（一）病例信息

【病史】

男性患者，45岁，因“发热伴咳嗽、咳痰1个月”于2011年8月25日入院。患者于2011年7月16日右 𧿹 𧿹趾被砸伤，局部少量出血，自行以白酒局部消毒，3天后局部结痂愈合。7月下旬，患者出现发热（体温最高41.0℃），伴咳嗽、咳黄痰，无咯血、胸痛、呼吸困难，自服感冒药治疗无效。8月初，患者出现双季肋部疼痛，深呼吸时加重，于当地医院就诊。查血常规：白细胞（10.3～20.5）×10⁹/L，中性粒细胞占68%～85%；胸部X线片见双下肺可疑结节影，予抗感染治疗无效。8月9日，患者出现咯鲜血，共约30ml；胸部CT见肺内多发渗出性病变伴空洞。当地医院予止血及头孢曲松钠、替硝唑治疗2天，后因血培养结果显示星座链球菌，于8月13日起改用青霉素联合左氧氟沙星治疗5天。患者自8月12日起，咯血量减少，但每天最高体温仍＞38.5℃，8月18日复查胸部CT示肺内病变较前加重，遂转入我院住院治疗。近1个月来，患者体重下降4kg。

患者曾于1995年因外伤行“剖腹探查、肝脏修补术”；吸烟（约30支/天）及饮酒（约200g/d）20余年，均未戒；婚育、家族史无特殊。

【体格检查】

体温37.7℃，心率70次/分，呼吸15次/分，血压125/76mmHg。神清语利，浅表淋巴结不大，无发绀，双下肺可闻少量湿啰音，三尖瓣区可闻2/6级收缩期杂音，腹部查体未见异常，双下肢不肿，无杵状指（趾），右 𧿹 𧿹趾甲周有陈旧淤斑。

【影像学检查】

胸部CT示双肺多发结节、空洞影，左舌叶、右下叶大片渗出影（图1），一周后加重 （图2）。

图1 胸部CT表现（2011-8-10）

胸部CT显示双肺多发结节、空洞影，左舌叶、右下叶大片渗出影

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图2 胸部CT表现（2011-08-18）

胸部CT显示双肺阴影较前增多、加重，并出现双侧胸腔积液，左侧明显

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（二）临床思辨

【临床特点】

1.患者为中年男性，呈急性病程。

2.主要症状为发热（中-高热）、咳嗽、咳黄痰，后期伴有咯血。

3.实验室检查提示以中性粒细胞升高为主的白细胞水平升高；曾有一次血培养结果为星座链球菌。

4.胸部影像学检查见双肺多发结节、空洞影，短期内迅速进展。

5.患者发病前曾有足趾外伤破损病史。

6.患者既往因曾外伤行“剖腹探查、肝修补术”，有大量吸烟史。

【思辨要点】

本病例出现的发热、肺部阴影是感染性疾病还是非感染性疾病所致？需要做哪些检查协助诊断？

1.感染性疾病

本病例为急性起病，临床表现为发热，伴咳嗽、咳黄痰，胸部CT表现为进展性双肺多发结节及空洞阴影，血常规表现为以中性粒细胞为主的白细胞水平升高，曾有一次血培养显示星座链球菌，但针对性抗感染疗效欠佳。根据这些情况，目前考虑以肺部感染性疾病所致可能性大，需进一步甄别导致感染的病原体。

（1）胸部影像学表现分析

双肺空洞和结节逐渐增多、增大，且随机分布，由左舌叶和右下叶后基底段进展到双下叶大片渗出，胸腔积液由少量进展到双侧中等量，行抗感染治疗后病情仍有进展，双下肺病变进展迅速（左下肺明显），沿血行播散。导致此情况发生有以下几种可能：①血源性肺脓肿：本例患者发病前有足部外伤史，未做特殊处理，病程中逐渐出现咳嗽、咳黄痰，间断咯血，胸部影像学表现提示为血行播散的肺内病灶；②脓毒性肺栓塞（SPE）：本例患者病程中有明确感染征象，并出现肺梗死三联征（咯血、胸痛、呼吸困难），需考虑SPE可能。

（2）可能的病原体

血行感染后容易导致肺部空洞的病原体有如下几种。

1）革兰阳性球菌

链球菌：本病例有一次血培养结果提示为星座链球菌，因此应高度怀疑这一病原体导致的感染。链球菌引起肺部多发空洞并不常见，且针对性抗生素应该有效，但若感染灶一直没有清除、反复有菌栓脱落，则病情很难控制。本例患者对于针对性抗感染治疗反应不佳，可能有如下原因：①高耐药链球菌感染；②星座链球菌并非唯一的致病菌；③链球菌感染导致右心感染性心内膜炎、菌血症继发脓毒性肺栓塞时，可出现上述肺部影像学改变。

金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）：敏感金葡菌对包括青霉素在内的多种抗生素都敏感，但耐甲氧西林金葡菌（MRSA）仅对万古霉素类、利奈唑胺等敏感。本例患者发病初曾有皮肤破损、感染，需要警惕本菌感染的可能，可以先予以经验性抗生素治疗。

2）革兰阴性杆菌

肺炎克雷伯菌是比较容易引起肺部空洞影的革兰阴性杆菌。但肺炎克雷伯菌肺炎多发生于老年人，特别是有基础疾病者。本例患者虽有大量吸烟史，但无明确的基础肺病，且胸部CT未见肺炎克雷伯菌肺炎典型的钟乳石征，头孢曲松和左氧氟沙星无明显疗效，故肺炎克雷伯菌所致感染的可能性不大。

3）结核分枝杆菌

肺结核患者可能出现肺内多发空洞，但病变多在上肺，并可见沿支气管播散的树芽征。本例患者病情进展迅速，可行痰涂片抗酸染色等检查进一步排除结核分枝杆菌感染。

4）真菌

尤其是曲霉菌感染，容易出现肺部空洞阴影，但曲霉菌肺炎通常发生于抵抗力低下人群。本例患者无免疫抑制基础病，且胸部CT表现无曲霉菌肺炎典型晕征，不符合曲霉菌肺炎特点。

5）其他少见病原菌

如诺卡菌、放线菌等感染均可以出现空洞影，但这类菌感染多发生于免疫抑制状态。本例患者既往身体健康，经验性抗感染治疗方案已覆盖上述病原，但疗效差，故发生类似病原感染的可能性不大。

2.非感染性疾病

对于本病例，鉴于针对性抗生素治疗无明显疗效，还需要警惕非感染性疾病可能。患者此次发病，病程短，故肿瘤性疾病所致可能性不大，应重点排查系统性血管炎，尤其是肉芽肿性多血管炎。患者以发热、咯血、双肺多发空洞影为主要表现，短期内病情进展迅速，但无眼部和肾等其他系统受累表现，可复查ANCA、尿沉渣等进一步排除。

上述分析，本病例为感染性疾病，尤其是革兰阳性菌感染可能性大。同时，鉴于患者对于经验性抗感染治疗反应不佳，需要高度警惕是否有感染性心内膜炎、脓毒性肺栓塞的可能，应尽早复查血培养以获得病原学证据，并完善心脏彩超（必要时行经食管心脏超声）、CT肺动脉血管造影（CTPA）和肺静脉血管造影（computed tomographic venography，CTV）等检查。在排除感染性心内膜炎后，必要时可以行支气管镜检查，获取支气管分泌物或支气管肺泡灌洗液等来明确诊断。

（一）临床信息

【辅助检查】

血常规：WBC 10.73×10⁹/L，L% 19.3%，Hb 106g/L，PLT 566×10⁹/L。

血生化：ALT 127U/L，GGT 70U/L，ALP 31U/L，AST 44U/L，ALB 34g/L，其余指标未见异常。

血沉（ESR）101mm/1h，C反应蛋白73.1mg/L。

感染相关检查：外周血培养（需氧菌、厌氧菌）5次，均阴性。T淋巴细胞刺激γ-干扰素释放试验（T-SPOT）阴性。抗核抗体（ANA）、抗可提取核抗原（anti-extracted nuclear antigens，ENA）、 抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阴性。痰细菌、真菌、抗酸杆菌涂片及培养3次，均阴性。痰六胺银染色阴性。

心脏彩超（2011年8月29日）：三尖瓣隔瓣右房侧可见条状回声，大小约9mm×14mm，舒张期嵌入三尖瓣瓣口，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）68%，三尖瓣隔瓣赘生物可能性大，轻度三尖瓣关闭不全，左室松弛功能降低。

胸部CT＋CTPA＋CTV（2011年9月1日）：多发肺动脉栓塞；双肺结节、空洞、大片渗出影较前（2011年8月18日）有明显吸收，双侧胸腔积液也有所吸收（图3～图5）；未见明确深静脉血栓形成。

图3 胸部CT表现（2011-09-01）

胸部CT显示双肺阴影较前吸收，胸腔积液有减少

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图4 CTPA表现（2011-09-01）

CTPA显示左下叶内前段肺动脉栓塞，伴左侧胸腔积液

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

图5 CTPA表现（2011-09-01）

CTPA显示右下叶外后段肺动脉栓塞，伴后肋膈角少量胸腔积液

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

【治疗过程】

对于本病例，结合患者右足外伤史、临床表现及辅助检查诊断，考虑为血源性肺脓肿可能性大，不排除感染性心内膜炎-脓毒性肺栓塞，因此于8月25日起予以万古霉素（每次1g，1次/12小时）联合阿米卡星（每次0.6g，每天1次）治疗。8月25－29日，患者最高体温＜38℃，但自8月30日起再次出现高热，体温最高达40.2℃。结合心脏超声检查结果，考虑为感染性心内膜炎、脓毒性肺栓塞所致，遂于8月31日起调整治疗方案为万古霉素（每次1g，1次/12小时）联合复方阿莫西林克拉维酸针剂（每次1.2g，1次/8小时）。治疗2天后，患者最高体温降至37.5℃以下。

9月1日，结合CTPA结果，认为可以明确诊断为感染性心内膜炎、脓毒性肺栓塞。心外科会诊认为，感染性心内膜炎诊断明确，治疗后肺内病灶已明显吸收，建议尽早手术以清除感染源。遂于9月5日在全身麻醉低温体外循环下行三尖瓣感染病灶清除术、三尖瓣成形术。三尖瓣赘生物细菌、真菌涂片及培养、抗酸染色均阴性。

术后继续以原方案进行抗感染治疗，并给予肝素、序贯华法林抗凝，国际标准化比值维持在2.0～2.5。9月27日序贯抗感染治疗方案改为口服莫西沙星（每次0.4g，1次/天）联合复方阿莫西林克拉维酸片剂（每天0.625g，2次/天）。患者病情稳定，于10月9日出院。

最后诊断：感染性心内膜炎、脓毒性肺栓塞。

患者出院后无不适主诉，生活能自理；间断监测国际标准化比值维持在1.8～2.6；11月8日停用所有抗生素；11月28日复诊后停用华法林，复查CT肺动脉成像（图6）见肺内阴影明显吸收，未见明确肺栓塞。

图6 胸部CT表现（2011-12-29）

胸部CT显示双肺病变较前明显吸收，胸腔积液已完全吸收

引自：主编：高占成 蔡后荣 徐作军.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0

（二）临床思辨

脓毒性肺栓塞（SPE）是肺栓塞的一种特殊类型，因导致肺栓塞的栓子中存在病原微生物，可引起脓毒血症和局部化脓性感染。近年来，SPE的易患因素以置入心血管内介入装置（如起搏器、深静脉置管等）以及使用激素、多种免疫抑制剂、化疗药物等为主，而静脉应用非法药物成瘾等比例有明显下降。此外，肝脓肿也是导致SPE的少见原因。SPE缺乏特异性临床表现，以葡萄球菌和克雷伯菌为主要致病菌。近年来，间断有免疫抑制人群发生真菌性SPE的报道。SPE患者胸部CT多数表现为双肺病变，以结节、空洞、斑片影为主，常伴有胸腔积液，少数患者可有典型肺梗死表现（尖端向肺门的楔形影）。

SPE的诊断目前一般采用如下标准：①肺内存在单发或多发感染性肺栓塞病灶；②存在导致肺栓塞事件的肺外活动性感染病灶；③排除其他因素导致的肺内阴影；④抗感染治疗后肺内阴影有吸收。在临床上，对于多发的肺内感染性病灶，需要警惕是否存在SPE的可能。SPE需要与肺脓肿、非感染性肺栓塞鉴别。

对于SPE的治疗，以清除肺外感染病灶、积极合理的抗感染治疗为主。积极处理肺外感染性病灶尤为重要，需要及时清除瓣膜赘生物、置入装置等感染源。因可能导致肺梗死后出血风险增大及更多的感染性栓塞灶，不建议在感染未得到有效控制时予以抗凝治疗。若感染得以有效控制，肺栓塞仍持续存在，可考虑采取抗凝治疗。

回顾本病例的诊治过程：患者在发病前有右足外伤史，继之出现高热、咳嗽、咳黄痰、胸膜炎样胸痛，并有间断咯血，胸部CT提示短期内明显进展的双肺多发结节、空洞阴影，因此考虑血源性肺感染可能性大；一次血培养结果显示星座链球菌，但多种经验性抗感染治疗效果不理想，需要警惕其他病原体感染或感染源没有清除或反复菌栓脱落的可能；后经心脏超声和CT肺动脉成像等确诊为感染性心内膜炎、脓毒性肺栓塞；在抗生素治疗后，体温一度得到控制、肺内阴影明显吸收，但之后又反复高热，考虑感染源未清除，而积极采取心外科手术来清除感染源、修复心瓣膜，使病情得到有效控制。可见，对于感染性心内膜炎导致的SPE，在积极控制感染后，尽早清除感染源病灶，对控制病情发展和改善预后十分重要。

（黄慧 徐作军）