（一）病例信息

【病史】

男性患者，58岁，因“间断咳嗽、活动后气短2个月”入院治疗。患者于2013年10月无明显诱因情况下出现咳嗽、少量白痰，伴活动后气短、胸闷，无咯血、胸痛、发热，于2013年11月在当地医院就诊。胸部CT可见双肺多发团块病变；行双肺内病灶穿刺，病理检查示组织慢性炎症伴纤维组织增生及少量嗜酸性粒细胞浸润，部分血管壁内可见小淋巴细胞浸润，管壁增厚，考虑不排除血管炎。因头孢哌酮治疗10天未见明显疗效，当地医院给患者加用泼尼松60mg/d并转至上级医院进一步诊治。化验提示：血常规、尿常规、ESR均正常，癌胚抗原、抗核抗体、RF、ENA抗体、ANCA阴性，痰细菌培养、真菌培养以及抗酸染色均阴性；复查胸部CT（2013年11月26日）显示右上叶病变较前有部分吸收；行双侧病变部位穿刺活检，病理检查示大部分肺泡结构消失，代以多量增生的成纤维细胞灶，并见较多淋巴、浆细胞浸润，个别肺泡腔内见泡沫细胞聚集，未见明确血管炎及肉芽肿改变，考虑机化性肺炎可能性大。经口服甲泼尼龙40mg/d，1周后改为20mg/d，患者自觉活动后气短有所减轻。为进一步明确诊断和治疗，患者于2013年12月初来我院门诊就诊。再次对经皮肺穿刺活检组织进行病理会诊，发现部分肺泡腔内见息肉样纤维组织增生，伴较多淋巴细胞、浆细胞及散在的嗜酸性粒细胞浸润，肺泡间隔增宽、纤维组织增生，血管壁见淋巴细胞浸润，未见明确的肉芽肿性病变。12月7日，患者住院诊治。

患者自发病以来，无明显口、眼干，无反复关节肿痛、皮疹，食欲、二便正常，体重无明显下降。在外院住院期间发现肾囊肿。

患者曾有长期大量吸烟史40年（20支/天×40年），已戒1个月，不嗜酒。婚育、家族史无特殊。

【体格检查】

生命体征平稳；浅表淋巴结未触及肿大；双肺未闻干、湿啰音；心脏和腹部查体未见异常，双下肢不肿。

【影像学检查】

胸部CT示右上叶后段、左肺下叶团块状实变影，周围有磨玻璃影及索条影（图1）。

图1 胸部CT表现（2013-11-04）

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（二）临床思辨

【临床特点】

1.患者为中老年男性，隐匿起病，呈慢性病程。

2.主要临床表现为间断咳嗽、咳痰2个月，病初有活动后气短，无咯血、胸痛、发热等伴随症状。

3.既往查体发现肾囊肿，有大量吸烟史，不嗜酒。

4.病初胸部CT提示双肺散在团片状实变影，伴有双肺门及纵隔淋巴结肿大。外院2次（4个部位）肺穿刺活检均见细支气管腔、肺泡腔内息肉状纤维组织增生，肺组织内较多淋巴细胞、浆细胞及散在嗜酸性粒细胞浸润。

5.肺内病变在使用糖皮质激素后短期内有吸收。

【思辨要点】

1.本病例是感染性疾病还是非感染性疾病所致？

肺部团片状实变可以由多种病因引起，包括感染和非感染性疾病。感染性疾病中，多种病原体（肺炎链球菌、支原体等）所致的社区获得性肺炎以及多种真菌（曲霉菌、念珠菌、隐球菌等）、结核分枝杆菌感染等都可以表现为肺内实变。但本例患者在整个临床发病诊治过程中，无明确发热等感染中毒症状，且在使用系统性糖皮质激素治疗后病灶有所改善，因此考虑本病例肺部阴影为非感染性疾病所致可能性大。

2.对本病例，需对哪些肺部非感染性疾病进行鉴别诊断？

可引起团片状肺部实变阴影的肺非感染性疾病中，常见的有隐源性机化性肺炎（COP）、亚急性/慢性嗜酸性粒细胞肺炎、肺部肿瘤（如淋巴瘤）等。

（1）COP

多见于中年人群，一般以亚急性病程多见，临床上常表现为低-中度发热、咳嗽、活动后气短/呼吸困难，部分患者可以表现为呼吸困难进行性加重，少部分患者可以伴有咯血、胸痛等症状。肺部影像学表现以近胸膜分布的大片实变影最为常见，少部分病例可以表现为局限性团片影、反晕征、结节影等。肺脏病理表现为细支气管及肺泡腔内机化，炎性细胞不多见。一般来说，糖皮质激素对该病有明显疗效，但部分患者容易在减停糖皮质激素后复发。本例患者肺穿刺活检病理结果除了显示细支气管及肺泡腔内机化外，还可见较多浆细胞、淋巴细胞及一些嗜酸性粒细胞浸润，这不是COP典型肺脏病理表现。另外，患者无明显呼吸困难表现，胸部CT表现也不符合COP典型表现。

（2）嗜酸性粒细胞肺炎

尤其是慢性嗜酸性粒细胞肺炎，胸部CT表现主要为肺部实变影。该病多见于50岁左右女性；多数患者既往有哮喘史；外周血和肺内嗜酸性粒细胞水平明显升高；临床表现常见低-中度发热，活动后气短、咳嗽等；对糖皮质激素反应良好，但复发率高。本病例虽有肺组织内散在嗜酸性粒细胞浸润，但是以浆细胞和淋巴细胞浸润为主，不伴有血嗜酸性粒细胞水平明显升高，因此暂不考虑该病诊断。

（3）肿瘤性疾病

多种类型淋巴增殖性疾病、肺癌等肺部肿瘤性疾病也可以出现肺内实变影，但本例患者肺穿刺活检病理结果不支持上述肿瘤性疾病诊断。

（4）其他少见、罕见病

如结缔组织疾病相关性间质性肺疾病（CILD），尤其是肌炎/皮肌炎间质性肺病、IgG4相关性疾病相关性肺病、结节病、药物性间质性肺病、放射性间质性肺炎等，也可以出现肺内团片状实变影。对于本例患者，从肺穿刺活检病理结果看，尤其要关注CILD、IgG4相关性疾病相关性肺病的可能。

CILD：以机化性肺炎为主要病理表现的以肌炎/皮肌炎间质性肺疾病多见。肌炎/皮肌炎患者可以有肌痛、肌无力、皮疹等表现，急性期血清肌酶水平可以升高，Jo-1抗体阳性患者更容易出现肺间质病；部分患者没有典型的皮疹、肌酶升高等，而以肺间质病为主要表现；肺脏病理除肺泡腔机化外，还常可以看到明显的淋巴细胞浸润。本例患者目前没有肌炎/皮肌炎相关临床表现，可以进一步排查。

IgG4相关性疾病：是近年才发现，并被逐渐认识的一种系统性自身免疫性疾病。患者一般有血清IgG4水平明显升高，可以累及多个系统。肺部受累可以是某些IgG4相关性系统性疾病中的一个表现，也有仅有肺部受累的IgG4相关性疾病。特征性病理表现包括纤维组织明显增生（纤维化）、淋巴浆细胞增生以及闭塞性脉管炎。诊断原则：若符合上述病理表现中的至少两条以及IgG4⁺浆细胞/IgG⁺浆细胞＞40%，为高度可能的IgG4相关性肺部疾病；符合上述病理表现中的一条并如下一条，即有其他器官IgG4相关性疾病证据或血清IgG4＞135mg/dl，为可能的IgG4相关性肺部疾病；其他为非IgG4相关性肺部疾病。IgG4相关性疾病肺部受累可以表现为孤立性结节/团块、团片状实变影等。本病例肺组织中有明显机化、淋巴细胞及浆细胞浸润，需要高度怀疑该病。

综上所述，本病例为肺非感染疾病所致可能性大，其中以CTD-ILD、IgG4-相关性疾病相关性肺病可能性大，可以行ANA谱等自身抗体、血清肌酶、IgG4血清水平检测以及肺组织IgG4⁺浆细胞特染等来进一步明确诊断。

（一）临床信息

【辅助检查】

血、尿常规、血生化、ESR、CRP、血管紧张素转化酶、血清补体、免疫球蛋白（Ig）水平大致正常。

ANA、ENA、ANCA、T-SOPT均正常。

总IgE：302.0kU/L（N＜60kU/L）

血清 IgG 亚型分析：IgG1 5530mg/L，IgG2 9330mg/L，IgG3 343mg/L，IgG4 4840mg/L。

诱导痰真菌涂片、痰涂片抗酸染色、弱抗酸染色及痰细菌培养、真菌培养、找瘤细胞（各3次）均为阴性。

肺功能：FEV₁/FVC 88.7%，FEV₁ 3.3L（99.8% 预计值），TLC 6.11L（89.6%预计值），DL_CO 6.99mmol/（min·kPa）（73.7%预计值），提示为轻度孤立性弥散功能减低。

借阅外院病理片会诊：肺组织内有较多浆细胞浸润，行特殊染色，发现IgG4⁺浆细胞达16个/高倍视野，浆细胞中IgG4⁺/IgG⁺达56%。结合影像学表现及血清IgG亚型分析结果，诊断IgG4相关性肺疾病。

最后诊断：IgG4相关性肺疾病。

鉴于患者病情已有改善，予以甲泼尼龙治疗（20mg/d×4w，之后每周减2mg，至12mg/d时维持3个月，之后每2周减2mg，以4mg/d做维持量）。期间，于口服甲泼尼龙剂量为12mg/d时复查胸部CT，见双肺内阴影已基本吸收（图2）；外周血IgG4水平为1310mg/L；患者无明显不适。

图2 复查胸部CT表现（2014-06-10）

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（二）临床思辨

IgG4相关性疾病是2003年才正式命名的系统性疾病，可以累及全身多个器官、系统，以累及胰腺、泪腺、唾液腺等多见。2005年Zen等发现，IgG4相关性疾病中肺部也会受累。之后，IgG4相关性疾病呼吸系统受累的特点逐渐被认识、报道。

IgG4相关性疾病呼吸系统受累或IgG4相关性肺部疾病主要累及以下4个部位。

（1）胸膜

主要表现为胸膜结节、胸腔积液（部分为乳糜性胸腔积液）。

（2）肺门和（或）纵隔淋巴结

主要表现为肺门纵隔淋巴结肿大，PET-CT可见淋巴结摄取明显升高；部分表现为纤维化性纵隔炎。

（3）肺实质

可以表现为间质性肺炎，胸部影像学表现可以主要有4种表型：①结节状实变，需要与肺部肿块鉴别；②支气管血管束增厚和（或）小叶间隔增厚；③双下肺弥漫性网格影伴牵张性支气管扩张，类似非特异性间质性肺炎的影像表现；④多发圆形磨玻璃阴影，需要与支气管肺泡癌鉴别。此外，近年来也有一些散在病例报道表明，部分IgG4相关性疾病表现为类似机化性肺炎。

（4）气管/支气管

可以表现为哮喘，气管/支气管扭曲、变形和狭窄。

IgG4相关性疾病呼吸系统受累或IgG4相关性肺部疾病的治疗与其他器官或系统IgG4相关性疾病治疗方案一样。大部分患者对糖皮质激素敏感，但部分患者容易复发，有些患者需要糖皮质激素联合免疫抑制治疗。

对于肺部孤立或散在、多发团片状实变影，除考虑隐源性机化性肺炎、嗜酸性粒细胞肺炎等疾病外，还需要警惕IgG4相关性疾病肺部受累可能。及时进行血清IgG亚型水平测定、肺组织标本IgG4^＋浆细胞特殊染色等，有助于该病诊断和鉴别诊断。

（黄慧 徐作军）