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已收藏（一）病例信息
【病史】
女性患者，35岁，主因“间断发热5个月，阵发性胸痛伴咯血2个月余”于2015年3月16日收入院。5个多月前，患者受凉后出现寒战、发热（体温最高达39.8℃），伴头痛、流涕、大汗、乏力、肌肉酸痛，偶有咳嗽、咳白色黏痰，无喘憋、胸痛、盗汗，无腹痛、腹泻、关节疼痛，口服对乙酰氨基酚、清热解毒软胶囊，未见好转。胸部CT显示双肺散在小结节影。静脉滴注左氧氟沙星、头孢西丁、哌拉西林钠他唑巴坦钠（具体时间和先后顺序不详）后，患者症状好转。4个月前，患者再次出现发热（多于午后开始，体温最高为38℃），伴乏力、食欲缺乏，偶有咳嗽、咳白色黏痰，无寒战、盗汗、咯血症状。胸部CT显示除双肺散在小结节影外，还可见右上肺空洞。患者口服头孢类抗生素（具体不详）后，症状好转，但停药仍间断发热。2个半月前，患者出现胸骨后及左侧胸痛，呼吸时加重；胸部CT示双肺多发高密度影，伴膨胀不全、右侧胸腔积液和肺动脉增宽；超声心动图示先天性心脏病动脉导管未闭，肺动脉内径增宽，左心室扩大，二尖瓣轻-中度反流。临床按“肺炎、胸膜炎”，先后给予静脉滴注青霉素、盐酸莫西沙星和左氧氟沙星治疗，患者体温降为正常，胸痛一度缓解，但不久后胸痛再次加重，表现为胸骨后、左侧、右侧胸痛，呼吸时加重，身体取前倾屈曲位可缓解，且仍有间断发热（体温最高为38.5℃）。复查胸部CT示双肺散在斑片状高密度影减小，右肺下叶形成空洞影，胸腔积液完全吸收。患者住院进一步诊治。自发病以来，患者精神可，食欲可，大小便正常，体重无明显变化。
患者4个月前出现反复智齿疼痛合并一过性口腔溃疡；有先天性心脏病（动脉导管未闭），未治疗；有剖宫产手术史；无吸烟史，饮酒15年（相当于乙醇200g/d）；其妹妹罹患白塞病。
【体格检查】
体温38℃，呼吸22次/分，血压110/60mmHg，心率88次/分。全身皮肤、黏膜无黄染、出血点和皮疹。左侧腋窝可触及单个黄豆大小淋巴结，质韧，无触痛，无粘连，其余浅表淋巴结无肿大。扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻干、湿啰音。心界向左扩大，心律齐，胸骨左缘第2肋间可闻4/6级连续性双期杂音，局部可触及震颤，其余瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿。
【实验室检查】
发病以来血常规及血沉检查结果见表1。
表1 血常规及血沉检查结果
WBC：白细胞；N：中性粒细胞；L：淋巴细胞；Hb：血红蛋白；PLT：血小板；ESR：血沉
日期 WBC（109/L） N（%） L（%） Hb（g/L） PLT（109/L） ESR（mm/1h） |
2014年10月14日 5.50 79.5 13.8 113 147 － 2014年12月17日 5.96 62.1 29.5 112 253 42 2015年1月6日 7.85 71.8 18.9 107 257 86 2015年1月23日 6.45 69.7 22.9 105 216 25 2015年3月5日 8.66 65.3 27.6 116 266 － 2015年3月13日 － － － － － 32 2015年3月16日（入院） 8.21 80.5 13.4 110 251 － |
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
CRP 35.29mg/L（2014年12月17日）。
结核抗体阳性（2015年1月6日），痰抗酸杆菌涂片未发现抗酸杆菌（2014年12月31日），T-SPOT阴性（2015年3月13日）。
【影像学检查】
胸部CT（2014年10月16日）：双肺散在小结节影，未见结节空洞改变、肺门和纵隔淋巴结肿大和胸腔积液征象（图1）。
胸部CT（2014年12月23日）：双肺散在结节影，边界模糊，右肺上叶见薄壁空洞影，未见肺门和纵隔淋巴结肿大，未见双侧胸膜积液（图2）。
图1 胸部CT表现（2014-10-16）
图2 胸部CT表现（2014-12-23）
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
胸部CT（2015年1月6日）：双肺多发高密度影，右下肺明显，双侧少量胸腔积液，肺动脉增宽，纵隔未见肿大淋巴结影（图3）。
图3 胸部CT表现（2015-01-06）
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
胸部CT（2015年1月23日）：双肺内散在斑片状高密度影较前有所吸收，右肺下叶斑片影可见小空洞形成，双侧胸腔积液吸收、好转（图4）。
胸部CT（2015年3月1日）：仅见右肺小结节影、索条影，右下肺近肋膈角处高密度楔形影，未见胸腔积液（图5）。
超声心动图（2015年1月8日）：射血分数（EF）56.1%，先天性心脏病动脉导管未闭，肺动脉内径增宽，左心室扩大，二尖瓣轻中度反流。
图4 胸部CT表现（2015-01-23）
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
图5 胸部CT表现（2015-03-01）
（二）临床思辨
【临床特点】
1.患者为青年女性，急性起病，反复发作。
2.主要症状和体征为反复发热、间断少量咯血、胸痛。
3.患者有肺动脉导管未闭病史，未治疗；一妹妹罹患白塞病。
4.实验室检查显示外周血白细胞正常、血沉增快，CRP增高。
5.影像学检查显示肺部斑片状渗出影、实变、囊性空洞形成，病灶变化快。
6.反复多轮抗细菌治疗初期可减轻或缓解症状，但作用不能持续。
【思辨要点】
本例患者患有肺动脉导管未闭，5个月来反复发热、咯血、胸痛，肺部出现动态变化的多灶性、多形性病变（有磨玻璃影、实变、空洞等形态）。针对这些特点，在确立诊断过程中需要思考以下问题：
1.哪些疾病可能出现反复发热、咯血、胸痛，伴肺内多部位、多形态伴空洞性病变？
（1）感染性疾病
例如，肺内支气管播散或血行播散性感染、感染性心内膜炎、脓毒性栓塞等，均可引起反复发热、咯血、胸痛，胸部CT可见肺内多灶、多形性病变。致病菌包括细菌、真菌、结核分枝杆菌等。本病例病程中，患者反复应用抗感染治疗，初期均有短暂好转，体温恢复正常、症状减轻，说明头孢、左氧氟沙星类药物有作用，因此考虑为感染性疾病可能性大。此外，患者患有先天性动脉导管未闭，故尤其应警惕感染性心内膜炎。
（2）自身免疫性疾病
血管炎、系统性红斑狼疮、白塞病等疾病进展累及肺部时，患者可出现发热、咯血等症状，肺内可出现多灶、多形态病灶。其中，白塞病是一种可累及全身的血管炎性疾病，最常见的表现为反复口腔溃疡、生殖器溃疡和虹膜炎，肺部表现包括肺动脉瘤、肺动脉栓塞、肺部结节（图6）、磨玻璃影、胸膜肥厚、胸腔积液、淋巴结增大、肺气肿或肺大疱。本例患者有白塞病家族史，故应警惕该病。
图6 白塞病胸部影像学表现
男性患者，32岁，主因发热、咳嗽、咯血、体重下降2个月入院；反复出现口腔溃疡、生殖器溃疡、下肢结节性红斑，皮肤针刺试验阳性；肺部实变活检提示出血、机化性血栓、血管增生。胸部X线片可见双肺多发斑片影伴左侧胸腔积液（A）；胸部CT提示双肺多发结节、实变，左侧胸腔积液（B）。诊断为白塞病
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
（3）肿瘤性疾病
患者可出现咯血、胸痛、发热等症状，肺部影像学表现可有磨玻璃影、实变影、空洞性病变等，随时间延长而进展。本病例经抗感染治疗后，病灶有所缩小、吸收，故考虑为肺部肿瘤性病变的可能性小。
2.如果本病例为感染性疾病所致，病变部位在何处？致病病原体是什么？如何明确诊断？
本例患者有肺动脉导管未闭基础疾病，目前无左心系统远端受累表现，但肺内呈现多发病变，故考虑为右心系统受累的感染性心内膜炎可能性大。根据感染性心内膜炎改良DUKE诊断标准，经胸、食管超声心动及肺动脉增强CT可协助明确感染性栓子来源。对先天性心脏病患者而言，较多见右心感染性心内膜炎，感染病原常为葡萄球菌及链球菌。
对于本病例，可在患者病情稳定的前提下，停用抗生素，取血培养，以协助明确病原学诊断。
血培养结果有助于明确菌血症、感染性心内膜炎的诊断。血培养采样原则：局部充分消毒，双部位或三部位采血，每个部位分别抽取20ml，于床旁直接接种（需氧菌培养瓶8～10ml、厌氧菌培养瓶8～10ml、结核真菌培养瓶2～5ml）。
（一）临床信息
【实验室检查】
病原检测：肺炎衣原体抗体阴性，肺炎支原体抗体阳性（1∶40），嗜肺军团菌IgG及IgM抗体阴性。HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋体抗体检测均阴性。取左上肢及右上肢血，做血培养24～48小时，均见革兰阳性球菌——粪肠球菌，且对氨苄西林、左氧氟沙星、青霉素G、替考拉宁、万古霉素均敏感。
免疫相关检查：免疫球蛋白G 18.8g/L，自身抗体（ANA、ANCA、ENA）未见异常。
【影像学等辅助检查】
心电图（2015年3月17日）：窦性心律，心电轴不偏，ST-T段无异常。
腹部彩超（2015年3月17日）：未见异常。
妇科彩超（2015年3月17日）：子宫腔有少量积液。
双下肢静脉彩超（2015年3月17日）：双下肢深、浅静脉血流通畅。
经食管超声心动图（2015年3月19日）：心脏各瓣膜未见明显赘生物。
【气管镜检查】
支气管镜下表现：可见部分支气管黏膜下毛细血管扩张，未见其他异常（图7）。
支气管肺泡灌洗液（右中肺内侧段）：细胞总数0.31×106/ml；其中，巨噬细胞72%，淋巴细胞23%，分叶核细胞5%，嗜酸性粒细胞0%，嗜碱性粒细胞0%；普通细菌涂片偶见革兰阴性菌；真菌涂片未找到真菌菌丝；浓缩抗酸杆菌阴性。
【眼科会诊】
未见眼底异常。
A.气管隆嵴；B.左主支气管；C.左上叶支气管；D.左下叶支气管；E.右上叶支气管；F.右中间段支气管；
G.右中叶支气管；H.右下叶支气管
图7 气管镜检查镜下表现
（二）临床思辨
患者入院后的系列检查显示：①一次血培养（多部位6管血标本）均培养出粪肠球菌；②两次超声心动检查（包括经食管超声）均未见赘生物；③支气管镜下表现基本正常，未见气道感染表现；④无反复口腔、生殖器溃疡以及皮肤、眼等症状，免疫学检查阴性，皮肤针刺反应阴性。
1.本病例，目前是否可以明确病原菌为粪肠球菌？来源于何处？
本病例多部位取样血培养结果一致，均见粪肠球菌，因此考虑菌血症诊断明确，肺部病灶明确为粪肠球菌感染。粪肠球菌是口腔常见定植菌，本例患者曾有反复智齿疼痛及一过性口腔溃疡病史，而无腹痛、腹泻、肛周破溃等病史，故考虑粪肠球菌来源于口腔牙源性感染的可能性。
2.本病例是否合并感染性心内膜炎？
对于本病例，牙源性感染不能解释无口腔症状时的反复发热及病情迁延，因此还应考虑有合并感染性心内膜炎的可能性。对常规超声检查未显示明确赘生物者，如果存在肺动脉导管未闭基础病，则应关注右心系统是否存在异常，尤其应密切观察动脉导管肺动脉开口血流易形成湍流的部位，可行肺动脉增强CT、肺动脉超声仔细甄别。
（一）临床信息
肺动脉增强CT（2015年3月20日）：肺动脉宽3.5cm，肺动脉主干左侧内壁略毛糙，可见点状充盈缺损区（图8）。与2015年1月6日胸部CT相比，左肺下叶有新出现的多发病灶，原多发感染病灶大部分有所吸收，原右侧胸腔积液吸收（图9）。
超声心动图（2015年3月24日）：根据影像学检查提供的信息，再次行超声心动检查，发现动脉导管开口对侧肺动脉壁有黄豆大小赘生物，随血流漂动（图10）。
图8 肺动脉增强CT表现（2015-03-20）
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
图9 胸部CT表现（2015-03-20）
图10 超声心动图
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
腹部CT（2015年3月25日）：肝S4段见低密度灶，肠系膜上见少许小淋巴结，右肾小血管平滑肌脂肪瘤可能。
最后诊断：①脓毒性肺栓塞；②肺动脉导管未闭；③感染性肺动脉内膜炎。
根据药敏试验结果，采取规律青霉素G联合左氧氟沙星抗感染治疗后，患者体温恢复正常，未再发热、咯血。
（二）临床思辨
本病例诊疗过程中，从肺动脉导管未闭基础疾病出发，结合反复发热、胸痛、咯血的临床表现，考虑到右心肺动脉内膜炎可能，并通过停药、取血培养找到粪肠球菌的确切证据，同时有针对性地寻找动脉导管未闭病理生理改变可能累及的部位（如肺动脉和右心室等），从而明确了感染性肺动脉内膜炎的诊断。由于反复肺动脉菌栓栓塞导致肺内感染，虽曾进行多次抗感染治疗，但疗程不足，为治疗效果不佳的原因。
如何选择最佳治疗方案是此时关键所在。
1.对于感染性心内膜炎，应如何选用抗生素？
根据2014年《成人感染性心内膜炎预防、诊断、治疗专家共识》，粪肠球菌对氨苄西林和青霉素敏感。对敏感肠球菌可采取静脉滴注阿莫西林（2g，每4小时1次）4～6周，或静脉滴注青霉素（2.4g，每4小时1次）联合庆大霉素（1mg/kg，每12小时1次4～6周，或阿莫西林（2g，每4小时1次）至少6周。
2.肺动脉导管未闭患者发生细菌性心内膜炎时，应如何选择手术时机？
一般来讲，对于肺动脉导管未闭患者，在发生细菌性心内膜炎时，应暂缓手术，可先给予抗感染治疗，待感染控制后2～3个月再进行手术。
本病例最终确诊为肺动脉导管未闭、感染性肺动脉内膜炎合并脓毒性肺栓塞，患者反复发热、并发胸痛、咯血，肺内影像学表现呈现多部位、多形态特点。本例患者在病程中反复进行抗感染治疗，均短期有效，但病情迁延，与给药频度及疗程不足相关。在诊疗过程中，多次超声心动检查未发现赘生物，最终依靠临床思维的指引，予以停用抗生素后规范取血培养，并完善肺动脉增强CT以及仔细进行肺动脉超声检查得以明确赘生物部位、完善诊断。可见，建立合理的临床思路，对正确诊断至关重要。
（暴婧 高占成）
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