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已收藏（一）病例信息
【病史】
男性患者，27岁，主因“间断喘息20余年，咳嗽2天，突发喘憋、意识不清半小时”于2011年10月6日凌晨3时于我院急诊就诊。患者于20年前无明显诱因出现喘息，诊断为“支气管哮喘”，但未进行规律诊治。近3年来，患者多于症状发作时，间断进行雾化吸入沙丁胺醇治疗。2天前，患者出现咳嗽，无咳痰、发热，未进行诊治。半小时前，患者突发喘憋，吸入沙丁胺醇后无明显缓解，并且出现意识不清。急救中心接诊，送患者至我院急诊科，途中给予气管插管及甲泼尼龙40mg、氨茶碱0.25g静脉滴注。
患者既往无其他病史，个人史及家族史无特殊。
【体格检查】
体温36.7℃，心率220次/分，呼吸26次/分，血压175/96mmHg。意识模糊，发绀，气管插管状态。双瞳孔等大、等圆，直径约2.5mm，对光反射存在。双肺满布哮鸣音，未闻湿啰音。腹软，肝、脾肋下未触及。四肢肌力5级。
【实验室检查】
血气分析（即刻）：pH 6.93，PaCO2 112mmHg，PaO2 55mmHg，HCO3- 23.5mmol/L，SaO2 82%。
血常规：WBC 23.48×109/L，N% 42.4%，Hb 133g/L，PLT 196×109/L。
快速C反应蛋白（CRP）：10mg/L。
尿常规：尿比重≥1.030，尿蛋白≥3.0g。
【心电图和影像学检查】
ECG呈现快速心房颤动。
X线胸片（2011年10月6日）：双肺纹理重，右心缘饱满（图1）。
图1 发病第2天X线胸片
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
（二）临床思辨
【临床特点】
1.患者为青年男性，呈慢性病程，急性加重。
2.主要症状为反复发作性喘息，喘憋、咳嗽，继而出现意识不清；查体发现双肺满布哮鸣音。
3.实验室检查显示外周血白细胞增高，尿蛋白（＋），血沉略增快，肝功能有轻度异常。
4.影像学检查显示肺部无明显渗出样病变，双肺纹理重，右心缘饱满。
5.患者病情危重，目前用药后仍处于昏迷、气管插管人工通气状态。
【思辨要点】
患者为青年男性，既往有哮喘病史，未进行规律诊治，本次急性发作，表现为喘憋、意识不清，查体可闻及双肺弥漫性哮鸣音，考虑为支气管哮喘急性发作，有Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒失代偿、肺性脑病的可能，结合病史及血常规结果，推测可能为上呼吸道感染诱发哮喘急性发作引发的一系列临床并发症。
1.对于本例患者，若考虑诊断为支气管哮喘急性发作，应注意与哪些疾病进行鉴别？
本例患者为青年男性，既往有哮喘病史，本次咳嗽2天后出现喘憋、双肺哮鸣音，高度怀疑哮喘急性发作，同时还应注意排除急性心肌梗死导致急性左心衰竭、肺栓塞、重症肺炎的可能。根据X线胸片、心电图、血气分析和心肌酶学等相关检查结果，本病例基本可以排除心肌梗死、重症肺炎的可能。
2.对于本例重症哮喘患者，应采取哪些重要的临床管理策略？
危重症哮喘是临床上常见的急危重症，能否在发作早期给予及时、有效的处理，直接影响患者的预后。本例患者已经出现Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性脑病，应积极采取以下急救措施：
（1）机械通气
应注意采取保护性通气策略。对于支气管哮喘急性发作患者，在采取机械通气过程中，由于气道痉挛、人机对抗，患者很容易出现气压伤，一旦引起气胸，将使原本危重的病情更为恶化，甚至危及生命。因此，对于呼吸机参数的设置应遵循“小潮气量，允许性高碳酸血症”的策略，同时尽快给予抗炎解痉治疗以解除气道痉挛。
（2）抗炎解痉治疗
选择经静脉给予甲泼尼龙（80mg，每12小时1次），以尽快控制气道炎症；同时给予沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入和氨茶碱类药物缓解支气管痉挛。
（3）抗感染
支气管哮喘急性发作往往存在感染诱发因素，因此应给予抗感染治疗。鉴于大部分病例为社区获得性感染所致，本病例在未明确病原菌的情况下，可考虑给予莫西沙星。患者已行机械通气，存在呼吸机相关性肺炎危险因素，因此可联合应用头孢他啶。
（4）对症支持
包括合理的液体管理和血流动力学监测等。
诊治过程（1）
（一）临床信息
【治疗过程】
患者入院后出现持续高热（体温高达41.5℃）和快速房颤（心室率150次/分左右），经甲泼尼龙和多索茶碱抗炎及解痉平喘，莫西沙星抗感染，胺碘酮联合地尔硫䓬控制心室率，静脉冬眠合剂Ⅰ号［哌替啶100mg、异丙嗪（非那根）50mg和氯丙嗪50mg］控制体温，效果不理想（图2）。此外，患者在治疗期间逐渐出现血小板减少、肾功能不全和横纹肌溶解等多系统器官损伤表现。
图2 体温及心率变化趋势
图中显示，心率对治疗反应不敏感，冬眠合剂可一过性降低体温至中低度发热状态
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
【实验室检查】
1.血常规
入院时WBC明显增高，最高达23.48×109/L，治疗后下降至正常或低于正常范围；Hb从142g/L逐渐降至101.2g/L；PLT进行性下降，第3天最为明显，最低降至17.1×109/L（表1）。
表1 血常规监测结果
时间 WBC（×109/L） N%（%） Hb（g/L） PLT（×109/L） |
10月6日3时 23.48 42.4 142 257 10 月 6 日16 时 17.47 95.0 133 196 10月7日8时 6.00 86.1 116 93 10月8日12时 10.15 94.7 116 20 10月8日16时 11.66 94.4 114 20 10月9日12时 11.17 94.69 115.3 19.0 10月10日 6时 2.76 83.57 107.8 17.1 10 月 11 日6 时 4.44 89.45 101.2 17.9 |
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
2.生化指标
肝功能轻度异常；入院第2天出现血尿素氮（BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）明显增高；入院时CK-MB、MYO均有增高，治疗期间仍呈渐进性增高（表2）。
表2 入院后前6天血生化指标检查结果
SCr：血肌酐；BUN：血尿素氮；K：钾；AST：天冬氨酸转移酶（aspartate transferase）；CK：肌酸激酶；CK-MB：心肌型肌酸激酶同工酶；MYO：肌红蛋白；TNI：肌钙蛋白I；BNP：脑钠肽
日期 SCr （mmol/L） BUN （mmol/L） K （mmol/L） AST （U/L） CK （U/L） CK-MB （ng/ml） MYO （ng/ml） TNI （ng/ml） BNP （pg/ml） |
10月6日 56 3.57 4.80 34 80 1.2 209 ＜0.05 194 10月7日 198 13.65 59 1531 6.8 ＞500 1.13 205 10日8日 147 15.46 3.10 10月9日 266 32.43 6.34 5.30 825.80 1.29 10月10日 290 33.95 4.88 103 3730 10月11日 237 35.75 3.74 152 1.60 4009 1.05 1363 |
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
3.凝血功能
轻度异常（表3）。
表3 入院后前6天凝血功能检查结果
PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血激酶时间；FIB-c：血浆纤维蛋白原c；D-dimer：D-二聚体
日期 PT（s） APTT（s） FIB-c（mg/L） D-dimer（ng/ml） |
10月6日 10.9 33.4 251.92 183.71 10月7日 15.0 32.2 277 347 10月8日 15.4 25.7 292.55 772.36 10月9日 14.1 33.0 219 943 10月10日 17.1 29.2 201 2569 10月11日 18.7 32.4 154 3818 |
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
4.血气分析
患者入院时已出现Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒，经治疗，至入院后第5天才得到较好纠正（表4）。
表4 血气分析变化及机械通气条件
PaCO2：动脉血二氧化碳分压；PaO2：动脉血氧分压；SaO2：动脉血氧饱和度；IPPV：间歇正压通气（intermittent positive-pressure ventilation）；Vt：潮气量；FiO2：吸氧浓度分数；PEEP：呼气末正压通气（positive endexpiratory pressure）；f： 呼吸频率（respiratory frequency）；SIMV： 同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation）；PSV： 压力支持通气（pressure support ventilation）；Pins：吸气压（pressure of inspiration）
时间 pH PaCO2 （mmHg） PaO2 （mmHg） HCO3 - （mmol/L） SaO2 （%） 机械通气条件 |
10月6日3时30分 6.93 112 55 23.5 82 机械通气前 10 月 6 日 5 时 7.14 80 58 27.2 80 IPPV，Vt 400ml，FiO2 60%， PEEP 5cmH2O，f 15bpm 10 月 7 日 8 时 7.13 79 88 21.3 93 IPPV，Vt 400ml，FiO2 65%， PEEP 6cmH2O，f 15bpm 10 月 8 日 8 时 7.30 48 93 23.6 96 IPPV，Vt 400ml，FiO2 50%， PEEP 5cmH2O，f 20bpm 10月 9 日 1时 7.27 38 229 17.4 100 SIMV＋ PSV，Pins 23cmH2O，FiO2 80%，f 16bpm，PEEP 7cmH2O， PSV 12cmH2O 10月10日 6时 7.43 53 123 35.2 99 SIMV＋PSV，Pins 19cmH2O，FiO2 40%，f 16bpm，PEEP 7cmH2O， PSV 12cmH2O 10月11日 6时 7.53 35 90 29.2 98 SIMV＋PSV，Pins 19cmH2O，FiO2 45%，f 16bpm，PEEP 7cmH2O， PSV 12cmH2O |
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
5.感染相关检查
降钙素原（PCT）1.33μg/L，肺炎支原体、衣原体、军团菌抗体均为阴性。
入院诊断：重症哮喘，呼吸衰竭，心房纤颤。
（二）临床思辨
本例患者入院时处于急性呼吸衰竭伴肺性脑病状态，经积极抗炎、解痉、抗感染及对症支持治疗，病情仍急骤恶化，在短短6天内迅速出现血小板减少、肾功能不全、横纹肌溶解等表现，且持续存在顽固高热和快速型心房颤动（房颤），需要尽快明确病因以采取对因治疗。
患者出现多系统器官功能不全的原因是什么？
根据病史、临床表现及相关辅助检查结果，本病例支气管哮喘急性发作、Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒失代偿、肺性脑病诊断基本明确。重症哮喘、呼吸衰竭持续时间久的患者可出现其他系统器官功能不全（尤其是心脏、肾及消化系统），但本例患者发病后很快出现肾功能不全、血小板减少、横纹肌溶解，以及顽固性快速心房纤颤和高热，无法用哮喘、呼吸衰竭解释，因此需要进一步探讨是否合并系统性疾病。
（1）重症感染
尤其是病毒或非典型致病菌所致重症感染，可以引起全身多系统异常，包括本例患者所出现的肾功能不全、血小板减少和肌酶水平升高。但是，本病例目前获得的检查结果中没有严重感染证据，故下一步需进行病原学检查以排除之。
（2）血栓性血小板减少性紫癜
对于出现高热、昏迷、血小板减少、肾功能不全伴轻度贫血的患者，应考虑到该疾病的可能，可以通过复查血常规、完善免疫学相关检查及外周血找破碎红细胞、血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF因子）测定等进一步甄别。
（3）结缔组织疾病
本病例呈现出多系统损害临床表现，应考虑结缔组织疾病的可能，尤其是系统性红斑狼疮，但患者既往无口腔溃疡、关节痛、脱发等症状，又与该病不符，可进一步完善免疫学相关检查以辅助诊断。
诊治过程（2）
（一）临床信息
【实验室检查】
外周血找破碎红细胞（2次）阴性；Coomb试验阴性；vWF因子：314.3%。
免疫指标：补体C3 0.544g/L，补体C4 0.109g/L，其余指标均正常。
ANA、ANCA、抗SSA、抗SSB、抗RNP、抗Sm、抗线粒体抗体、抗内皮细胞抗体均阴性；抗肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）抗体阴性。
甲状腺功能检查：游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）47.27pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）7.44pmol/L，三碘甲状腺原氨酸（T3）125.67ng/dl，四碘甲状腺原氨酸（T4）10.0μg/dl，促甲状腺素（TSH）＜0.011μIU/ml，抗甲状腺球蛋白（antithyroglobulin，aTG）抗体＞500IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体（antithyroid peroxidase，aTPO）＞1300.0IU/ml，促甲状腺激素受体抗体0.486U/L（＞1.18U/L为阳性）。
补充诊断：①自身免疫性甲状腺炎；②甲状腺功能亢进危象；③横纹肌溶解综合征。
（二）临床思辨
1.为何考虑本例患者存在自身免疫性甲状腺炎、甲状腺功能亢进（甲亢）危象？
本例患者出现高热、快速型心房颤动，合并全身多系统器官功能不全，甲状腺功能检查证实存在甲状腺功能亢进综合征，结合抗甲状腺球蛋白及抗甲状腺过氧化物酶抗体滴度明显增高，促甲状腺激素受体抗体阴性等检查结果，考虑为自身免疫性甲状腺炎。根据甲亢危象评分标准（表5），综合体温、心率、房颤、昏迷及诱发因素等情况，本例患者甲亢危象评分为105分，因此甲亢危象诊断基本明确。此外，一系列辅助检查结果中未发现重症感染、血栓性血小板减少性紫癜及结缔组织疾病的诊断线索，因此，考虑横纹肌溶解综合征、血小板减少很可能继发于甲亢危象，而横纹肌溶解综合征可进一步导致肾功能不全。
表5 甲亢危象评分标准
观察项目 评分标准 分数 |
体温（℃） ≤37.2 37.3～38.2 38.3～38.8 38.9～39.3 39.4～39.9 ≥40.0℃ 5 10 15 20 25 30 心率（次/分） 99～109 110～119 120～129 130～139 ≥140 5 10 15 20 25 心力衰竭 无 轻度（脚肿） 中度（双肺底湿啰音） 重度（肺水肿） 0 5 1 0 15 房颤 无 有 0 10 中枢神经系统 无 轻度（焦虑） 中度（瞻望、昏睡） 重度（癫痫、昏迷） 0 10 20 30 消化系统 无 中度（腹泻、恶心、呕吐、腹痛） 重度（不能解释的黄疸） 0 10 20 诱因 无 有 0 10 |
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
2.本例患者重症哮喘急性发作与甲亢危象之间有什么关系？
相关文献认为，甲亢患者的哮喘发病风险增加，气道肾上腺素治疗反应与甲状腺激素水平负相关，甲亢控制后患者气道高反应性好转。本例患者可能因气道感染导致哮喘急性发作，同时诱发甲亢危象，而二者在后续的发病过程中互相影响，导致目前的临床情况。
3.对于本例患者下一步应如何治疗？
经过治疗，患者支气管哮喘急性发作、呼吸衰竭情况已趋于平稳，下一步的治疗重点应为控制甲亢危象，可给予丙硫氧嘧啶和碘溶液。鉴于本病例为自身免疫性甲状腺炎导致甲亢危象的可能性大，可采用血浆置换以及时控制病情，避免甲亢危象进一步加重，同时减轻横纹肌溶解综合征对肾功能的进一步损害。
诊治过程（3）
（一）临床信息
经甲泼尼龙（40mg，每12小时1次）抗炎，多索茶碱（200mg，每12小时1次）平喘，头孢他啶（1g，每8小时1次）抗感染，丙硫氧嘧啶（100mg，每8小时1次）及碘溶液鼻饲抗甲亢，艾司洛尔降低心室率，并在10月11—14日共进行4次血浆置换，患者病情逐渐好转：TSH水平逐渐回升（表6），aTG和aTPO 水平明显下降，肌酸激酶和肌红蛋白明显下降，肾功能相关指标逐渐恢复正常（图3），心律失常趋于控制，并转为窦性心律（逐渐停用降心率药物），清醒后查体显示双上肢肌力正常，双下肢肌力约Ⅱ级。
表6 甲状腺功能相关参数治疗前后变化
FT3：游离三碘甲状腺原氨酸；FT4：游离四碘甲状腺原氨酸；T3：三碘甲状腺原氨酸；T4：四碘甲状腺原氨酸；TSH；促甲状腺素；aTG：抗甲状腺球蛋白；aTPO：抗甲状腺过氧化物酶抗体
指标 10月8日 10月11日 10月17日 10月24日 11月1日 |
FT3（pmol/L） 7.44 6.01 2.01 1.27 1.54 FT4（pmol/L） 47.27 48.58 19.02 13.43 9.18 T3（nmol/L） 125.67 82.44 17.73 8.7 30.7 T4（nmol/L） 10 11.2 3.7 4 1.6 TSH（mIU/L） 0 11 12 11 2 aTG（IU/ml） 600 500 500 500 156.1 aTPO（IU/ml） 1400 1300 548.2 535 375.7 |
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
图3 血肌酐及血小板变化情况
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
鉴于患者病情好转，自2011年10月13日开始，逐渐降低呼吸机条件，准备撤机，但患者随即出现呼吸费力、血氧下降，重新加强呼吸支持条件后好转。
2011年10月19日查体发现，患者双上肢肌力Ⅰ级，双下肢肌力0级，四肢感觉无异常，病理征阴性。
（二）临床思辨
本例患者在其他系统脏器功能逐渐恢复的时候出现了肌无力表现，以四肢肌为主，下肢重于上肢，并且累及呼吸肌，原因是什么？应做何检查以进一步确诊？
综合患者的病史及治疗经过，应考虑如下可能：
1.吉兰-巴雷综合征
又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎，是一种常见的脊神经和周围神经脱髓鞘疾病，临床表现为进行性上升性对称性麻痹、四肢软瘫以及不同程度的感觉障碍。其诊断必备条件是：四肢运动功能下降进行性加重，腱反射阴性。提示条件包括：①发病1周后，脑脊液蛋白升高；②脑脊液细胞；单核细胞≤10个/高倍视野；③神经肌电图：神经传导速度减慢或阻滞（低于正常值60%）。对于本例患者，应考虑该疾病可能。
2.药物相关肌损害
很多药物可以引起肌无力，其中包括氨基糖苷类药物、抗精神病药物、抗心律失常药物和激素类药物。综合分析患者的用药物史，应警惕激素引起肌无力的可能，可进行肌活检协助诊断。同时，如果患者病情允许，可停用该类药物。
3.甲亢性肌损害
甲亢导致肌无力有多种发病机制，主要包括如下可能：①甲亢肌病：主要累及近端肌，一般不累及呼吸肌，腱反射常存在且活跃；血清肌酸激酶及肌红蛋白多正常；病理学检查可见肌纤维萎缩，甲亢控制后可恢复。本例患者存在这一可能性，但肌力损失程度明显更为严重，不能用甲亢肌病完全解释。②甲亢横纹肌溶解：甲亢可以合并横纹肌溶解，从而导致肌无力，但程度一般比本病例轻。 ③甲亢周期性麻痹：甲亢患者可由于周期性低钾血症导致肌肉麻痹、无力。本例患者的临床表现不符合该病特征。④甲亢合并胸腺增生及重症肌无力：重症肌无力多累及动眼肌、躯干肌肉和呼吸肌，患者可出现上睑下垂、复视、腾喜龙（依酚氯胺）试验阳性。本例患者胸部CT未见胸腺增生，临床情况亦不支持该诊断。
4.危重病相关多神经病
指脓毒症休克或多器官功能衰竭患者出现多发神经病变，其脑脊液中蛋白水平大多正常，有时因神经轴突退行性变可导致脑脊液蛋白水平轻度升高。该病原因不明，但随着脓毒症和多器官功能衰竭的好转，患者多发神经病变亦可好转。本例患者全身情况好转后，肌力恢复仍差，与该病特点不符。
鉴于以上分析，对于本例患者，应考虑进行腰椎穿刺及肌肉活检以协助明确病因。
临床信息
腰椎穿刺结果：脑脊液压力112mmH2O；脑脊液常规检查未见异常，生化检测显示蛋白轻度增高（0.6g/L）。血及脑脊液神经免疫检查显示：脑脊液及血的寡克隆区带（oligoclonal bands，OCB）阴性；集落刺激因子（colony stimulating factor，CSF）的IgG鞘内合成率11.9mg/24h；CSF 髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）9.02μg/L ；血 MBP 6.58μg/L。
腓肠肌病理结果：横纹肌出现肌纤维坏死、再生，符合肌肉坏死相关疾病的病理改变特点；出现肌纤维肥大、萎缩，肌纤维内空泡形成、核内移、核聚集以及间质增生，符合慢性空泡性肌病样病理改变特点（图4）。这种病理改变提示患者在慢性疾病基础上发生急性横纹肌溶解，大多见于内分泌性肌病。未见肌营养不良、代谢性肌病以及神经源性骨骼肌损害的典型病理改变。
图4 腓肠肌活检病理表现
可见横纹肌出现肌纤维坏死和再生，部分肌纤维内空泡形成（HE染色，200×）
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
经尽快减停激素，并给予丙种球蛋白、神经营养药物以及相应功能锻炼和营养支持等治疗后，患者病情缓慢好转：肾功能及甲状腺功能恢复正常；双上肢肌力恢复至Ⅳ级；双下肢肌力近端Ⅰ级，远端0级；2011年11月8日成功拔管脱呼吸机。此后，经吸入性糖皮质激素联合长效β2受体激动剂吸入治疗，患者哮喘控制平稳。在随访过程中，患者肌力逐渐恢复，但下肢远端肌力恢复程度有限。
最后诊断：①危重症支气管哮喘；②甲状腺功能亢进（甲亢），甲亢危象，甲亢性心脏病，甲亢性横纹肌溶解综合征，甲亢性肌病。
本例患者以重症哮喘导致呼吸衰竭、肺性脑病急进性起病，继发出现甲亢危象、甲亢性心脏病、甲亢性横纹肌溶解综合征和甲亢性肌病，多种疾病互为因果，相互关联，增加了临床管理的难度。在病程中，根据患者新发快速型房颤考虑到完善甲状腺功能相关检查并最终明确甲亢危象是诊断中的重要转折；本病例诊治过程中另一个重要策略是对甲亢危象合并横纹肌溶解综合征采取了血浆置换治疗。
（公丕花 高占成）
1.黄卫东，姚美芬.甲亢危象的诊治.中华危重症医学杂志，2010，1：1-5
2.Luong KV，Nguyen LT.Hyperthyroidism and asthma.J Asthma，2000，37（2）：125-130.
3.Kendall-Taylor P，Turnbull DM.Endocrine myopathies.Br Med J（Clin Res Ed），1983，287（6394）：705-708.
4.Hamilton RJ，Puckett R，Bazemore WC.Ventilator dependence in acute severe asthma due to a variant presentation of Guillain-Barré syndrome.Chest，1989，96（5）：1205-1206.
