（一）病例信息

【病史】

女性患者，54岁，2014年4月无明显诱因出现咽痛、咳嗽、咳痰，痰不易咳出，偶咳黄绿色黏痰，伴声音嘶哑，无发热、寒战，无鼻塞、流涕，无胸痛、胸闷、心悸、乏力、盗汗，于外院就诊，血常规正常，喉镜检查考虑为急性喉炎，经头孢类抗生素、氨溴索和中药等治疗，症状无缓解。发病3个月后，患者出现发热，体温最高为38.5℃，咳嗽加重，伴喘息，于外院急诊静脉滴注头孢类抗生素10天，体温降至正常，但仍有咳嗽、咳痰、活动后喘息，无胸闷、心悸、胸痛。为进一步诊治，患者来我院住院。患者自发病以来，饮食、睡眠可，精神欠佳，二便正常，体重无明显改变。

患者否认既往高血压、冠心病、糖尿病、溃疡病史，否认肝炎、结核等传染病史；9年前因子宫内膜异位症行全子宫切除术；否认输血史，否认药物、食物过敏史；否认吸烟史及饮酒史。

【体格检查】

体温37.0℃，心率80次/分，呼吸32次/分，血压140/110mmHg；神志清楚，全身皮肤及黏膜未见皮疹；右侧扁桃体可见0.5cm×0.5cm疱状物，无渗出；双肺叩诊清音，左下肺可闻湿啰音，双肺可闻散在干鸣音，未闻胸膜摩擦音；叩诊心界不大，心律齐；肝、脾肋下未触及；双下肢无水肿；无杵状指/趾。

【影像学检查】

胸部CT：①双肺细小纹理增多，左肺下叶可见磨玻璃高密度影；②气管、主支气管壁弥漫明显增厚（图1），右肺门多发钙化斑；③双肺门饱满，不除外淋巴结肿大。

图1 胸部CT表现

【肺功能检查】

除小气道病变外，未见其他异常（2014年8月23日）。

（二）临床思辨

【临床特点】

1.患者为中年女性，慢性起病，有咽炎病史数年。

2.主要症状和体征为声音嘶哑、咳嗽、咽痛进行性加重伴喘息；喉镜检查提示有喉炎表现；左下肺可闻湿啰音，双肺可闻散在干鸣音。

3.实验室检查显示血常规正常。

4.影像学检查提示气管、主支气管壁增厚。

5.按“喉炎”对症治疗，患者症状无缓解，且有进行性加重趋势。

【思辨要点】

除肺部疾病常见症状和体征（如发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、肺内湿啰音或哮鸣音）外，本例患者存在一个特征性表现，即影像学检查显示气管、主支气管壁增厚。针对这一特征，在确立诊断的过程中应鉴别气管、支气管相关性疾病。

1.本病例是否为感染性疾病所致？

对于本病例，从感染性疾病角度考虑，应重点排除支气管结核（又称支气管内膜结核，即发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病）。原发性支气管结核极少见。成年人最常见的感染途径是肺内病灶中结核分枝杆菌直接植入支气管黏膜，其次是肺内病灶通过支气管周围组织侵犯支气管黏膜。此外，结核分枝杆菌也可经血行播散和淋巴引流侵袭支气管黏膜下层，然后累及黏膜层。支气管结核起病缓慢，症状多样、缺乏特异性，常见症状有咳嗽、咳痰、发热、盗汗、呼吸困难、咯血、胸痛、喘息、声嘶、局限性喘鸣音、体重减轻，也有无临床症状者。常规痰抗酸染色镜检阳性率为4.3%～68.8%（多数报道在30%以下）。痰结核分枝杆菌培养阳性率为10.7%～100%。引流支气管不通畅、含有结核分枝杆菌的坏死物不易排出体外或毛刷不易刷到、痰含菌量少、病灶为黏膜下浸润、增殖病灶处于相对静止状态、病例选择和检测方法不同等均可导致细菌学检查阳性率不高。支气管镜检查可见气管/支气管黏膜肥厚狭窄、充血水肿、糜烂溃疡、有坏死物覆盖（图2）以及瘢痕、狭窄。组织病理学改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。支气管结核的胸部CT特征是：①病灶多位于双肺上叶、右中叶、左舌叶和下叶背段；②受累支气管病变广泛，呈多支受累；③支气管狭窄、管壁增厚（图3）和闭塞；④大多数病例伴有肺结核和肺门淋巴结肿大；⑤病灶无局部外向侵袭性生长的表现。胸部CT增强扫描可显示淋巴结环状强化或不张的肺组织中无肿块。本例患者无典型结核中毒症状，影像学检查未见肺内有结核感染病灶，痰涂片检查阴性，可经支气管镜检查进一步排除之。

图2 支气管结核支气管镜下表现

支气管镜下可见气管黏膜表现附着大量干酪样坏死，导致气道管腔狭窄，活检时出血不明显

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图3 支气管结核胸部CT表现

胸部CT可见左主支气管管腔狭窄伴左肺门增大，双肺沿支气管播散的多发病灶

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

由此可见，本病例为感染因素所致的可能性不大，考虑为非感染疾病。

2.如果不是感染所致，本例患者所患可能是哪种疾病？

本例患者胸部影像学检查显示一个极具特点性的异常表现，即气管、主支气管壁增厚。可能出现此种改变的非感染性疾病包括骨增生性气管病、支气管结核、复发性多软骨炎、气管肿瘤、气管软化症、淀粉样变以及肉芽肿性多血管炎等。

（1）骨化性气管支气管病（TO）

病因目前尚不清楚，可能与遗传、慢性感染、退行性改变、氧和化学物质刺激、代谢异常、淀粉样变，以及结核分枝杆菌和梅毒螺旋体感染等因素有关。男性较女性更易患该病，多数患者年龄在50岁以上。其特征性表现为气管内侧表面多发骨软骨结节，气管后壁膜部无累及，病变局限于气管和支气管内正常有软骨的部分，典型病变部位为气管下2/3及主、叶和段支气管。主要以气管和支气管黏膜下多发骨化和软骨组织结节状增生为特征，结节呈白色，质硬，由软骨和透明软骨组成。这种无柄或息肉状结节可使气管和中央部支气管不规则狭窄，边缘呈念珠、钟乳石等多种形状（图4）。组织病理学表现为气管支气管黏膜和黏膜下透明软骨灶，可见钙化或含层状骨；黏膜上皮层尚完整，可见骨化性结节与气管、支气管软骨板软骨膜连接。气管后壁保持相对完整。该病病变进展缓慢，常见的早期症状为气短、咳嗽、声嘶、咯血和反复肺部感染。肺功能检查在疾病晚期可呈阻塞性改变。胸部CT可见气管软骨增厚，有不规则钙化结节，直径1～5mm，自气管前壁和侧壁突入腔内，多不累及后膜部（图5）。病变发生在段叶支气管，可引起肺不张和阻塞性肺炎。本病例影像学表现为主气管、支气管弥漫性增厚，累及膜部，钙化部位未突入腔内，支气管镜检查见弥漫性黏膜受累，未见典型的多发结节改变，故可基本排除该疾病。

图4 骨化性气管支气管病支气管镜下表现

支气管镜下可见气管软骨环黏膜表面布满无柄鹅卵石状结节，边缘呈念珠状相互连接

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图5 气管支气管骨化病胸部CT表现

胸部CT显示气管软骨增厚，有不规则钙化结节，直径1～5mm，自气管前壁和侧壁突入腔内，膜部累及轻

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（2）复发性多软骨炎（relapsing polychondritis，RP）

是一种少见的全身多系统受累的疾病，具有反复发作和缓慢进展的炎性改变，累及软骨和其他全身结缔组织，包括耳、鼻、眼、关节、呼吸道和心血管系统等。RP可发生于各年龄段，以40～50岁为发病高峰年龄；男女均可受累，女性患者多累及呼吸道，而且症状较重。其临床表现为耳、鼻、呼吸道软骨炎。临床表现常见慢性咳嗽、咳痰，逐渐发展为呼吸困难、反复呼吸道感染和喘憋，有时会出现气管前和甲状腺软骨压痛、声嘶哑或失声症。气流受限在疾病早期主要是由于气道炎性水肿所致；随着疾病进展，出现气道软骨环破坏，气道塌陷；晚期因气道纤维化和瘢痕收缩，造成气道固定性狭窄。实验室检查结果无特异性，可见轻度贫血、白细胞明显增高、血小板升高、嗜酸性粒细胞增高、血沉增快、低白蛋白血症、高丙种球蛋白血症和低补体血症等。其中，血沉增快最常见，且与疾病活动有关。部分患者类风湿因子及抗核抗体阳性。抗软骨抗体及抗天然胶原Ⅱ型抗体可能有助于RP诊断，在活动期一般均阳性，用激素治疗后可转阴性。尿酸性黏多糖水平可提示软骨破坏的程度，在疾病发作期常可达正常值4倍以上。胸部CT检查可显示气管和支气管树的狭窄程度及范围，并见气管和支气管壁增厚钙化、管腔狭窄变形及纵隔淋巴结肿大。呼气末胸部CT扫描可观察气道塌陷程度（图6）。高分辨CT可显示亚段支气管和肺小叶的炎症。心脏彩超可发现升主动脉瘤或降主动脉瘤、心包炎、心肌收缩受损、二尖瓣或三尖瓣反流、心房血栓等。心电图可出现Ⅰ度或完全房室传导阻滞。支气管镜检查可直接观察受累气道情况，如果见气管/支气管树炎症、变形、塌陷等，有助于明确诊断和观察疾病的进程。肺功能流速容量环可显示呼气和吸气相均有阻塞。复发性多软骨炎累及部位为软骨部分，并不累及气管膜部，而本病例气管后壁亦有受累，故可排除该诊断。

图6 复发性多软骨炎影像学改变

胸部CT显示气管管壁局灶性增厚、钙化，管腔狭窄变形（A）；呼气末可见左右主支气管明显塌陷（B）

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（3）肉芽肿性多血管炎（GPA）

即韦格纳肉芽肿（WG）。该病病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理改变以血管壁炎症为特征，累及多系统，临床表现多样，可以缓慢起病，持续一段时间，也可以表现为快速进展性发病。个别患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑及喘鸣，表现有咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难甚至呼吸衰竭。胸部CT特征性改变包括气管壁局限或环形增厚（图7）。肺功能检查可显示大气道阻塞征象，可表现为阻塞性或限制性通气功能障碍。符合以下2条或2条以上者可诊断为GPA（诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%）：①口腔溃疡，鼻腔脓性或血性分泌物；②胸部影像学表现显示肺内病变多变、多样、多形等；③尿沉渣异常，镜下血尿（RBC＞5/高倍视野）或出现红细胞管型；④病理表现为肉芽肿性血管炎性改变，动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润。本病例病变位于气管和主支气管，非GPA的常见受累部位，同时不伴有鼻窦和肾损伤，因此为GPA的可能性不大。

图7 肉芽肿性多血管炎影像学表现

胸部CT可见气管和支气管壁局限或环形增厚

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（4）气管支气管淀粉样变

是呼吸道淀粉样变最常见类型。其临床表现缺乏特异性，极易误诊。一般认为，呼吸困难、咳嗽、咯血和声音嘶哑是气管支气管淀粉样变的常见症状。胸部CT表现（图8）为气管支气管壁增厚、管腔狭窄，可伴有肺门、纵隔淋巴结肿大及肺不张。病理学检查是淀粉样变诊断的金标准（刚果红染色阳性）。对于本病例，目前从病史、症状及影像学表现来看，不能排除该病可能，需行病理检查明确诊断。

图8 气管支气管淀粉样变胸部CT表现

胸部CT可见气管及左右主支气管管壁普遍增厚，左右主支气管管腔变窄

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（一）临床信息

【实验室检查】

血常规：WBC 6.85×10⁹/L，N% 64%，Hb和血小板均正常。

血生化：Cr 51μmol/L，ALB 44.5g/L，ALT 15U/L。

血气分析：pH 7.544，PaO₂ 116mmHg，PaCO₂ 23.9mmHg。

免疫相关检查：免疫全项、多种自身抗体、ANCA均见异常。

感染相关检查：CRP、PCT、G试验均在正常范围；痰培养见阴沟杆菌阴沟亚种，无致病真菌生长。血清病原抗体均阴性（包括梅毒螺旋体、HIV、结核分枝杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团杆菌等）。

其他：肿瘤标志物未见异常，甲状腺功能正常。

【超声检查】

双侧颈部淋巴结肿大（1.5cm×0.5cm），右侧腋窝淋巴结肿大（0.9cm×0.5cm），双侧腹股沟淋巴结肿大（0.9cm×0.4cm），各淋巴结回声结构正常，未见坏死和相互融合倾向；甲状腺回声不均匀，未见结节和囊性改变；心脏超声见三尖瓣反流，左心室舒张功能下降。

（二）临床思辨

1.本例患者气管壁增厚的可能原因是什么？

本例患者入院后，经一系列检查、临床过程和前述思辨分析，已排除普通病原和结核分枝杆菌等特殊病原导致的感染性气道疾病、TO、RP和GPA等疾病，气道壁增厚可能为诸如淀粉样变性一类的沉积性疾病，需进一步选择恰当的手段以明确诊断。

2.对于本病例，此时应如何选择鉴定病因的最佳手段？

对于本例患者，目前应首选支气管镜检查。支气管镜检查是呼吸系统疾病常用辅助检查手段，适应证包括：①不明原因慢性咳嗽；②不明原因咯血或痰中带血；③不明原因局限性哮鸣音；④不明原因声音嘶哑；⑤痰中发现癌细胞或可疑癌细胞；⑥胸部X线和（或）CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和（或）纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及不明原因胸腔积液等；⑦肺部手术前检查；⑧胸部外伤（怀疑有支气管裂伤或断裂）；⑨肺或支气管感染性疾病病因学诊断；⑩机械通气时气道管理；疑似气管、支气管瘘。本例患者有行支气管镜检查的适应证。

（一）临床信息

支气管镜检查，镜下见两侧支气管黏膜明显充血、水肿，部分糜烂，触之易出血；右上支气管明显狭窄，镜体不能通过，右下支气管亦稍有狭窄，未见明显肿物（图9）。

图9 支气管镜检查镜下表现

镜下见双侧支气管黏膜明显充血、水肿，部分糜烂，触之易出血

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

经气管肺活检病理结果：支气管黏膜组织慢性炎症，黏膜下粉染均质无定型物（图10）；刚果红染色阳性，偏光显微镜可见苹果绿（图11），符合淀粉样变。

最后诊断：气管支气管淀粉样变。

图10 经支气管肺活检病理结果（苏木伊红染色，200×）

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图11 经支气管肺活检病理检查结果（刚果红染色，200×）

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（二）临床思辨

实现早期诊断是临床治疗的关键所在。本病例病程长，确诊明显滞后，延误了治疗。气管支气管淀粉样变属于少见病，很多临床医师对该病认识不足，并且其临床表现及常规检查结果无特异性，因此易发生误诊或漏诊。若病变仅累及气管黏膜，胸部CT可见气管支气管壁增厚、管腔狭窄和管壁钙化，钙化灶可呈块状或长条状。活检组织刚果红染色阳性是该病诊断的金标准。

淀粉样变是由多种前体蛋白之一在组织中呈淀粉样沉积所致，包括免疫球蛋白轻链、血清淀粉样相关蛋白（急性期反应物家族成员）和甲状腺素运载蛋白等。其临床表现主要取决于淀粉样变的类型和受累组织器官。呼吸道淀粉样变可累及呼吸道各部位，其中以气管支气管淀粉样变最常见，几乎所有病例均会出现。由于临床表现缺乏特异性，该病极易误诊。一般认为，呼吸困难、咳嗽、咯血和声音嘶哑是气管支气管淀粉样变的常见症状。该病胸部CT表现为气管/支气管壁增厚、管腔狭窄，可伴管壁钙化。组织病理是诊断淀粉样变的金标准：支气管黏膜下及血管壁周围或肺泡间隔处可见均质、粉染、无结构的淀粉样物质沉积。这种沉积的淀粉样物质对刚果红有嗜染性，刚果红染色光镜下呈橘黄色，偏光显微镜下呈荧光苹果绿色（红绿二色性）双折光体。对于该病，目前尚缺乏有效的治疗药物，临床主要采取病因治疗（糖皮质激素、免疫抑制剂、秋水仙碱等效果甚微）和对症介入治疗。

（马龙艳 于洪志）