（一）病例信息

【病史】

女性患者，35岁，主因活动后胸闷、气喘1个月入院。1个月前，患者在外院行子宫平滑肌瘤切除术，术后出现活动后胸闷、气喘，乏力明显，无明显咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无潮热、盗汗，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，无双下肢水肿，于当地医院就诊。胸部CT检查显示两肺弥漫性病变。先后经左氧氟沙星抗感染及试验性抗结核治疗，患者自觉症状无好转，遂来我院住院以进一步明确诊断及治疗。自发病以来，患者精神尚可，食欲欠佳，睡眠较多，二便如常，体重无明显变化。

1个月前（2010年10月20日）于外院行子宫平滑肌瘤切除术，有输血史。

【体格检查】

体温36.1℃，心率57次/分，呼吸21次/分，血压102/61mmHg。神志清，精神可，发育及营养状况良好。双肺未闻干、湿啰音。心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及肿块，肝、脾肋下未触及。肠鸣音4次/分。其余检查未见异常。

【实验室检查】

血常规：WBC 8.23×10⁹/L，N% 86.3%，Hb 113g/L。PPD试验阳性；血抗结核抗体阴性；T-SPOT阴性。

（二）临床思辨

【临床特点】

1.患者为中年女性，亚急性起病。

2.主要症状和体征为活动后胸闷、气喘，乏力明显，无发热、盗汗、体重下降。

3.实验室检查显示外周血中性粒细胞百分比升高，PPD试验阳性，血抗结核抗体阴性，T-SPOT阴性。

4.影像学检查显示两肺弥漫性病变。

5.患者起病前1个月有子宫平滑肌瘤切除术史；本次起病以来，先后接受抗感染治疗（氟喹诺酮类）及抗结核治疗，症状较前无改善。

【思辨要点】

对于胸部影像学检查示双肺弥漫性改变者，在确立诊断的过程中首先需要思考以下问题：

1.肺部弥漫性病灶常见于哪些疾病？

影像学表现中的肺部弥漫性改变可发生于多种肺疾病。本例患者的影像学表现符合弥漫性结节状影。其病理分类可根据结节源于肺间质或气腔分为间质性结节和气腔结节。这两种病变常同时发生，从HRCT表现上区分困难，需要通过病理检查加以甄别。弥漫性结节状影的CT分类则是根据结节与肺小叶中心、小叶间隔、胸膜及支气管血管束的关系，分为随机分布、淋巴管周围分布和小叶中心分布。其中，随机分布结节的特点为与肺小叶结构无确定关系，结节大小不一，主要见于粟粒性肺结核、粟粒性霉菌感染、血行播散性转移瘤、矽肺及组织细胞增生症等疾病。淋巴管周围分布结节主要分布于胸膜下、支气管血管周围的轴心间质内或小叶间隔，多见于结节病，少见疾病有矽肺及煤工尘肺和淋巴管癌病。小叶中心结节主要影响次级肺小叶的中心区域，最常见于支原体、细菌性支气管肺炎或肺结核等感染性疾病以及亚急性过敏性肺炎等非感染性疾病，影像学表现主要是边缘模糊、边界不清的磨玻璃样改变，与树芽征相似，很少累及胸膜下或叶间胸膜表面。另外，小叶中心结节也可见于血管炎性疾病，如肉芽肿性血管炎。

2.结合病史及实验室检查，对于本例患者，应考虑哪些疾病可能？

本例患者为中年女性，既往身体健康，本次患病主要表现为活动后胸闷、气喘，未出现发热及咳嗽、咳痰等感染症状，实验室检查虽提示中性粒细胞百分比升高，但经抗感染治疗未见症状改善。这些临床证据（患者病史、体征及实验室检查）均不支持肺部常见感染的诊断，因此须考虑特殊病原体感染或非感染肺部疾病的可能。

（1）肺转移癌

肺是恶性肿瘤转移最高发的器官。常见发生肺转移的原发肿瘤部位有女性生殖系统、消化系统和呼吸系统。肺部转移性肿瘤一般生长在肺组织内，病灶多位于肺外周，不易引起呼吸道症状；当转移瘤累及肺范围广泛时，患者可出现呼吸困难、咳嗽，甚至哮喘样症状；发生肋骨转移时，可出现胸痛；侵犯胸膜、主支气管或邻近结构时，可出现咳嗽、痰中带血丝、胸痛、胸闷、气急等。肺转移性癌典型的胸部影像学表现为肺野外1/3有边界清晰的圆形实性结节影，一般直径＜2cm，可单发或多发，分布于一侧或两侧肺野，下肺多见（图1）。肺部多发病灶若是同时发生的转移所致，则病灶大小相似；若为多次转移所致，则病灶大小不一。胸部CT是目前诊断肺转移肿瘤最常用的影像学方法。理论上，HR胸部CT可以检出肺内直径为2～6mm的微小早期转移灶（图2）。肺转移肿瘤的胸部CT典型表现为两肺内及胸膜下随机分布的病灶，多呈大小不等、圆形/类圆形及结节灶，可分为结节型、弥漫型及淋巴管型及空洞型。其中，结节型病灶主要是血行转移所致，通常是肺小动脉和静脉内的瘤栓所致，常呈球形，边缘光滑，多数病灶大小相近、密度均匀，多分布于周边。弥漫型病灶为经血道或淋巴道转移所致，表现为多发片状密度增高影，边缘模糊，呈粟粒性表现，圆形，边缘清楚，大小均匀。对于多发转移癌，结合临床病史，诊断较容易。若无相关病史，需要考虑行有创检查（如经支气管肺活检、经皮肺穿活检、开胸肺活检及胸腔镜肺活检）以明确诊断。

（2）支气管肺泡细胞癌

是肺腺癌的一种特殊亚型，多见于女性，其发生与瘢痕或肺间质纤维化或先天性肺囊性畸形等因素有一定关系。根据影像学表现，支气管肺泡细胞癌可分为结节型、弥漫型及肺炎型。不同类型的支气管肺泡细胞癌临床表现差异很大：结节型病灶分布于肺野周边，表现为孤立结节和多发结节（图3），常无症状，预后较好；弥漫型临床症状常呈进行性加重，咳嗽频繁，初始为干咳、痰少，痰中偶有少量血丝或小血点，或见少许血色黏痰，数周后咳嗽明显加重，常呈阵咳，并伴有胸闷、喘息，痰量随之增多（大量泡沫痰），进而出现呼吸困难；肺炎型则基于病灶累及的范围和程度不同而有不同表现，影像学检查可见肺炎样浸润影，轮廓模糊，可呈小叶性或大叶性分布，临床表现则介于结节型和弥漫型之间。PET-CT可提示多发性支气管肺泡细胞癌诊断；术后组织病理学检查是诊断该疾病的金标准；支气管镜检查和经皮肺穿刺活检是很常用的检查手段。

图1 转移性肺癌胸部CT表现

胸部CT示双肺多发小结节影，边界清楚

图2 转移性肺癌胸部HRCT表现

胸部HRCT示肺内弥漫性小结节影呈周边型分布

图3 支气管肺泡细胞癌胸部CT表现

胸部CT可见双肺散在小结节影，左肺部分融合实变影，内见蜂窝样透亮区

（3）肺结核

继发型肺结核几乎占成人肺结核的全部，临床表现可急可缓，多为午后低热、盗汗、乏力、食欲缺乏、消瘦等，呼吸道症状为咳嗽、咳痰、咯血、不同程度胸闷或呼吸困难。胸部影像学可表现为多种类型，也可见弥漫性肺内结节，但以支气管播散为主，常伴树芽征，无随机分布性特点。急性血行播散型肺结核患者常表现为急性起病，胸部X线及CT检查可见从肺尖至肺底呈大小、密度和分布“三均匀”的粟粒样结节影（图4）。本例患者的临床表现和胸部影像学均与之不一致，故可基本排除肺结核诊断。

图4 肺结核胸部CT表现

胸部CT可见两肺弥漫分布粟粒性结节影，位置、大小一致，与支气管血管束分布无关，边缘模糊不清

（4）肺结节病

原因不明，其病理改变有3种，分别为非干酪性肉芽肿、非特异性间质性肺炎及肺纤维化，其中非干酪性坏死性上皮样细胞肉芽肿具有病理诊断意义。临床表现有3种情况：①无症状；②全身症状；③受累器官表现。胸部结节病的影像学表现包括肺门和纵隔淋巴结肿大、肺内病变及胸膜病变3个方面，其中肺内病变可见以上中肺野为主的小结节（1～5mm），通常位于支气管血管束周围及胸膜下、叶间裂附近（图5），最后确诊仍依赖于病理学检查。

图5 结节病胸部CT表现

胸部CT可见两肺小结节影，沿支气管血管束周围分布，纵隔窗见双侧肺门处淋巴结对称性肿大

（5）矽肺

又称硅肺、硅沉着病，是尘肺中最为常见的一种类型，由于长期吸入大量游离二氧化硅粉尘所引起，主要表现为肺部广泛结节性纤维化。患者早期症状不明显，随着病情进展可出现多种症状。气促常较早出现，呈进行性加重。患者早期常感胸闷、胸痛。胸闷和气促程度与病变范围及性质有关。胸部CT主要表现为矽肺结节、肺间质纤维化、胸膜改变及其他合并症等。肺内小结节直径大多为1～10mm，边缘清、锐利，结节内部可见高密度钙化灶，主要分布于支气管血管束周围（图6）。根据粉尘暴露史、影像学表现，结合临床表现和实验室检查结果，排除其他肺部类似疾病后，可做出矽肺诊断。

图6 矽肺胸部HRCT表现

胸部HRCT可见双肺多发小结节影，边界清楚

本例患者临床病程为亚急性，起病表现为活动后胸闷及气喘，在过去1个月病程中未出现急性加重，亦无咳嗽、咳痰、咯血、发热、消瘦、盗汗及体重下降，不适症状无快速进展趋势，病情相对稳定（既无恶化也无好转）。另外，患者既往身体健康，无相关恶性肿瘤病史，免疫力正常，无服用免疫抑制剂或其他特殊药物史，未接触肺结核患者，无吸烟史，也没有粉尘接触史。查体未见肺部和其他系统异常。影像学表现为两肺弥漫随机分布的高密度小结节，直径为1～3mm，未出现沿支气管血管束分布或集中于某叶/某段表现，未见斑片影、磨玻璃影，纵隔窗未见钙化影或淋巴结肿大征象，并未见胸膜增厚或浸润。抗感染及正规抗结核治疗均无效。

对于本病例，结合综合上述分析及患者临床经过和影像学表现，目前暂不考虑肺结核、矽肺、肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症及肺结节病，需考虑肺部原发或转移性肿瘤。患者发病前有子宫平滑肌瘤手术切除史，两者在时间上极为靠近，有显著相关性，但子宫平滑肌瘤为良性肿瘤，而转移似乎不符合良性肿瘤的生长特点。因此，及时行支气管镜检查，寻找病原学依据是下一步诊治的关键，必要时考虑外科肺活检。

（一）临床信息

【实验室检查】

1.一般检查

血常规：WBC 5.3×10⁹/L，N% 62.0%，L% 29.0%，Hb 126g/dl，PLT 212×10⁹/L，ESR 17mm/1h。

肝功能：ALT 7.2U/L，AST 21.7U/L，LDH 143U/L，CK 23U/L，ALB 45.4g/L，Cr 39μmol/L。

尿便常规、凝血检查未见异常。

2.免疫相关检查

免疫球蛋白正常，自身抗体谱（包括抗核抗体，类风湿因子，抗ENA抗体-Sm、RNP、SSA、SSB，抗线粒体抗体，抗中性粒细胞胞质抗体）未见异常。

3.肿瘤标志物检查

CEA 2.37ng/ml，CYFRA 21-1 1.45ng/ml，NSE 9.96U/ml，AFP 3.47ng/ml，CA72-4＜0.2U/ml，CA-125 14.6ng/ml，CA19-9 8.48U/ml，CA 15-3 9.08U/ml，CA 242 5.02U/ml。

4.性激素水平

促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）3.23mIU/ml，黄体生成素（luteinizing hormone，LH）5.24mIU/ml，孕激素（progestational hormone，PRGE）＜0.64nmol/L，雌二醇（estradiol，E₂）189.0pmol/L，催乳素（prolactin，PRL）195.0mIU/L，睾酮（testosterone，TES）1.08nmol/L。

【肺功能检查】

肺通气功能，除残气量稍偏低外，其余指标基本正常；弥散量基本正常。

【影像学检查】

1.骨ECT

未见异常。

2.胸部HRCT

双肺弥漫小结节影随机分布，纵隔及双侧腋窝有多发小淋巴结（图7）。与院外胸部CT相比，患者胸部影像学表现并未出现明显改变。

图7 入院后复查胸部HRCT表现

胸部HRCT可见两肺弥漫随机分布的高密度小结节，直径为1～3mm。未出现沿支气管血管束分布或集中于某叶/某段表现，未见斑片影、磨玻璃影，纵隔窗未见钙化影或淋巴结肿大征象，未见胸膜增厚或浸润

【支气管镜检查】

支气管镜检查，镜下见各段气管、主支气管、支气管均通畅，黏膜光滑，未见出血及新生物；于右肺下叶外、后、背基底段行TBLB，取组织5块。病理检查提示肺泡间隔轻度增宽，肺泡腔内见少数组织细胞；局灶区可见肉芽肿性结构（抗酸染色阴性）；少量支气管黏膜有慢性炎症。右肺下叶刷片未查见癌细胞，抗酸染色阴性。

【胸腔镜肺活检】

因支气管镜检查未能确定诊断，不排除转移性肺肿瘤可能，经患者及家属同意，并排除相关手术禁忌后，行胸腔镜肺活检术，取右肺中叶及下叶标本2块。肺组织病理显示：肺组织内见多灶性增生的梭形平滑肌细胞结节，梭形平滑肌细胞异型性不显著，未见核分裂象及坏死（图8）。免疫组化：梭形细胞表达ER（＋＋＋），PR（＋＋），HMB45阴性，S100阴性，A103阴性，desmin（＋＋＋），actin（＋＋），EMA阴性，CK阴性，SP-B阴性，CD34阴性，BCL-2（±），CD99（±），D2-40阴性，CR阴性，ki67约1%阳性。诊断为肺良性转移性平滑肌瘤。

图8 胸腔镜肺活检病理结果

肺组织内见多灶性增生的梭形平滑肌细胞结节（A.HE染色，50×）；梭形平滑肌细胞异型性不显著，未见核分裂象及坏死 （B.HE染色，200×）

最后诊断：肺良性转移性平滑肌瘤。

因免疫组化提示该病与激素水平有关，在完善性激素水平检查，并经相关科室会诊后，认为本病例病情与雌激素水平相关，予他莫昔芬（三苯氧胺）抗雌激素治疗。

（二）临床思辨

1.良性平滑肌瘤为何会出现肺部转移？

原位浸润及远处转移一般被认为是恶性肿瘤的生长方式。因此，对于肺良性转移性平滑肌瘤的组织来源和性质尚存在争议。目前，对其来源性质的考虑包括：①肺部及子宫是两个独立来源的原发性肿瘤，同静脉内平滑肌瘤病和系统性平滑肌瘤病一样，为多灶、独立性平滑肌增生性病变；②因为大部分肺良性转移性平滑肌瘤患者都有行刮宫术或子宫平滑肌瘤切除术史，有人认为可能是手术增加了良性平滑肌瘤蔓延、转移能力，造成其播散；③个别研究认为，子宫原发病灶即为高分化子宫平滑肌肉瘤，其宫外转移的病灶有的可以表现为良性，有的可以表现为恶性，因此一部分患者可表现为良性生长方式。

2.良性肿瘤出现转移有哪些临床特点及病理表现？

肺良性转移性平滑肌瘤在临床上十分罕见，多为个案报道，好发于有子宫平滑肌瘤病史的育龄女性，多见于35～55岁。其最常见的转移部位是肺和淋巴结，尤其是肺。肺部转移多出现在手术或治疗后3个月到20年不等的时间内，平均时间为14.9年，常为多发，大部分患者早期无症状或表现为轻微咳嗽、胸痛、呼吸困难，常于临床查体时偶然发现。病理组织学检查示转移部位肿瘤与子宫原发性肿瘤具有相似的组织病理形态特点，少数转移瘤的细胞更丰富，易见核分裂象。

3.肺良性转移性平滑肌瘤病如何治疗？预后如何？

对于肺良性转移性平滑肌瘤病，可采取随访观察、手术切除、子宫切除和双侧卵巢切除及使用孕激素、芳香化酶抑制剂和促黄体激素释放激素类似物药物去势治疗等多种治疗措施。其中，手术联合激素治疗被认为是治疗肺良性转移性平滑肌瘤病的最佳方式。有条件者，根治性手术切除是肺良性转移性平滑肌瘤的主要治疗方法。对于不能行手术切除者，长效促性腺激素释放激素类似物被认为是最佳选择。肺良性转移性平滑肌瘤的病程进展缓慢，预后相对较好。

弥漫性间质性肺疾病可由许多种病因导致。对于育龄期女性患者，出现两肺弥漫随机分布的高密度小结节影像学表现时，要仔细询问其月经史、子宫平滑肌瘤病史及相关手术史，谨慎甄别是否存在良性平滑肌转移瘤，必要时尽早给予外科肺活检，以明确诊断。

（演欣 蔡后荣）