（一）病例信息

【病史】

男性患者，38岁，因反复咳嗽10余年，再发、加重伴胸闷气促1个月入院。患者于10余年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳白色黏痰（量少），无发热，无胸痛、咯血等，不伴喘息，曾在当地医院就诊，行X线胸片检查未见明显异常，诊断为“慢性支气管炎”，抗感染、止咳等治疗可以缓解症状，但容易反复发作。1个月前，患者无明显诱因出现上诉症状再发、加重，咳黄脓痰（量少，无痰中带血），伴活动后胸闷、气促，无畏寒、发热、胸痛，无双下肢水肿，睡眠时可以平卧，当地医院给予对症治疗，但效果不佳，遂来我院就诊。门诊以“慢性支气管炎急性发作”将患者收入呼吸科进一步诊治。患者自发病以来，精神良好，食欲正常，大小便正常，体重无明显下降，睡眠良好，体力下降。

患者既往健康状况一般，否认结核、高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病史，无食物、药物过敏史，无输血史，无手术、外伤史。

【体格检查】

体温36.5℃，心率74次/分，呼吸18次/分，血压100/70mmHg。神志清楚；颈软，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，乳房正常对称；呼吸运动对称，呼吸正常，肋间隙不增宽，语颤正常；胸骨无叩痛，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，未闻干、湿啰音，无胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，无心包摩擦音；腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及；生理反射存在，病理征阴性；双下肢不肿。

【影像学检查】

双肺CT示（入院前半个月）：气管及支气管内壁粗糙，气管壁、左右主支气管及右中叶支气管壁钙化。

【实验室检查】

血常规：WBC 10.32×10⁹/L，Hb 158g/L，PLT 222×10⁹/L，N% 82.7%，N 8.53×10⁹/L。

（二）临床思辨

【临床特点】

1.患者为中年男性，呈慢性病程。

2.主要症状为反复咳嗽10余年，再发并加重伴胸闷、气促1个月。

3.体格检查发现双肺呼吸音粗糙，无明显干、湿啰音。

4.外院胸部CT检查提示气管及支气管内壁粗糙，气管壁、左右主支气管及右中叶支气管壁钙化。

5.抗感染、止咳治疗效果不佳。

【思辨要点】

1.以患者的主要临床表现为出发点，应如何考虑下一步的鉴别诊断？

本例患者的主要临床表现为慢性咳嗽、咳痰，在确立诊断时，应注意与以下疾病相鉴别：

咳嗽变异型哮喘：以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发，患者常有家庭或个人过敏性疾病史，抗感染治疗无效、支气管激发试验阳性有助于鉴别诊断。

嗜酸细胞性支气管炎：临床上也可表现为长期慢性咳嗽，但较少出现喘憋，胸部影像学表现可无明显异常或有肺纹理增加，支气管激发试验阴性，容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）有助于明确诊断。

肺结核：常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查有助于鉴别诊断。

支气管肺癌：多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗感染药物治疗不能完全消退。痰脱落细胞、胸部CT及支气管镜等检查，有助于明确诊断。

2.结合患者胸部影像学特点，应考虑可能为哪些疾病？

本病例胸部CT检查提示气管及支气管内壁粗糙，气管壁、左右主支气管及右中叶支气管壁钙化，结合临床表现（反复咳嗽10余年，再发、加重伴胸闷气促1个月），应重点考虑骨化性气管支气管病（tracheobroncheopathia osteochondroplastica，TO）。

（一）临床信息

综上所述，本病例目前最可能的诊断是骨化性气管支气管病，下一步需要积极完善气管镜检查以明确病因。

【实验室检查】

（1）血常规：WBC 11.25×10⁹/L，Hb 152g/L，血细胞比容（hematocrit，Hct）46.8%，PLT 210×10⁹/L，N% 81.5%，L% 11.6%。

（2）ESR 1mm/1h。

（3）生化：ALT 12U/L，AST 21U/L，ALB 41.46g/L，GLO 21.12g/L ；CRP 2.50mg/L。

（4）感染相关检查：HIV抗体阴性；肺炎支原体抗体滴度＜1∶40；EB病毒抗体阴性。

（5）肿瘤标志物检查：CEA 1.0ng/ml，NSE 15.9ng/ml，CYFRA21-1 1.5ng/ml，CA50 7.04IU/ml。

【影像学检查】

胸部CT：气管及支气管内壁欠光整，气管壁、左右主支气管及右中叶支气管壁钙化（图1）。

图1 胸部CT表现

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

【支气管镜检查】

患者入院后第3天行支气管镜检查。镜下见气管、左右主支气管管腔均狭窄，软骨环消失，管腔黏膜弥漫分布大小不等的结节，突出管腔（图2）。活检时感觉结节质硬。右下叶基底段支气管刷检未见癌细胞和抗酸杆菌。

经气管镜黏膜活检（第7天）：支气管纤毛柱状上皮广泛鳞化并具轻度异质性，表皮过度角化，间质呈慢性炎症改变，局部区域可见骨化（图3），考虑为骨化性气管支气管病。

图2 气管镜检查镜下表现

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图3 支气管镜下黏膜活检病理结果（HE染色，200×）

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

最后诊断：骨化性气管支气管病。

患者入院后第3周和第4周，分别行支气管镜下介入治疗（氩气烧灼及冷冻治疗）（图4），同时给予抗感染、舒张支气管、止咳祛痰等治疗，咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状有所缓解。1个月后，患者出院，定期复查气管镜。

图4 支气管镜下介入治疗

应用冷冻（A）和氩氦刀（B）处理气道内结节；治疗后，管腔较前明显通畅（C、D）

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（二）临床思辨

困扰患者10余年的疾病终于获得确诊，并经治疗好转。在患者过去10余年求医过程中，治疗效果不佳的原因主要是临床医师对呼吸介入检查意识不强，对骨化性气管支气管病认识不足，在缺乏证据的前提下过分强调抗感染在缓解呼吸道症状中的治疗作用。

1.骨化性气管支气管病为什么容易漏诊？

骨化性气管支气管病（TO）在临床较少见，其临床表现具有隐匿性，缺乏特异性，易被漏诊或误诊为支气管炎、结核或支气管哮喘。患者症状的轻重与病变范围、管腔阻塞程度有关，绝大多数患者早期没有症状，部分患者表现为咳嗽、轻度咯血，喉部受累时常可出现声音嘶哑、咽部异物感、流涎、疼痛和吞咽困难，阻塞严重时可有呼吸困难，多合并感染，甚至可引起反复发作的肺炎或肺不张。少数病例在气管插管或尸检时被发现。

大部分TO患者无明显阳性体征，胸部X线常难以发现，但薄层CT对气管、支气管壁结节内的钙化影相当敏感。气管、主支气管内多发黏膜下小结节钙化影并突向管腔是TO较具特征性的CT表现。这些小突起主要位于气管中下段的前壁和外侧壁，很少累及膜部，叶支气管有时可见。同时，可出现气管壁增厚、气管环变形、管腔狭窄等改变。

2.骨化性气管支气管病如何诊断和治疗？

骨化性气管支气管病（TO）的病因不明，可能与遗传、慢性感染、化学或机械刺激和代谢紊乱等多种因素相关。诊断TO主要依靠支气管下黏膜活检。其气管镜下可见大小不等、分布不均的灰黄色结节突向管腔，呈铺路石样改变，可以累及2～3级支气管。结节直径通常为1～5mm，位于气管和主支气管的前壁和侧壁，无蒂或有蒂，可散发或融合成片，质硬，触之易出血。黏膜可正常、充血、呈灰白色、有小血管显露或呈粉红色钟乳石样。管腔可变窄或不规则。气管后壁（膜部）极少受累，声门及声门以上组织、叶支气管及其远端支气管也很少受累。

TO的病理特点主要为气管、支气管黏膜上皮下软骨骨化或形成钙化灶，50%患者可合并支气管黏膜上皮鳞状化生，少数患者可见骨化区域内造血骨髓形成。

目前多认为，对于TO，无特殊治疗方法，治疗目的主要在于改善症状，以采取抗感染、止咳、解痉、吸入激素等对症处理为主。若患者出现气道阻塞，可考虑采取激光、微波凝固、放射、冷冻、糖皮质激素、气管支架、气管镜下摘除结节及手术等治疗方法。

反复咳嗽、咳痰是慢性支气管炎的常见临床表现，但对于抗感染、平喘、止咳等治疗效果不佳的慢性咳嗽，应尽快行胸部CT和支气管镜检查，以免造成骨化性气管支气管病的漏诊和误诊。

（阮玉姝 胡克）