（一）病例信息

【病史】

男性患者，45岁，以反复咳嗽、咳痰、发热、胸痛2个月入院。2个月前，患者出现阵发性咳嗽，咳黄痰，体温波动于37～38℃，双侧胸部阵发性闷痛，以深吸气及体位变化时明显，体温可自行降至正常，症状反复，未重视。12天前，患者再次出现发热，体温38.5℃，伴有咳嗽、咳黄黏痰，双侧胸部闷痛加重，体温不能自行下降，于外院就诊，初步诊断为“双肺炎症”。经抗感染、退热等对症治疗后，患者症状好转。6天前，患者体温再次升高（达39.0℃），伴咳嗽、咳黄痰、胸痛，于我院门诊就诊，诊断为肺部感染。经头孢他啶联合左氧氟沙星抗感染治疗，患者体温有所下降（波动于37～38.5℃），但咳嗽、咳黄痰、胸痛无好转。

患者确诊鼻咽癌6年，曾接受放化疗30余次，未见复发；口咽部出血（表现为涕中带血、回吸性血痰）1年，每次量50～100ml，经外院对症治疗后好转。

【体格检查】

体温38.2℃，心率96次/分，呼吸21次/分，血压131/86mmHg，SpO₂ 92%（FiO₂ 21%）。神志清醒，精神状态一般，全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀、苍白。双侧扁桃体Ⅰ度肿大。双肺可闻弥漫性干、湿啰音。心律齐，各瓣膜未闻病理性杂音，无心包摩擦音。腹部查体未见阳性体征。双下肢无水肿。

【影像学检查】

鼻咽MRI：可见鼻咽癌放化疗后改变，鼻咽部未见明显肿瘤残留或复发。

胸部CT：可见双肺多发病变、部分实变，左肺下叶背段部分支气管轻度扩张，肺门及纵隔内有数个轻度肿大淋巴结。

（二）临床思辨

【病例特点】

1.患者为中年男性，亚急性起病。

2.主要症状和体征为反复发热，伴咳嗽、咳黄痰、胸痛；双肺呼吸音粗，可闻及弥漫性粗湿啰音。

3.影像学检查显示病变累及双肺多个部位，部分可见实变，左肺下叶背段部分支气管轻度扩张，肺门及纵隔内有数个轻度肿大淋巴结。

4.外院抗感染处理后病情一度好转，但病程反复，胸部影像学表现进展。

【思辨要点】

咳嗽、咳痰、胸痛、肺内湿啰音或哮鸣音是肺部疾病的常见症状和体征，无病因特异性。其中，发热伴肺部症状、肺实变伴典型支气管充气征常见于肺炎、肺部肿瘤、成人Still病以及急性纤维素性渗出性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP）等。

在确立诊断的过程中需要思考：导致患者出现上述临床表现的病因可能有哪些？

（1）肺炎

感染是发热伴肺部病变最常见的原因。本病例的总体临床过程与肺部炎症一致，但仍需完善实验室检查以明确病原。在经验性抗感染治疗过程中观察病情有助于鉴别诊断。

在临床上，肺炎可依据感染病原的不同分为普通感染和特异型感染。前者的致病病原体包括常见的细菌、病毒和真菌，后者的致病病原体主要包括结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌和诺卡菌等。

病毒性肺炎：严重急性呼吸道综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）、中东呼吸综合征（middle east respiratory syndrome，MERS）或H₁N₁等流感病毒（图1）所致的病毒性肺炎，常发病急骤，胸部影像学表现主要为间质性病变，可在数天内进展为“白肺”。腺病毒所致的病毒性肺炎可出现肺实变表现，该病多发生于儿童，但也有成年人发病的报道，除累及肺部以外，还可累及肝、肾、血液系统等，其病程有自限性。本例患者的临床表现与上述情况不符，可检测呼吸道病原协助鉴别。

细菌性肺炎：本例患者入院前曾使用三代头孢、喹诺酮类药物。这些药物覆盖了常见革兰阳性菌、革兰阴性菌、非典型病原，未覆盖耐药的革兰阳性菌和革兰阴性菌。耐药革兰阳性菌主要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），其所致感染发展迅速，临床表现较重，有咳脓痰的症状，外周血白细胞水平极高，胸部影像学表现可为多发肺气囊样改变。本例患者的临床和胸部影像学表现与此不符，因此为MRSA感染的可能性小，但尚不能完全排除之。另外，患者在本次入院治疗前，曾在外院辗转治疗，不排除继发耐药革兰阴性杆菌感染可能，需要进行多次呼吸道分泌物找病原等检查来鉴别。

真菌感染：本例患者外观消瘦，曾在外院接受广谱抗生素治疗，需注意念珠菌二重感染可能（念珠菌性肺炎可表现为肺实变影），需积极寻找病原学依据以助鉴别。另外，曲霉菌感染常继发于免疫功能低下的情况，病情进展迅速且凶险，其典型胸部影像学表现为晕征和新月征（图2），与本例患者情况不符，可基本排除。

图1 H₁N₁感染胸部影像学表现

胸部CT可见双肺多发小斑片磨玻璃实变影

图2 肺曲霉菌病胸部影像学表现

胸部CT可见右上肺肿块样高密度影，伴支气管充气征

特殊感染：本例患者外观消瘦，双肺多发病变，抗感染治疗后病情反复，须注意排除肺结核，尤其肺结核所致干酪性肺炎（图3、图4）。肺结核的胸部影像学表现可为实变，密度多不均匀（中心密度高，边缘模糊），其中可有多个融合区，好发于上叶尖后段和下叶背段，病变肺段体积缩小，胸廓塌陷，大多数同时可见空洞、钙化、卫星灶等，由于沿支气管传播，病变多在相邻的多叶段内。本例患者的胸部影像学表现与此不符，可进一步查PPD、T-SPOT检测、痰抗酸染色等以排除该病。

综上所述，本病例为病毒感染可能性小，耐药革兰阴性菌感染可能性相对较大，不排除MRSA感染可能，另外还须进一步鉴别有无结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、真菌等特殊病原菌感染，需要完善相关检查。同时，还应注意排除非感染性疾病。

图3 干酪性肺炎胸部影像学表现

胸部CT可见右上肺大片高密度实变影，伴支气管充气征

图4 干酪性肺炎胸部影像学表现

胸部CT可见双中下肺可见较弥漫斑片状高密度影，病灶沿支气管分布，并见树芽征

（2）肺部恶性肿瘤

一般来说，对于年龄在40岁以上患者的难治肺炎表现，应警惕肺部恶性肿瘤的可能。

鼻咽癌肺部转移：本例患者既往有鼻咽癌病史，因此首先需注意其有无肺内转移性恶性肿瘤可能。相关检查未发现患者鼻咽癌有复发迹象。另外，转移性肺部肿瘤（图5）多为血源传播，胸部CT表现多为单发或多发肺部结节影，CT增强可见不均匀强化，而本例患者的胸部CT表现为多发实变影。因此，本病例的表现与鼻咽癌肺部转移不符。

细支气管肺泡癌：肺炎型细支气管肺泡癌为一种肺腺癌，可表现为多发肺实变影，抗感染治疗无效。胸部CT显示肺内实变影，受累支气管曲折、僵直、不规则狭窄、中断等，呈枯枝征，可见空泡征或磨玻璃样改变，病变周围毛刺样改变或胸膜牵拉征等有助于鉴别（图6）。根据活检病理结果可明确诊断。

图5 肺转移性肿瘤胸部影像学表现

男性，71岁，前列腺癌肺转移，胸部CT可见双肺多发类圆形结节影

图6 细支气管肺泡癌胸部影像学表现

胸部CT可见左上叶舌段大片磨玻璃影

全身血液系统肿瘤肺部浸润：例如，肺黏膜相关淋巴瘤可出现肺部实变影，支气管充气征达远端实变肺野（图7）。该病诊断较困难，也较少发生，主要依据骨髓、淋巴结、肿瘤活检等检查明确诊断。本例患者反复发热，有患该病可能，需进一步检查鉴别。

图7 肺黏膜相关淋巴瘤胸部影像学表现

胸部CT可见双肺中下大片磨玻璃高密度及实变影，并见支气管充气征

（3）成人Still病

患者反复发热、抗感染治疗效果欠佳，需注意与成人Still病肺内表现相鉴别。该病的主要表现为间质性肺炎、浸润性肺炎和胸膜炎（图8），多伴有关节疼痛或肿胀、皮疹，可累及多个系统。其诊断需在排除器质性疾病后方能做出。对于本病例，目前还有待完善相关检查，以排除之。

图8 成人Still病胸部影像学表现

胸部CT可见双上肺间质性改变、实变和胸腔积液，其中右侧更为明显

（4）急性纤维素性渗出性肺炎（AFOP）

亚急性起病，临床和影像学表现（图9）无特异性，诊断主要依赖于肺组织活检。

图9 急性纤维素性渗出性肺炎胸部影像学表现

胸部CT可见以左下肺受累为主的实变影

（5）其他结缔组织疾病肺损害

往往伴有肾、关节、皮肤、肌肉和血液等多系统损伤，单一肺组织受累者少见，常有弥漫性间质损伤或弥漫性肺泡出血，影像学表现可为肺实变影，常见肺泡出血，如血管炎累及可出现咯血（图10）。本例患者未出现类似关联病症，故发生结缔组织疾病肺损害的可能性不大，但仍需进一步检查相应临床指标以排除之。

图10 ANCA相关性血管炎胸部影像学表现

胸部CT可见右中上肺高密度实变影伴空洞性改变

（一）临床信息

【实验室检查】

1.血常规

WBC（12.1～14.0）×10⁹/L，N% 72.0%～86.7%，Hb 55～99g/L，PLT（485～608）× 10⁹/L，网织红细胞（reticulocyte，RC）1.4%，铁蛋白681.10mg/L。

2.凝血功能

PT 15.0s，FIB 7.44g/L，D-二聚体 1.02μg/ml。

3.生化

①入院时，ALB 33g/L，ALT 108U/L，AST 67U/L；②经保肝治疗后，ALB 27g/L，ALT 64U/L，AST 37U/L。

4.血气分析（FiO₂ 29%）

pH 7.482，PaCO₂ 32.1mmHg，PaO₂ 91.8mmHg，SaO₂ 98.1%，HCO₃^- 25.3mmol/L，氧合指数 316mmHg。

5.感染相关检查

CRP（多次）106.00～128.00mg/L；PCT 0.46ng/ml；ESR 96～124mm/1h；EBV-IgG阳性；呼吸道感染多种病原体抗体、HIV均阴性；痰涂片（共2次，痰标本合格）检出革兰阳性球菌（2次），酵母样真菌少许（1次）；痰培养见白色念珠菌（1次）；支气管肺泡灌洗液培养阴性（细菌＋真菌）；支气管分泌物培养（细菌＋真菌）见白色念珠菌；G试验、GM试验均阴性；新型隐球菌荚膜抗原测定阴性。T-SPOT、结核分枝杆菌抗体、PPD试验均阴性；支气管肺泡灌洗液、支气管分泌物未检出抗酸杆菌。血培养2次均阴性。

6.免疫相关检查

体液免疫、T细胞亚群正常；自身抗体（ANA、抗Ro-52）阳性，其他（包括RF、抗CCP、抗dsDNA、Sm抗体、抗线粒体抗体等）均阴性。

【影像学检查】

胸部CT：双肺多发高密度实变影，病灶以双肺中下为主（图11）。

图11 入院后复查CT表现

【支气管镜检查】

镜下见气道炎症反应，气道刷检未见肿瘤细胞。

支气管肺泡灌洗液细胞学检查：灌洗液为白色浑浊液体；细胞分类为中性粒细胞46%，淋巴细胞25%，嗜酸细胞5%，巨噬细胞8%，单核细胞16%；未见肿瘤细胞；PAS染色阴性，六胺银染色见少量菌团。

支气管黏膜活检（左下叶背段肺组织）：细支气管肺泡上皮轻-中度不典型增生，少量慢性炎症细胞浸润，间质纤维增生。

【治疗过程】

经美罗培南联合左氧氟沙星静脉治疗2天，美罗培南联合万古霉素静脉治疗9天，患者体温未下降，反而升高（达40.6℃），咳痰量减少。

（二）临床思辨

患者入院后所做系列检查显示：①患者炎症指标、血沉均有升高，支气管镜检查见气道炎症反应，BALF细胞分类可见中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞均有增多，存在感染可能，但不能排除非感染因素所致；②痰培养阴性，G试验、GM试验、新型隐球菌荚膜抗原测定均阴性，不支持曲霉菌、念珠菌、隐球菌感染诊断；③结核相关检测均阴性，不支持肺结核诊断；④血气分析示低氧血症，与肺部病变范围大相关；⑤凝血检查提示高凝状态（本例患者有肿瘤、炎症等高凝危险因素）；⑥自身抗体阴性，但结合其他临床表现，暂不考虑结缔组织疾病；⑦支气管镜检查见肺内气道通畅，未见任何阻塞征象，故基本可以排除阻塞性肺炎；⑧支气管黏膜活检示细支气管肺泡上皮轻-中度不典型增生，此表现虽然可见于非癌性疾病（如肺结核、机化性肺炎、肺梗死及支气管扩张症等），但也需警惕肺部肿瘤；⑨胸部CT可见病灶进展；⑩经验性抗感染治疗反应差。

以上检查结果显示支持感染的证据不足，但仍不能完全排除，也不能排除肺部肿瘤可能（不能排除肿瘤性发热），需完善相关检查以明确诊断。

（一）临床信息

全身PET-CT：①右肺中叶、左肺下叶见团片状密度增高影，双肺野斑片状、结节状密度增浓影，代谢增高，气管隆嵴下间隙见高代谢结节影，不能排除恶性病变；②纵隔内见多发肿大淋巴结，代谢未见增高。

骨髓穿刺：可见中性粒细胞比例增多、核左移，血小板增多，增生性贫血。骨髓活检病理结果提示骨髓增生活跃，无骨髓纤维化，无特异性炎症及转移瘤。

左肺组织活检：可见肺组织中间质肌成纤维细胞增生和血管增生，炎症细胞浸润（图12A、B）。免疫组化表达：CK（pan）（上皮，＋＋），CD68（组织细胞，＋），IgG阳性，IgG-4阴性，CD38（浆细胞，＋＋），Actin（SM）（肌成纤维细胞，＋＋）（图4-4-6-12C、D），CD20阴性，CD3（T细胞，阳性），CD31（＋＋），CD34（血管，阳性），S100阴性，FⅧ（血管，阳性），ALKp80阴性，D2-40 （血管，阳性），Nestin阴性，CD21阴性，CD35阴性，CD117阴性，Desmin阴性。结合临床表现及影像学表现，诊断为肺炎性肌成纤维细胞瘤。

图12 左肺组织活检病理表现

左肺组织活检可见肺组织中间质肌成纤维细胞增生和血管增生，炎症细胞浸润（A.HE染色，100×；B.HE染色，100×）；Actin（SM）组化染色可见大量肌成纤维细胞阳性（C.200×）；CD31染色可见血管内皮细胞和组织细胞阳性（D.200×）

最后诊断：肺炎性肌成纤维细胞瘤。

明确诊断后，考虑到患者双肺多发病变，无手术指征，采取停用前述抗感染药物，给予甲泼尼龙，患者未再发热，咳嗽、咳痰、胸痛症状缓解，但复查胸部CT仍显示病变进一步发展（图13）。

图13 激素治疗18天后复查胸部CT表现

胸部CT可见双肺病灶进一步增多，以结节和团块状实变为主

（二）临床思辨

炎性肌成纤维细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是一种较少见的软组织肿瘤，可发生于任何年龄，好发于青少年和儿童，尤其是男性。肺是其好发部位。手术切除肿瘤是IMT的首选治疗方法。良性IMT预后好，恶性IMT预后差。

IMT主要由肌成纤维细胞组成，伴淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等炎性细胞浸润。激素抗炎治疗可能具有一定效果。

IMT的临床及影像学表现无特异性。80%病例的胸部影像学表现为一个边界规则的孤立肿块，位于支气管内，可伴有阻塞性肺炎和肺不张。本例患者表现为斑片状实变影。激素治疗无效，胸部CT显示病灶进展，提示患者病情未得到控制，可能还需要加用免疫抑制剂等。

炎性肌成纤维细胞肿瘤是一种罕见的非感染性炎性类肿瘤性疾病，其病因和发生机制尚不明确，临床表现缺乏特异性，可表现为发热伴肺实质局灶性实变，肺活检病理是确诊的主要依据，可缩短诊断周期，有利于早干预，改善预后。对于弥漫性病变并具有恶性生物学行为者，可给予糖皮质激素试验性治疗；对局灶性病变，可考虑手术治疗（对良性病变手术与否存在一定争议）；对局灶恶性病变，则建议尽早手术。

（洪如钧 岳文香 陈愉生）