（一）病例信息

【病史】

女性患者，50岁，4年前受凉后出现咳嗽、咳白痰，无喘息、发热等，当时考虑诊断为气管炎，经对症治疗症状缓解，而后间断发作但无加重趋势，因不影响工作未系统诊治。8个月前，患者再次出现咳嗽，刺激气味诱发加重，咳少量黄白黏痰，较易咳出，偶有小块白色胶冻样痰栓，伴有发热，体温最高为38.1℃，无畏寒、寒战，无皮疹、出血点，无乏力、盗汗，自感憋气夜间明显，无活动受限，胸部CT显示左肺上叶后段及右肺下叶多发斑片状实变及磨玻璃密度影。接诊医师考虑为肺炎，给予头孢类及阿奇霉素抗感染治疗。治疗10天后，患者体温降至正常，咳嗽等症状有所减轻，复查胸部CT显示左肺上叶病变大部分吸收，但是右肺下叶病变未见吸收并有新发渗出性病变。1个月后复查胸部CT显示左肺上叶病变基本吸收，右肺下叶病变亦见明显吸收好转。但是，患者仍每天有咳嗽、咳痰症状，间断有棕色胶冻样痰栓咳出。1个月前，患者咳嗽，咳痰症状加重，喘息明显，伴发热（体温37.8℃），遂于我院门诊就诊。胸部CT显示右肺上叶、左肺舌叶多发斑片状实变、磨玻璃密度影。口服莫西沙星治疗10天后，复查胸部CT显示，右肺上叶斑片影较前吸收，但左肺舌叶病变较前进展。患者住院进一步诊治。患者发病以来，精神、食欲、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

患者未婚、未育；有高血压病史10余年，血压控制良好；10年前行痔疮手术；否认外伤史、否认输血史；乙肝表面抗原阳性；自诉对多种药物、食品过敏（具体不详）；家中养殖鹦鹉、鸽子30余年；吸烟20年，平均每天10支。

【体格检查】

体温36.2℃，心率89次/分，呼吸21次/分，血压120/80mmHg。皮肤、黏膜未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，气管居中，胸廓对称、无畸形；双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻干、湿啰音；心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻病理性杂音；腹部平坦，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 9.19×10⁹/L，Hb 132g/L，N% 57%，嗜酸性粒细胞比例13.9%，嗜酸性粒细胞绝对值 1.28×10⁹/L，PLT 270×10⁹/L。ESR 45mm/1h。

生化：ALB 42.1g/L，ALT 9U/L，CRE 63μmol/L，血糖 4.70mmol/L。

痰抗酸染色：3次均为阴性。

【影像学检查】

胸部CT：双肺多发渗出性病变，并呈游走移行趋势（图1～图4）。

图1 入院前8个月胸部CT表现

胸部CT显示左上肺、右下肺可见斑片状渗出影，边界欠清晰

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图2 入院前7个半月（抗感染治疗10天后）复查胸部CT表现

胸部CT显示左上肺渗出性病变明显吸收，右下肺可见新发渗出性病变

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图3 入院前6个月后胸部CT表现

胸部CT显示左肺上叶病变基本吸收，右肺下叶病变亦见明显吸收

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图4 入院前1个月胸部CT表现

胸部CT显示左肺舌叶、右肺上叶再发渗出性病变

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（二）临床思辨

【临床特点】

1.患者为中年女性，呈慢性病程，有食物、药物过敏史，饲养鹦鹉、鸽子。

2.主要症状和体征为低热、咳嗽、咳痰（间断有胶冻样痰栓）、喘息。

3.实验室检查显示外周血白细胞不高，嗜酸性粒细胞升高，血沉略增快。

4.影像学检查显示双肺多发斑片状渗出性病变，部位呈异质性，病灶发生部位不固定。

5.发病近8个月过程中，经间断抗感染治疗（头孢类、大环内酯类、氟喹诺酮类等），患者仍间断有低热、咳嗽、咳痰，喘息时轻时重，而且肺内病变呈游走性特点，治疗效果不佳。

【思辨要点】

咳嗽、咳痰、喘息均为呼吸系统疾病常见表现，并无病因特异性。本例患者除了有呼吸道症状外，还伴有发热，影像学检查显示肺部阴影，高度怀疑存在肺部感染，但是一些临床表现又与感染不符，所以给临床诊治带来了挑战。

1.本例患者所患是不是感染性肺疾病？

患者本次就诊主要原因为咳嗽、咳痰、间断低热、喘息及肺部阴影。临床上，依据常见病优先考虑的原则，对于本病例，应首先考虑呼吸系统感染性疾病。

（1）社区获得性肺炎（CAP）

患者在家中发病，结合症状、体征及影像学改变特点，符合CAP的诊断标准。CAP的常见致病菌有革兰阳性球菌、非典型病原体、普通病毒和真菌等。经头孢菌素联合阿奇霉素经验性抗感染治疗，患者症状有所好转，这似乎也符合常见感染的特点。但是，之后患者的胸部影像学表现演变及反复出现的咳嗽、咳痰、喘息、低热，不能用常见病原体感染性疾病来解释。

多种抗感染规律治疗无效的CAP称为无反应性肺炎。其发生原因包括：①抗感染药物未覆盖致病病原体；②致病病原体对抗感染药物产生耐药；③致病病原体变为原生质菌，对抗菌药物无应答；④初始治疗有效，新发感染使病情再次加重。

（2）肺结核

是常见的呼吸道感染性疾病。本病例病程呈慢性，临床表现为持续咳嗽、咳痰，间断低热，肺部阴影以上肺叶为主，血白细胞水平不高，血沉增高，虽然痰抗酸染色为阴性，但是不能排除菌阴肺结核的可能，需要进一步完善相关检查。

3次痰涂片及1次痰培养阴性的肺结核为菌阴肺结核。其诊断标准为具备以下①～⑥中3项或⑦～⑧条中任何1项可确诊：①有典型肺结核临床症状和胸部影像学表现（图5）；②抗结核治疗有效；③可排除其他非结核性肺部疾病；④PPD（5个结核菌素单位）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核分枝杆菌PCR探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理检查证实有结核病变；⑦BALF检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理检查证实有结核病变。另外，肺内移行性病变沿支气管分布，可能是通过气管播散的，所以需要考虑支气管结核，有必要进行支气管镜检查了解支气管情况（图6）。

图5 左肺继发性肺结核胸部CT表现

男性患者，42岁，咳嗽、咳白痰、发热2周，痰液抗酸染色阳性，诊断为左肺继发性肺结核。胸部CT显示左上肺多发渗出性病变

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图6 右上肺继发性肺结核合并支气管结核胸部CT及支气管镜下表现

女性患者，62岁，咳嗽、低热、消瘦3个月。胸部CT显示右上肺多发渗出性病变（A）；支气管镜检查见右上支气管干酪样坏死物（B、C）。诊断为右上肺继发性肺结核合并支气管结核

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（3）宿主免疫功能低下（immunocompromised host，ICH）肺炎

多为机会性感染，致病病原体可有巨细胞病毒、肺孢子菌等。其临床过程不典型。本例患者无影响免疫功能的疾病，也未应用免疫抑制剂，不存在免疫功能低下情况，影像学检查未见弥漫性肺实质性病变或弥漫性间质性改变，故ICH肺炎可能性小。

此外，患者无呛咳、误吸等情况，发生口腔厌氧菌及胃液吸入性肺部感染或肺损伤的可能性不大。

综上所述，对于本病例，目前不能排除感染性疾病，但根据现有临床资料需鉴别结核分枝杆菌等所致感染，完善相关检查。

2.本例患者所患是不是非感染性肺部疾病？

常见的非感染性肺部疾病有风湿免疫病、特发性间质性肺炎和其他弥漫性肺疾病、肿瘤，以及药物、职业、理化因素所致肺疾病等。

（1）风湿免疫病

临床表现除了发热外，往往伴有肾、关节、皮肤、肌肉和血液等多系统/器官损伤，单一累及肺组织者少见。当累及肺组织时，以间质改变为主，影像学检查可见磨玻璃样、细网状、网状结节状改变以及肺大疱、囊性病变，晚期可有牵拉性支气管扩张、蜂窝样改变（图7），很少是单一肺叶受累。结合相关疾病病史或特异性风湿抗体检测及HRCT检查结果即可对该病进行初步诊断。本例患者没有类似上述病症表现，故发生风湿免疫病性肺损伤的可能性不大，可进一步进行相应临床指标检测以排除之。

图7 类风湿性关节炎肺间质病变

胸部CT可见磨玻璃影、网状影，牵拉性支气管扩张、蜂窝影

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（2）特发性间质性肺炎（IIP）

可分为主要IIP、少见IIP和不能分类IIP 3大类（2012年）。其中，主要IIP按照起病的轻重缓急可进一步分为：①慢性致纤维化性间质性肺炎，包括特发性肺纤维化（IPF）、特发性非特异性间质性肺炎（INSIP）（图8）；②急性/亚急性间质性肺炎，包括隐源性机化性肺炎（COP）（图9）、急性间质性肺炎（AIP）；③吸烟相关性间质性肺炎，包括呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD）、脱屑性间质性肺炎（DIP）。少见IIP包括特发性淋巴细胞性间质性肺炎（ILIP）、特发性胸膜肺弹力纤维增生症（IPPFE）。不同类型IIP的影像学表现各有特点。IIP的临床主要表现为进行性呼吸困难，也可有干咳、乏力、发热、发绀等表现。本例患者目前的临床表现与之不符。

图8 非特异性间质性肺炎胸部CT表现

胸部CT显示双下肺磨玻璃影及牵拉性支气管扩张影

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图9 隐源性机化性肺炎胸部CT表现

胸部CT显示以支气管束为中心分布的斑片实变影

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（3）肺嗜酸性粒细胞浸润症（pulmonary infiltration with eosinophilia，PIE）

是一组以肺实质性浸润伴外周血嗜酸性粒细胞增多为特征的疾病。本例患者外周血嗜酸性粒细胞计数（1.28×10⁹/L）高于正常值［参考值（0.05～0.5）×10⁹/L］，同时伴有肺部浸润影，临床诊断和鉴别诊断中应考虑该病可能。PIE可依据病因分为原因明确的PIE和原因不明的PIE。

1）原因明确的PIE

包括过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）以及寄生虫感染、药物反应所致PIE。其中，ABPA是一种非感染性、炎症性疾病，以机体对寄生于支气管的曲霉菌发生变态反应为主要特点，可表现为复发和缓解交替出现的咳嗽、咳痰、喘息、发热、胸痛等症状，患者往往有咳出痰栓史；典型胸部影像学表现为一过性肺部浸润影，支气管充满痰栓时可形成带状或指套状阴影（牙膏征、指套征），随着病情进展可出现中心性支气管扩张（图10）。对于本例患者，临床表现具备ABPA相应特征，但还需要完善相关检查以明确诊断；目前所了解到的病史资料不支持寄生虫感染和药物反应所致PIE。

图10 ABPA胸部CT表现

胸部CT可见支气管黏液栓形成典型的指套征（箭头）（A）以及中心性支气管扩张（箭头）（B）

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

2）原因不明性PIE

单纯性肺嗜酸性粒细胞浸润症：临床症状轻微，可自愈，主要诊断依据为外周血嗜酸性粒细胞增加和游走性肺部浸润影。本例患者的发病过程较长，症状较重，与该病特点不一致。

嗜酸性粒细胞性肺炎（EP）：可分为慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（CEP）和急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AEP）。CEP为隐匿起病，确诊前患者常已患病数月。该病的临床表现无特异性，常见发热、乏力等，初期可有咳嗽、少痰，偶有咯血、胸痛，疾病进展后可出现进行性气短，严重者可出现呼吸衰竭，如果不治疗，症状可持续存在；大部分患者外周血和痰液、BALF中嗜酸性粒细胞水平升高；肺功能呈限制性通气功能障碍。影像学检查对于该病的诊断中十分重要：发病初期可表现为双肺外带分布的渗出、实变影（肺水肿反转表现），随着病情进展可出现典型的与胸膜平行的带状影（图11），肺内病变为非游走性，如果不治疗，可持续存在数周，或在同一部位反复发生。本例患者的临床及影像学表现与该病特点不完全符合。AEP多为急性起病，患者可有发热、干咳、呼吸困难、低氧血症表现，严重时可发生呼吸衰竭；胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃状、片状、网状阴影（图12）；BALF中嗜酸性粒细胞水平升高，而外周血中嗜酸性粒细胞水平一般不高。

图11 CEP胸部CT表现

胸部CT可见双肺外带分布的实变（A）以及与胸膜平行的带状影（B）

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图12 AEP并右侧气胸置管引流胸部CT表现

胸部CT显示双下肺磨玻璃影、实变影及小叶间隔增厚（箭头）

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

嗜酸粒细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA）：是一种以哮喘、血和组织中嗜酸性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞性坏死性血管炎伴肉芽肿的血管炎性疾病。临床表现为发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及其他系统受累表现（如肺浸润影、神经病变、肾小球肾炎等），胸部影像学检查可见双肺散在浸润影、网格结节状阴影，可见小叶中心性结节形成，周围磨玻璃影（图13）。明确诊断需要结合自身抗体、肺功能、支气管肺泡灌洗及肺组织病理检查结果分析、判断。

特发性嗜酸性粒细胞增多症：是一种罕见病，要排除其他引起嗜酸性粒细胞增加的疾病后，结合多个组织器官功能异常的证据进行诊断（许多其他肺部疾病也可造成一定程度的外周血嗜酸性粒细胞增加，如肿瘤、韦格纳肉芽肿等，但不具备肺组织嗜酸性粒细胞增加典型表现）。

图13 EGPA胸部影像学表现

胸部CT可见左下肺叶散在斑片实变伴磨玻璃影，右下肺胸膜下斑点状浸润影

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（4）过敏性肺炎

主要在职业或生活环境中反复吸入某种抗原引起肺部炎症反应，微生物、动物蛋白或某些化学物质都是致病源。可根据暴露过敏原的强度和持续时间、急性发作时的临床表现（发热、咳嗽、呼吸困难等）、脱离环境后短期能缓解等特点进行诊断。密切接触鸟类是引起过敏性肺炎的常见原因。如果患者持续接触致敏原而反复发作，将逐渐转为亚急性或慢性形式，出现持续进行性发展的呼吸困难，伴咳嗽。过敏性肺炎的胸部影像学表现在急性期为弥漫性磨玻璃影，亚急性期可出现边界不清的小叶中心结节（图10）、斑片磨玻璃影及气体陷闭的马赛克征，慢性期可见小叶间隔增厚、蜂窝肺伴牵拉性支气管扩张、肺大疱形成。血液检查结果一般嗜酸性粒细胞、IgE不高，支气管肺泡灌洗液（BALF）中T淋巴细胞（尤其是CD8⁺细胞）明显升高（CD4⁺/CD8⁺＜1）。本例患者在家中饲养鸽子多年，应注意与之鉴别（鸽子饲养者肺），但其胸部影像学表现以局灶性斑片实变为主，无弥漫肺小叶中心结节改变，故可能性不大。

（5）肿瘤性肺疾病

肿瘤性肺疾病患者也可能出现发热伴肺部病变，如原发性非霍奇金肺淋巴瘤和中心性肺癌导致阻塞性肺炎等。中心性肺癌导致阻塞性肺炎的胸部影像学表现与本例患者情况不符，故可基本排除。原发肺淋巴瘤的影像学表现为单发或多发结节、肿块或实变影，其内可见支气管充气征，与普通肺炎极难鉴别，需要取得病理检查结果来确诊。

（6）药物、职业、理化因素所致肺疾病

患者发病与特殊用药史（如细胞毒性药物博来霉素、抗菌药物呋喃妥因以及抗心律失常药物胺碘酮等）或相应职业、理化因素暴露有关。本例患者无特殊服药史，也没有在工作环境接触放射线、粉尘及金属粉末，无气道烧灼伤及误吸史，因此可以排除药物、职业、理化因素相关肺部疾病。

综上所述，根据现有临床资料，对于本例患者，下一步应重点排查肺结核、肺隐球菌病、肺嗜酸性粒细胞浸润症（尤其是ABPA和EGPA）和过敏性肺炎，以便给予针对性治疗。

（一）临床信息

【实验室检查】

1.一般检查

（1）血常规（多次检查）：WBC（7.35～9.19）×10⁹/L，N% 57%～63.2%，嗜酸性粒细胞百分比13.9%～21.2%，嗜酸性粒细胞计数（1.28～1.56）×10⁹/L，Hb和PLT均正常。

（2）ESR 45mm/1h。

（3）肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能正常。

2.风湿免疫相关检查

IgE 1100.0IU/ml，自身抗体阴性（包括抗核抗体、抗dsDNA、Sm抗体、抗线粒体抗体等），P-ANCA、C-ANCA均阴性，肿瘤标志物阴性。

3.感染相关检查

PCT＜0.05μg/ml，CRP 21.6mg/L；PPD试验阴性，T淋巴细胞刺激γ-干扰素释放试验（T-SPOT）阴性；血清HBsAg阳性，HBeAb阳性，HBcAb-IgG阳性，HBeAg阴性，HBsAb阴性。血清梅毒螺旋体、HIV、HCV、结核分枝杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团杆菌抗体均阴性；真菌检测G试验阴性。血培养2次，均阴性；痰培养2次，均发现曲霉菌；痰普通细菌培养阴性，抗酸染色3次均阴性；痰墨汁染色阴性。

【肺功能检查】

轻中度阻塞性通气功能障碍，FEV₁1.47L，FVC 2.19L，FEV₁/FVC 67%，FEV₁ 58.8% 预计值，支气管舒张试验阳性，呼出气一氧化氮（nitric oxide，NO）169.5ppb。

【支气管镜检查】

镜下见左舌叶支气管大量黄白色脓性黏稠分泌物阻塞，清除分泌物后，支气管黏膜充血、水肿明显（行组织活检病理检查），未见气管、支气管内其余明显异常（图14）。BALF细胞总数0.45×10⁶/ml，巨噬细胞15%，中性粒细胞5%，嗜酸性粒细胞70%，淋巴细胞2%。BALF墨汁染色检查未见隐球菌。

图14 支气管镜检查镜下表现

镜下见左上支气管内大量脓性黏稠分泌物（来源于左舌叶），左舌叶支气管被痰栓阻塞；右肺支气管未见异常

【影像学检查】

入院后复查胸部HRCT：右肺上叶病变基本吸收，可见柱状支气管扩张；左肺舌叶可见沿支气管束分布的高密度影周围磨玻璃样渗出性病变较前增多（图15）。

鼻窦CT：左侧蝶窦黏膜肥厚、积液（图16）。

图15 入院第2天胸部CT表现

胸部CT显示左肺舌叶渗出性病变较前增多，右肺上叶病变吸收

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图16 鼻窦CT表现

CT显示左侧蝶窦黏膜肥厚、积液

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（二）临床思辨

患者入院后的系列检查显示：①自身抗体均阴性，结合临床表现，可基本排除风湿免疫病。②支气管镜检查见左舌叶支气管内有脓性分泌物，清除分泌物后未见黏膜明显坏死和增生、肥厚改变，其他支气管通畅；痰结核分枝杆菌抗酸染色阴性，结核抗体、T-SPOT阴性，故可排除肺结核。③虽然有鸽子接触史，但痰液和BALF中均未发现新型隐球菌，且脓性分泌物及影像学表现出现游走性改变也不符合肺隐球菌病特点，故可排除之。④痰培养2次，均发现曲霉菌，有一定参考意义。⑤血IgE明显升高，肺功能呈现轻度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性，符合哮喘特点。⑥血液嗜酸性粒细胞百分比高达21.2%，提示存在肺嗜酸性粒细胞浸润症的可能性大。

1.患者入院后2次痰液培养均发现了曲霉菌，可能是肺曲霉菌病吗？

曲霉菌可引起感染性与非感染性肺部疾病，统称为肺曲霉菌病。

（1）肺曲霉菌感染

又称为侵袭性肺曲霉菌病（IPA），多见于存在粒细胞减少、进行肿瘤化疗、接受器官移植、长期应用激素等免疫抑制情况的患者或有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、营养不良、有创通气和营养不良的患者。该病主要表现为发热、咳嗽、气急，病情进展快，免疫抑制严重者早期即可出现呼吸衰竭；胸部影像学检查可见楔形影、斑片浸润影、孤立或多发性结节影，发病早期的晕轮征和随后出现的空气新月征，以及腔内滚动的曲霉菌球（图17）等改变。本例患者表现为慢性病程，不存在免疫抑制及基础疾病等危险因素，胸部影像学检查未见肺部阴影进行性加重，不排除曲霉菌气道定植，引起变态反应，导致非感染性肺部疾病。

图17 IPA胸部CT表现

胸部CT可见晕轮征和腔内曲霉菌球随体位移动（箭头）

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（2）曲霉菌引起的非感染性肺部疾病

包括如曲霉菌球、哮喘和ABPA等。

曲霉菌球：是曲霉菌在肺内的寄生状态（图18），多发生在于结核空洞、大泡性气肿、肺纤维化等患者（在我国以空洞型肺结核常见）。本例患者的临床特点与之不符。

图18 曲霉球胸部CT表现

胸部CT显示空洞内球体随体位移动

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

支气管哮喘：支气管哮喘主要临床表现喘憋，也可伴有嗜酸性粒细胞增高。但是，支气管哮喘尚不能解释本例患者的整个发病过程。

ABPA：符合以下7项者可以确诊ABPA：①反复哮喘发作；②外周血嗜酸性粒细胞增多（≥1×10⁹/L）；③血清IgE浓度升高（≥1000IU/ml）；④胸部X线检查见肺部浸润影（病变可固定不变或呈一过性）；⑤曲霉菌抗原皮肤划痕试验出现即刻反应；⑥曲霉抗原沉淀抗体阳性；⑦中心性支气管扩张。但是，临床上符合以上所有条件的患者很少。本例患者具备上述前4项，因此应高度怀疑该病。同时，痰中2次发现曲霉菌及间断咳出痰栓更能辅助诊断。

2.本病例有可能是EGPA吗？

EGPA也可以表现为哮喘、嗜酸性粒细胞增加和血清IgE浓度升高，但是其为系统性血管炎性疾病，可有多个器官和组织受累，以神经、肌肉、皮肤、肾等受损为常见，最终诊断还需根据受累组织活检发现嗜酸性粒细胞浸润、肉芽肿性血管炎和坏死性血管炎等表现。本例患者以呼吸系统受累为主，要明确诊断，还需结合经支气管肺活检结果。

（一）临床信息

左肺舌叶组织活检结果显示，肺组织呈慢性炎性改变，偶见嗜酸性粒细胞浸润，未见肉芽肿及坏死性血管炎样改变（图19），可以排除EGPA；结合哮喘症状、嗜酸性粒细胞增高和气道吸出分泌物液基制片发现曲霉菌菌丝（图20），诊断过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）。

图19 左舌叶活检呈慢性炎症表现（HE染色，200×）

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图20 气道吸出分泌物可见曲霉菌丝呈褐色（六胺银染色，400×）

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

最后诊断：过敏性支气管肺曲霉病。

明确诊断后，加用甲泼尼龙（20mg，每天1次）及伊曲康唑口服治疗，患者咳嗽、喘息症状明显好转，复查血嗜酸性粒细胞降至正常范围，血清IgE降至456IU/ml。2个月后，患者IgE降至正常，肺功能恢复正常，激素逐渐减量；4个月后复查胸部CT显示左肺病变基本吸收（图5-3-21），停伊曲康唑和激素治疗；随访1年，未见复发。

图21 ABPA治疗4个月后胸部CT表现

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（二）临床思辨

临床上，ABPA在早期容易被误诊为支气管肺炎或支气管哮喘。纵观本病例整个诊治过程，初期因发热、咳嗽、咳痰及肺部阴影诊断为肺炎，但相应治疗未见疗效，难以用感染解释。临床上，对于出现咳嗽、咳痰、喘息时，需要及时进行肺功能检查以早期发现是否存在可逆性气道阻塞，并结合是否存在嗜酸性粒细胞增高、过敏因素或多器官损伤等排除EGPA等疾病。

过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）是肺曲霉病的一种，特征性表现为反复出现哮喘样症状、外周血嗜酸性粒细胞增加和血清IgE抗体升高，影像学检查多见沿支气管分布的浸润影和（或）中心性支气管扩张、黏液嵌塞，痰检可发现曲霉菌或其他类型真菌。多数患者并非发病初期就能出现全部症状，临床上保持对其高度警惕十分重要。本例患者入院后经过系列检查，最终确诊为ABPA。

（于洪志 孙昕）