴性，结合病史，基本可排除风湿免疫病的可能；②胸部CT未见明确肿块及纵隔淋巴结肿大，支气管分泌物涂片及支气管肺泡灌洗也未见肺部肿瘤证据，因此可不考虑肺部肿瘤可能；③血液、痰、支气管分泌物及支气管肺泡灌洗液检查均未查到真菌、结核分枝杆菌感染证据，故诊断真菌感染和结核感染证据不足；④虽然痰液和支气管肺泡灌洗液培养均未获阳性结果，但气道分泌物涂片及支气管肺泡灌洗液中均见大量中性粒细胞，且患者经抗生素治疗后体温下降，临床症状好转，仍提示存在细菌感染可能性。

但是，在肺部感染影像学改变中，大叶性肺炎典型表现为实变、大片高密度阴影，在肺叶、肺段分布，其中可见支气管充气征；小叶性肺炎典型表现为斑片状阴影，外周密度较浅，边缘模糊；间质性肺炎典型表现为不规则条索、网状、点状影。而本例患者胸部CT表现为双侧肺可见高密度阴影，右下肺可见密集腺泡征，似梅花花瓣，在肺部感染影像学表现中实属罕见。

因此，下一步诊断思路主要围绕以下问题：本例患者是否有患其他疾病的可能，而当前的感染表现只是在该疾病基础上合并出现的？

影像学上腺泡征的出现是由于原本含有气体的肺泡内充满某种物质。这种物质可以是血液、毛细血管渗出液，也可以是腺体分泌物。因此，应考虑如下几种可能性：

（1）弥漫性肺泡出血

原因可为系统性小血管炎、药物毒副作用等所致。本例患者无明确相关病史及阳性检测结果，无咯血、咳血痰等症状，血红蛋白及红细胞计数无下降，支气管肺泡镜灌洗未见血性灌洗液，故此种可能性较小。

（2）肺泡蛋白沉积症

病理学特征为肺泡及细支气管腔内充满PAS染色阳性物质。影像学特点是双肺斑片状影，以肺门为中心呈蝶翼样分布，病变与正常组织分界清楚，呈地图征，斑片状高密度影内部由于小叶间隔增厚形成典型铺路石征。该病可分先天性、继发性和免疫性3类，治疗方法是全肺灌洗。本例患者病史、症状及影像学特点均不支持该病诊断。

（3）过敏性肺泡炎

是易感者吸入有机粉尘等引起的变态反应性肺疾病，细菌、真菌、植物蛋白等均可为抗原直接致病。该病急性期胸部影像学表现为数量不等、边界模糊的小叶中心结节影及实变；亚急性期胸部影像学表现以磨玻璃影为主；慢性期胸部影像学表现主要为纤维化蜂窝状改变，伴有牵拉性支气管扩张等。本例患者经常接触中药植物粉尘，不能排除此诊断，需进一步细问病史，以协助诊断。

（一）临床信息

进一步询问病史得知，患者咳出痰的性状奇特——呈支气管塑型分支状。临床观察发现，患者咳嗽剧烈，痰液黏稠、不易咳出；咳出物质呈团状、白色，在清水中展开，呈树枝状、乳白色，表面光滑、有光泽，质韧、有弹性，长约15cm，起始部直径约为0.6cm，有3～4级分支（图3）。咳出物病理检查显示，大量纤维素样无结构物质中散在炎性细胞（图4）。患者每间隔2～3天咳出树枝样乳白色塑型物数次。

图3 咳出的支气管塑型物质

咳出物中可见按支气管分叉走行的乳白色树枝状塑型结构，长度约10cm

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图4 支气管塑型物质病理表现（HE染色，200×）

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

结合病史、临床表现、痰液性状及病理结果，诊断本病例为塑型性支气管炎、外源性过敏性肺泡炎（中药粉尘所致，有密切接触史），同时有肺部感染因素参与。

经抗炎、化痰治疗后，患者咳嗽、咳痰症状较前有所好转，但仍间断咳黏痰，偶尔咳出管型样痰。30天后复查，胸部影像学表现较前明显好转（图5）。患者病情稳定后出院，回当地继续治疗。

图5 治疗30天后复查X线胸片

X线胸片显示右肺多发片状阴影明显好转

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

最后诊断：塑型性支气管炎，外源性过敏性肺泡炎合并肺部感染。

（二）临床思辨

塑型性支气管炎是一种综合征，特征性表现是咳出管型样呼吸道分泌物，常见于儿童，在成年人中较少见。

1.塑型性支气管炎的病因和形成机制是什么？

塑型性支气管炎的病因可分为原发性和继发性两类，以继发性多见，常见继发于支气管哮喘或过敏性疾病、细菌性支气管炎、支气管扩张等。本病例可能与患者接触中药粉尘有关，外源性过敏性肺泡炎所致可能性大。

塑型性支气管炎的形成机制目前仍不甚明了。有学者提出与气道变态反应相关的“铸型”学说，认为是具有特应性体质者在病原体作用下，发生变态反应，气道内黏膜下血管扩张，通透性增高，腺体分泌旺盛，产生大量纤维蛋白和黏蛋白，滞留于气道内，大量气道分泌物脱水、浓缩、凝固，形成管型样分泌物，这些分泌物脱落、咳出，即为管型样痰。但“铸型”学说仍不能解释支气管塑型形成机制的全貌，有待进一步研究发现。

塑型性支气管炎的临床特征性表现为咳管型样痰，痰呈树枝状，可为淡粉色或乳白色，质韧、有光泽，有多级分支（少则3～4级，多则6～8级）。常见症状为咳嗽、咳痰、胸闷、气短，常伴有发热或咯血，口唇发绀；无明显特征性体征，胸部听诊有时可闻及湿啰音、哮鸣音；症状重者可出现低氧血症、呼吸衰竭表现，甚至危及生命。本例患者为青年男性，一般状况较好，入院初虽有Ⅰ型呼吸衰竭，但咳出管型样痰后症状明显缓解。

2.塑型性支气管炎如何治疗？

对于塑型性支气管炎可采取如下治疗措施：①通过支气管镜，反复冲洗或机械牵拉，移除气道内管型分泌物。对于重症，尤其是无力咳痰、症状危急的患者，使用硬质支气管镜或冷冻技术，利用机械力量将粗大的管型拉出，可能是唯一有效的抢救措施。②雾化吸入气管扩张剂、吸入性糖皮质激素和黏液溶解剂（如N-乙酰半胱氨酸等）。③使用糖皮质激素抗炎、大环内酯类药物调节免疫功能，对于原发性塑型性支气管炎有一定益处。

本病例的诊断过程稍显曲折。塑型性支气管炎形成的管型多见于儿童，成年患者少见，多为感染和过敏等因素导致的非感染性渗出所致，临床表现缺乏特异性，症状可因累及的肺叶段的范围和程度不同而不同，影像学检查可见肺内磨玻璃高密度影、实变或肺不张。重症塑型性支气管炎可因急性呼吸衰竭而危及生命，因此对于此类患者需尽快明确病因，实施相应治疗措施。

（余兵 高占成）