收藏
已收藏（一）病例信息
【病史】
男性患者，56岁，13年前起无明显诱因出现反复发热伴咳嗽、咳痰，冬季常见，抗菌药物治疗后多能好转，但仍有慢性咳嗽、咳白痰，9年前逐渐开始出现活动后气短，6年来活动耐量进行性下降。1个月前，患者无明显诱因出现咽痛、轻度咳嗽、少量白痰，应用阿奇霉素5天后自觉咽痛好转，仍有咳嗽、咳痰。继而着凉后，患者出现发热，最高体温达39℃，伴畏寒、肌肉酸痛，无寒战，伴咳嗽、咳白痰及活动后喘憋，夜间可平卧，双下肢无水肿。胸部CT示左侧多发肺大疱伴左下肺脓肿，左主支气管腔内可见钙质高密度占位。当地医院先后予阿奇霉素治疗5天，哌拉西林联合左氧氟沙星治疗2周，万古霉素联合亚胺培南治疗6天，患者症状无明显好转，遂至我院住院进一步诊治。自发病以来，患者饮食、精神可，二便正常，无乏力、盗汗，体重减轻3kg。
患者6年前因车祸右肩骨折，行手术治疗；确诊2型糖尿病1个月，现血糖控制良好；否认结核病史及接触史；否认幼儿期重症肺炎病史；从事建筑业4年余，否认粉尘、涂料、放射性物质接触史；吸烟20余年（20～30支/天），戒烟4年；饮酒30年（相当于酒精80g/d），已戒酒1个月余。其母亲患肺心病。
【体格检查】
体温36.6℃，心率72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。全身浅表淋巴结无肿大。桶状胸，左肺语颤增强，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感；左肺叩诊鼓音，右肺叩诊清音；左肺未闻呼吸音，右肺呼吸音清，右侧腋中线第7、8肋间可闻及吸气末细湿啰音，未闻干啰音。心律齐，未闻心脏病理性杂音。腹部查体未见异常。双侧下肢无水肿，病理反射未引出。
【实验室检查】
血常规：WBC 15.21×109/L，N% 82.64%，Hb 147g/L，PLT 218×109/L。
血气分析：pH 7.51，PaCO2 38.3mmHg，PaO2 71mmHg，SaO2 96%。
痰涂片：未见抗酸杆菌、真菌孢子及菌丝。
ANA、ANCA、抗dsDNA抗体阴性，T-SPOT阴性。
【影像学检查】
入院1个月前，胸部CT见左侧多发肺大疱，左下肺脓肿，其内见液平，左主支气管腔内高密度影，左侧少量胸腔积液（图1），抗感染治疗后未见好转（图2）。
图1 1个月前胸部CT表现
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
图2 抗感染治疗后复查胸部CT表现
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
（二）临床思辨
【临床特点】
1.患者为中年男性，病程呈慢性，病情反复发作，逐渐加重。
2.主要症状和体征为反复发作的发热、咳嗽、咳痰，逐渐出现活动耐量下降；桶状胸，左肺语颤增强，左肺叩诊鼓音，左肺未闻呼吸音。
3.实验室检查提示外周血白细胞及中性粒细胞百分比略高，免疫相关指标未见异常。
4.影像学检查显示左肺过度充气，多发肺大疱，其内可见气液平，左主支气管腔内可见钙质密度占位影。
5.先后经多种抗感染治疗，患者症状及胸部影像学表现均无好转。
【思辨要点】
本病例以反复发热、咳嗽、咳痰为主要临床表现，结合胸部影像学表现，肺部感染诊断明确。但患者本次发病后，应用多种抗生素治疗，效果不佳，可能与左肺结构异常（多发肺大疱）及引流不畅（左主支气管内占位性病变）相关。
1.本例患者左肺多发肺大疱的原因是什么？
本例患者胸部影像学检查显示左肺多发肺大疱，支气管血管束明显减少，须注意与以下疾病相鉴别。
（1）先天性发育缺陷
先天性一侧肺发育不良好发于右肺，多无临床症状，于体检时偶然发现，常伴其他器官发育异常，胸部影像学检查显示患侧肺透光度增加、血管纤细，很少并发支气管扩张或肺大疱。先天性大叶性肺气肿常见于新生儿，患儿出生不久即出现发绀症状，影像学表现为患侧肺体积增大，邻近肺组织受压不张，肺纹理纤细、稀疏。本例患者的临床特征与该病不相符合，可追溯既往影像学资料进一步确认。
（2）Swyer-James综合征
也称单侧透明肺综合征。1953年，Swyer和James首先报道了1名6岁儿童胸部X线检查显示单侧透明肺伴同侧肺动脉细小；次年，MacLeod报道了9名有类似表现的成年患者（因此，Swyer-James综合征也称为Swyer-James-MacLeod综合征或MacLeod综合征。目前认为，儿童时期（尤其是8岁前）的肺部重症感染是该病的主要病因，腺病毒、麻疹病毒、百日咳杆菌、结核分枝杆菌、支原体、呼吸道合胞病毒、流感病毒等都可为其致病病原体。8岁前，儿童肺发育尚不成熟，感染会导致细支气管结构和微血管破坏、肺间质纤维化、肺动脉发育障碍、肺泡数目减少、肺体积缩小，为维持肺容积，部分肺泡可异常扩张而出现肺气肿、肺大疱，但肺体积仍偏小，甚至出现毁损肺。该病往往在成年发病，临床表现为反复咳嗽、咳痰、咯血，少数患者可无明显症状。胸部CT是诊断此病的必要检查，特征性表现为：①患肺（常见左肺）透亮度增高，体积偏小或正常；②婴幼儿时感染肺叶毁损，但各段、叶支气管尚通畅，血管性肺纹理减少、肺动脉主干或叶动脉发育细小； ③合并支气管扩张多见；④呼气相HRCT可见马赛克征，表现为双侧闭塞性细支气管炎。本例患者否认幼儿期重症肺炎病史，胸部CT显示患侧肺体积无减小，甚至存在过度充气，因此目前无诊断Swyer-James综合征证据。
（3）结核分枝杆菌感染
广泛的肺内结核病变可导致支气管扩张、多发空洞和纤维索条形成等，造成肺结构破坏。结核毁损肺的影像学表现多为患侧胸廓塌陷、肺体积缩小，其内可见斑片、纤维索条、钙化影，合并其他病原菌感染（如细菌、真菌）时可有相应表现。本病例支气管内存在钙化病灶、抗生素治疗效果不佳，需考虑结核分枝杆菌感染可能，但患者否认结核病史或接触史，患侧肺过度充气，痰涂片抗酸染色阴性，又似乎不符合结核分枝杆菌感染特点，因此尚需多次痰涂片、支气管镜检查，甚至活检病理以进一步明确诊断。
（4）支气管占位性病变或异物
可形成活瓣，造成吸气时气体顺利进入，呼气时肺内气体排出受阻，使患侧肺内含气增多，肺野透亮度增加。本例患者存在支气管内占位性病变，纵隔向健侧移位，可能因占位性病变形成活瓣导致气体潴留，充气量逐渐增大，破坏肺泡壁，形成肺大疱。另外，左主支气管阻塞，左肺引流不畅，易发生难以控制的感染，而反复感染又会加重肺组织的破坏。因此，本病例由左主支气管内占位导致左肺毁损的可能较大，需进一步确定气道内占位病变的性质。
2.如何判断本病例左主支气管内占位性病变性质？
支气管阻塞的原因主要为异物吸入、支气管结核及支气管内肿瘤等。本例患者无异物吸入病史，故暂可排除此病因。支气管结核为结核分枝杆菌侵犯黏膜下层和软骨，造成管壁不规则增厚、扭曲，管腔扩张或狭窄，较常见管壁内斑点状或砂粒样钙化较常见，极少见管腔内隆起，常伴有肺部结核播散病灶。原发性支气管内肿瘤虽然较少见，但是临床上气道狭窄和阻塞的常见原因之一，可导致呼吸困难及反复肺部感染。良性或低度恶性肿瘤生长缓慢，早期症状不明显，患者多于病程晚期、发生严重通气障碍时就诊，X线胸片常无阳性发现，极易误诊、漏诊。其中，良性占位性病变主要包括炎性肉芽肿、炎性息肉、纤维瘤、错构瘤、平滑肌瘤、软骨瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤等；恶性肿瘤多为类癌、黏液表皮样癌、腺样囊性癌等。本例患者的胸部影像学检查显示，占位性病变边缘尚光滑，不伴明显纵隔淋巴结肿大或肺内病灶，故考虑良性可能性大。
综上，下一步诊疗计划包括：①继续完善检查并进行抗感染治疗；②追踪既往影像学资料，以明确肺部结构改变出现时间及左主支气管内占位性病变变化；③完善支气管镜检查，包括镜下活检。
（一）临床信息
【实验室检查】
血常规：WBC 5.5×109/L，N% 70.6%，Hb 122g/L，PLT 286×109/L。
血气分析：pH 7.45，PaCO2 43mmHg，PaO2 68mmHg，HCO3- 29.9mmol/L，SaO2 94%。
ESR：77mm/1h；CRP：98mg/L；PCT：阴性。
多次痰涂片抗酸染色阴性。
【影像学检查】
近13年来，患者胸部X线和CT均表现为左肺从初始体积大致正常，逐渐出现左肺体积减小，肺实质高密度影肺炎样改变；随着病情发展出现多发肺大疱、肺脓肿和肺毁损（图3～图10），并见左主支气管内病灶逐渐增大，最终导致管腔闭塞。
图3 12年半前胸部X线表现
胸部X线除左上肺透过度略增墙外，双肺体积大致正常
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
图4 10年半前胸部CT表现
胸部CT可见左主支气管被高密度钙化灶不全阻塞，左肺体积缩小，但透过度略有增高，同时伴左侧胸膜弥漫性增厚
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
图5 10年前胸部X线表现
胸部X线可见右肺体积明显增大，透过度增加，而左肺体积相对缩小
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
图6 8年前胸部X线表现
胸部X线片可见右肺体积略有缩小，而左上肺体积明显增大伴多发大疱形成，肋膈角变钝，透光度明显增加
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
图7 6年半前胸部CT表现
胸部CT可见左主支气管被高密度钙化灶阻塞进一步加重，但左上肺体积增大含气增多，左下肺略缩小伴局限性斑片状高密度病灶和膨胀不全；右肺代偿性含气增多；左侧胸膜弥漫性病变减轻
图8 4年半前胸部CT表现
胸部CT可见左主支气管被高密度钙化灶阻塞进一步加重，管腔几近完全阻塞，左肺体积略缩小伴局限性不张，左上肺代偿性肺气肿和肺大疱进一步加重；右肺代偿性含气增多；未见左侧胸膜病变
图9 2年半前胸部CT表现
胸部CT可见左主支气管被高密度钙化灶管腔几近完全阻塞，左上肺代偿性肺气肿和肺大疱进一步加重，左下肺体积略增大伴多发肺大疱，并见左下肺前内基底段实变；右肺代偿性含气较前有所减轻
图10 1年前胸部CT表现
胸部CT可见左主支气管病灶同前，左上肺代偿性肺气肿和肺大疱进一步加重，左下肺多发肺大疱增多，左下肺前内基底段实变仍存在；右肺代偿性含气未见加重
【支气管镜检查】
患者入院后，行支气管镜检查、占位性病变表面刷检涂片及活检，结果见图11～图13。
图11 支气管镜检查镜下表现
左主支气管远端见球形新生物，表面覆盖白色坏死物，管腔完全阻塞
图12 左主支气管新生物涂片
血性背景中可见少量支气管黏膜上皮细胞、散在淋巴细胞及中性粒细胞（HE染色，400×）
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
图13 经支气管镜左主支气管新生物活检
支气管黏膜组织慢性炎症改变（HE染色，100×）
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
（二）临床思辨
根据上述临床资料，我们继续回答之前的问题：
1.本例患者左肺逐渐出现多发肺大疱的原因是什么？
追溯患者既往影像学资料可了解以下信息：12年半前，X线胸片示左肺体积尚正常；10余年前，胸部CT即示左主支气管占位性病变存在，其体积及内部钙化灶逐年增大，左肺因左主支气管阻塞，肺内气体吸入受阻，形成部分肺体积膨胀不全；8年前，左肺开始出现过度充气，肺野透亮度开始增加，考虑为占位性病变形成活瓣，随着充气量增大，形成多发肺大疱，同时因反复合并肺内感染，加重了肺组织的破坏，最终导致目前的影像学表现。因患者胸部影像学异常表现并非在出生或幼年时即存在，为成年后获得性，故其左侧含气增多并非先天性发育缺陷及Swyer-James综合征所致。
10年前，患者左肺组织尚未完全破坏时，肺内未见结核病灶。这种情况很少见于支气管结核，且支气管镜下直视局部病变以及刷检、活检未见相关阳性证据。本病例支气管镜检查见支气管内占位性病变表面光滑，周围气道光滑，未见干酪样坏死组织，病理检查未见肉芽组织，不支持支气管结核诊断。
综合分析本病例较长的病程及支气管镜下表现、刷检和活检病理结果，目前考虑其占位性病变为良性肿瘤可能性大，进一步明确诊断须完善病变大体病理检查。另外，切除占位性病变有助于改善气道阻塞及反复感染。
2.对于本例患者，可以选择何种方案解除气道阻塞？
一般情况下，支气管镜下圈套器切除或氩气刀切除气管内肿物对患者损伤小，尤其是针对气管内良性肿物，在目前经支气管介入治疗条件成熟情况下应为首选。但本例患者影像学检查显示目前左肺残存正常肺组织极少，解除阻塞后左肺呼吸功能仍难以恢复，而且今后面临反复感染问题，因此左侧全肺切除可能是最佳治疗选择。下一步须完善检查，明确患者左肺残存功能，并评估其是否能耐受左侧全肺切除术。
（一）临床信息
【辅助检查】
1.肺灌注显像
静脉注射99mTc-MAA后肺血流灌注显像示右肺显影清晰，形态正常，放射性分布欠均匀（图14A）；左肺呈放射性缺损区（图14B）。
图14 静脉注射99mTc-MAA后肺血流灌注显像
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
2.肺功能检查
余肺FEV1 0.82L（＞0.8L），DLCO 76.1%预计值，MVV 58.3%预计值。
【治疗过程】
经规律抗感染治疗10天后，患者体温恢复正常，肺灌注显像证实患者左肺无功能，肺功能检查明确患者可耐受一侧全肺切除术，遂对患者行外科手术，切除左肺及左主支气管肿物并做病理检查 （图15、图16）。
图15 左主支气管内占位性病变标本
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
图16 左肺标本病理表现
肺组织正常结构基本消失，以纤维囊壁组织为主，肺组织支气管周灶状淋巴细胞浸润，结合临床表现，考虑符合肺大疱表现 （A.HE染色，100×）；左主支气管肿物为以软骨为主要成分的肺错构瘤（B.HE染色，4×；C.HE染色，100×）
引自：主编：.呼吸系统疑难病例诊疗辨析.第1版.ISBN：978-7-117-26415-0
最后诊断：左主支气管错构瘤，肺大疱合并感染。
（二）临床思辨
最终经术后病理证实，本例患者左主支气管内占位性病变为错构瘤。
肺错构瘤是最常见的肺部良性肿瘤，占全部肺良性肿瘤的75%，好发于中年男性，多为单发。肺错构瘤主要由不同比例的间叶组织（如软骨、脂肪、平滑肌、结缔组织）组成，夹杂呼吸道上皮，切除后预后良好，较少复发或发生肉瘤变。肺错构瘤可根据发生部位分为肺实质内型和支气管内型，根据病理成分分为软骨型和平滑肌型。肺实质内型错构瘤多位于周边肺，患者多无症状，常偶然发现；支气管内型错构瘤常阻塞气道，患者可出现持续或反复同一部位肺部感染表现或反复咯血。影像学检查对肺错构瘤的诊断有一定帮助，但仅10%～15%患者出现典型的爆米花样钙化（软骨样钙化）表现，肿物多为圆形或类圆形，无分叶或浅分叶，边缘光滑，内含有CT值-140HU～-40HU的局限性脂肪组织或与脂肪区共存的CT值＞170HU的钙化灶，肺门及纵隔多无肿大淋巴结。支气管内型瘤体呈光滑、质韧半球形肿物，基底较宽或有蒂。支气管镜下活检或穿刺活检常因成分多样、质硬、被覆反应增生的柱状纤毛上皮而难以获得有价值的标本，因而确诊率均较低（为10%～20%）。因此，对于支气管内型错构瘤，均应切除。对于早期患者，可行内镜下切除，创伤小且并发症少；对于无法行内镜下切除或复发者，需要外科切除肿瘤；对于形成肺实质损毁者，需要行肺叶切除。
肺部良性肿瘤本身发病率较低，支气管内型错构瘤占肺错构瘤比例也较低，导致漏诊率高。对于单侧肺反复感染的病例，须考虑中心型肿瘤或支气管内肿瘤导致阻塞性肺炎的可能。本例患者在长期病程中，多次影像学检查提示左主支气管内占位性病变，但未引起临床医师高度重视，未行支气管镜检查，未明确占位性病变性质，最终病变进展为左侧毁损肺。因此，对于肺内同一部位反复或持续感染，不要只考虑抗感染，解一时“燃眉之急”，暂时的临床“治愈”可能导致隐匿病情的延误。
肺错构瘤可发生于肺实质内，也可发生于支气管内。支气管内型错构瘤症状出现早，有时难以根据影像学表现明确诊断，支气管镜下活检病理准确诊断率亦较低，需要及时切除治疗。该病首选内镜下切除，阻塞支气管造成肺不可逆病损时需行肺叶切除，整体预后良好。
（暴婧 高占成）
1.Tortajada M，Gracia M，Garcia E，et al.Diagnostic considerations in unilateral hyperlucency of the lung（Swyer-James-MacLeod syndrome）.Allergol Immunopathol（Madr），2004，32：265-270.
2.da Silva PS，Lopes R，Neto HM.Swyer-James-MacLeod syndrome in a surgically treated child ：a case report and brief literature review.J Pediatr Surg，2012，47（4）：e17-22.
3.Alfageme I，Perez-Ronchel J，Reyes N，et al.Endobronchial hamartoma diagnosed by flexible bronchoscopy.J Bronchology，2002，9：212-215.
4.Dimitrakakis G，Challoumas D，Rama Rao Podila S，et al.The challenge of pulmonary endobronchial chondromatous hamartomas.J BUON，2014，19：60-65.
