（一）病例信息

【病史】

男性患者，56岁，15天前受凉后出现轻微咳嗽，咳少量白痰，无流涕，伴发热，体温高达39.7℃，可自行降至正常，伴乏力、盗汗，自服头孢类抗生素无好转，于外院就诊。X线胸片及CT检查示左上肺实变影，纵隔淋巴结肿大，诊断为肺炎。先后经哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星及亚胺培南抗感染及化痰等治疗2周，病情无明显好转，患者仍有发热，体温高达39℃以上，服用解热镇痛药对症降体温，遂入院诊治。患者自发病以来，无胸背部疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，精神、食欲尚可，大小便正常，近3个月体重下降5kg。

患者既往身体健康，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，否认特殊化学品及放射线接触史，吸烟30余年（平均每天20支），无醉酒史。

【体格检查】

体温38.2℃，心率102次/分，呼吸22次/分，血压130/70mmHg；神志清楚，急性病容，全身皮肤及黏膜未见皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀；气管居中，胸廓对称、无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺叩诊清音，听诊左上肺可闻湿啰音；心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻病理性杂音。其余体检结果未见异常。

【实验室检查】

血常规：WBC 8.03×10⁹/L，N% 78.7%，RBC 4.67×10¹²/L，Hb 124g/L，PLT 247×10⁹/L。

血气分析：pH 7.462，PaCO₂ 39.6mmHg，PaO₂ 82mmHg。

生化：ALB 29.60g/L，ALT 91U/L，其余项目正常。

其他：CRP 122mg/L，ESR 32mm/1h，尿便常规、凝血相关指标正常。

【影像学检查】

胸部X线和CT均可见左肺上叶实变（图1），增强CT可见实变影内虫蚀样空洞、纵隔气管前淋巴结明显肿大（图2、图3）。

图1 发病第3天X线胸片

X线胸片可见左上肺大片高密度影

图2 发病第7天胸部CT表现

胸部CT显示左上肺实变渗出影，边界清晰，其间见充气支气管征及多发虫蚀样改变

图3 发病第17天胸部增强CT表现

胸部CT可见左上肺实变渗出影较前增多，气管前间隙、主肺动脉窗多发肿大淋巴结影

（二）临床思辨

【临床特点】

1.患者为中年男性，急性起病。

2.主要症状和体征为高热、干咳少痰，左上肺可闻湿啰音。

3.实验室检查提示外周血白细胞不高，CRP升高，血沉略增快，肝功能有轻度异常。

4.影像学检查示左上肺斑片状渗出、实变影内有虫蚀样空洞，纵隔气管前间隙、主肺动脉窗淋巴结肿大。

5.发病15天过程中，患者先后使用多种抗感染治疗（哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、亚胺培南），均无效，仍有高热，而且肺内病变无好转。

【思辨要点】

肺部疾病的常见症状和体征（如发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、肺内湿性啰音或哮鸣音）并无病因特异性，许多原因均可表现为同样的症状和体征，在确立诊断的过程中需要思考以下问题：

1.本例患者所患肺部疾病是否与感染相关？

本例患者为中年男性，平时身体健康，社区起病，有发热、呼吸道症状，肺部可闻及湿啰音，胸部影像学检查可见渗出性病灶，符合肺炎特点。患者出现轻度肝功能异常，可能与高热本身相关。血沉为非特异性指标，略增快可能也与感染本身有关。

依据感染获得的场所和病原学特点可将肺炎分为：①社区获得性肺炎（CAP），常见革兰阳性球菌、非典型病原体、普通病毒等病原感染；②早期院内获得性肺炎，感染病原体同CAP；③晚期院内获得性肺炎，常见革兰阴性杆菌、肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、多耐药/广泛耐药/全耐药菌等感染；④免疫功能低下时肺炎，多为机会型感染，如巨细胞病毒、肺孢子菌等感染；⑤吸入性肺炎，多为口腔厌氧菌或化学吸入性肺损伤。依据感染病原不同，肺炎又分为普通感染和特异型感染。前者包括常见的细菌、病毒和真菌感染，后者主要包括结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌和诺卡菌等病原感染。

本例患者既往身体健康，无特殊用药史、无醉酒误吸史，目前症状如果为感染所致，考虑CAP可能性大。CAP如果经多种抗感染规律治疗无效，称为“无反应性肺炎”。其发生原因包括：①抗感染药物未覆盖感染病原，包括细菌、病毒和真菌；②感染病原对抗菌药物产生耐药；③感染病原变为特殊病原体，如结核分枝杆菌，对常规抗菌药物无应答；④初始阶段治疗有效，新发感染病原使病情再次加重。

本例患者无结构性肺病病史，原发于非发酵菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌等）感染的可能性小，也不存在合并新发感染病原、产生耐药病菌和原生质菌等状况，因此须重点考虑抗感染药物未覆盖感染病原。患者曾使用β内酰胺类/酶抑制剂、氟喹诺酮类、碳青霉烯类抗感染药物，所覆盖的感染病原包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体和军团杆菌）、常见革兰阴性菌（肺炎克雷伯菌等）和厌氧菌等。未覆盖的普通病原包括病毒、真菌、个别种类细菌（如金黄色葡萄球菌和广泛耐药或全耐药革兰阴性杆菌等）和结核分枝杆菌。

金黄色葡萄球菌包括甲氧西林敏感性（MSSA）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），均可引起社区获得性感染。MRSA常引起皮肤和软组织感染坏死，因其可产生杀白细胞素（panto-valentine，PVL），破坏白细胞，导致外周血白细胞水平下降及肺组织坏死。因此，若MRSA引起肺部感染，常较为严重，且感染发展迅速，以坏死性肺炎和脓胸为主，可有高热、咳脓痰甚至脓毒症休克等临床表现（图4）。从现有临床资料来看，本病例并不符合MRSA所致肺部感染表现。广泛耐药或全耐药革兰阴性杆菌引起的感染多为院内获得性因素，本例患者既无基础肺病病史，也无院内获得性感染的机会和环境，因此广泛耐药或全耐药大肠杆菌或肺炎克雷伯菌感染的可能性很小。

病毒也是导致成年人社区获性肺炎的一种常见病原体。流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等引起感染者，外周血白细胞多为正常或降低。而且，病毒性肺炎可以从初始的单叶段病灶很快发展为多叶段受累，但很少发生肺组织坏死和气囊样改变（图5）；要么短期内病情迅速加重，发展为重症肺炎，甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），要么呈自限性，逐渐好转，很少呈迁延状态或亚急性过程。本病例与上述情况不符，故由病毒引起肺部感染的可能性很小。

图4 社区获得性MRSA肺炎胸部X线表现

男性患者，28岁，发热、咳嗽、咳痰、胸痛，胸部X线可见右上肺大片实变影，诊断为社区获得性MRSA肺炎。

图5 甲型H₁N₁流感病毒性肺炎胸部CT表现

胸部CT可见双肺多叶段大片磨玻璃高密度和实变影，右肺更明显

真菌感染常继发于免疫功能低下和粒细胞缺乏状态，但也有少数免疫功能正常状态者原发真菌感染。典型的肺曲霉菌感染胸部影像学表现为晕征和新月征，也可见巨大空洞，但空洞气液平较少见 （图6）。肺孢子菌肺炎（PCP）以干咳、呼吸困难、顽固性低氧血症为主要临床表现，影像学表现为双肺弥漫间实质性肺病，如小叶间隔增厚、磨玻璃密度影（图7）。念珠菌导致肺部感染的概率很低，多为导管相关性或抗菌药物所致二重感染，罕见原发感染，诊断有一定难度。本例病例的临床过程和胸部影像学表现与真菌感染相距甚远，基本可以排除真菌感染的可能。

患者有发热、体重下降等全身症状，有咳嗽等呼吸系统症状，胸部影像学表现为左肺上叶实变影。肺结核好发部位为双肺上叶和下叶背段，胸部影像可出现渗出、实变及空洞影等（图8）。因此，对于本例患者，需要进一步排查结核病。

图6 侵袭性肺曲霉菌病胸部影像学表现

胸部CT可见晕征（A）和空洞（B）（箭头）

图7 肺孢子菌肺炎胸部影像学表现

胸部CT可见双肺多发磨玻璃影及小叶间隔增厚影

图8 肺结核胸部影像学表现

胸部CT可见发生于肺上叶的结核病变，空洞伴卫星灶（箭头）

综上所述，根据现有临床资料（包括各项检查结果和经验治疗反应），对于本病例，尚不能排除金黄色葡萄球菌感染的可能，亦不能明确是否为结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌或诺卡菌等特殊病原菌引起的感染，而由病毒和真菌引起感染的概率很小，需要继续给予经验性抗感染治疗，同时完善相关检查。

2.本例患者所患如不是感染性肺部疾病，可能是什么病？

本例患者主要临床表现为发热，伴随呼吸道症状，胸部影像学检查显示肺部渗出影像，抗菌治疗无效，须考虑以下几种非感染性疾病可能。

风湿免疫病的临床表现除了发热外，往往伴有肾、关节、皮肤、肌肉和血液等多系统损伤，单一集中累及肺组织者少见；而且风湿免疫病累及肺时，胸部影像学检查大多呈现双肺弥漫性间质改变，表现为磨玻璃样高密度影、实变、网格状影、蜂窝状及牵拉支气管扩张影（图9），很少单一肺叶受累。本例患者无类似关联病症，仅表现为左上肺叶受累进行性加重，故发生风湿免疫病性肺损伤的可能性不大，但仍需进一步检查相应临床指标以排除。

图9 系统硬化症肺损伤胸部CT表现

胸部CT可见弥漫性间质改变，呈磨玻璃高密度、网格状、蜂窝状及牵拉性支气扩张改变

急性或亚急性嗜酸性粒细胞性肺炎和隐源性机化性肺炎（COP）等疾病可有发热和肺部实变影表现，实变影可呈单叶段或多叶段分布，迅速进展为空洞性病灶的可能性不大。因此本病例可排除此类疾病可能。

发热伴肺部病变还有可能发生于肿瘤性肺疾病，如原发性非霍奇金肺淋巴瘤（肺黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤）和中心性肺癌导致阻塞性肺炎等。肺淋巴瘤往往表现为发热、肺结节或实变、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液，进展程度具有个体差异。相应影像学表现可为单发结节或局部实变影，多在支气管血管束周围分布，严重者可累及整个肺叶，一般不呈现空洞性改变，更罕见肺气囊样病灶，可出现多发结节和多部位实变，半数以上患者可出现支气管充气征。本病例虽然影像学表现不典型，但是患者全身症状明显（发热、纵隔肿大淋巴结），抗感染治疗效果不佳，目前尚不能排除肺淋巴瘤，需要进一步完善病理学检查。中心性肺癌所致阻塞性肺炎及肺不张的临床表现可类似肺炎，经支气管镜和胸部CT检查大多可明确诊断。本病例虽然胸部CT未见左上肺叶段支气管内阻塞迹象，但患者已56岁，有吸烟史，存在发生肺癌的危险因素，须行支气管镜检查以明确诊断。

（一）临床信息

【实验室检查】

1.一般检查

（1）血常规（多次检查）：WBC（6.20～10.58）×10⁹/L，N% 60%～88.6%，血红蛋白和血小板均正常。

（2）复查ESR 42mm/1h。

（3）肝功能：①入院时，ALT 91U/L，AST 44U/L，ALB 29.6g/L；②保肝治疗后，ALT 40U/L，AST 28U/L，ALB 38.3g/L。

（4）肿瘤标志物：CEA等均阴性。

（5）血气分析：pH 7.424，PaCO₂ 40.6mmHg，PaO₂ 86mmHg。

2.免疫相关检查

自身抗体阴性（包括抗核抗体、抗dsDNA、Sm抗体、抗线粒体抗体等）。

3.感染相关检查

PCT 0.52μg/ml，复查CRP 142mg/L，PPD试验阴性，T-SPOT阴性，痰抗酸染色阴性（3次）。血清病原抗体均阴性（包括梅毒螺旋体、HIV、结核分枝杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团杆菌等）。真菌检测（G试验）阴性。痰培养、血培养均阴性。

【支气管镜检查】

支气管镜下见左肺固有上叶支气管被一带蒂新生物完全阻塞，表面有少许分泌物，其余支气管未见明显异常；对气管前淋巴结进行穿刺活检涂片细胞学检查。择期行左上支气管肿物电刀消融切除术，术后复查，支气管镜下见远端支气管通畅（图10）。

图10 支气管镜检查镜下表现

首次支气管镜检查，镜下见左肺固有上叶支气管可见带蒂外生性肿物（A、B）；行左上支气管肿物电刀消融切除术后复查，镜下见远端支气管通畅（C）

【影像学检查】

经气管镜切除支气管内肿物解除气道阻塞等，并且继续给予经验性抗感染治疗10天，复查胸部CT，左肺上叶病变未明显吸收（图11）。

图11 发病后27天胸部CT表现

胸部CT肺窗（A）、纵隔窗（B）可见左上肺仍有实变影

【治疗过程】

支气管镜检查发现气道内新生肿物，复查感染相关指标，显示血沉、CRP、PCT仍持续升高，提示炎症反应明显，高度怀疑存在阻塞性肺炎。因考虑患者在之前的经验性抗感染治疗中，未曾使用针对MRSA作用药物，故给予利奈唑胺联合头孢哌酮/舒巴坦抗感染及退热等对症支持治疗，但患者胸部病变未见好转。

鉴于患者生命体征平稳，通气、换气指标正常，遂于其入院第12天停用抗生素。

（二）临床思辨

经过进一步经验性抗感染治疗，并行支气管镜下肿瘤消融术解除气道梗阻问题后，患者胸部病变仍未见好转，故可基本排除阻塞性肺炎。利奈唑胺可覆盖CA-MRSA，如果显效，经过1周疗程，患者临床症状应有所改善。但本例患者经过利奈唑胺静脉滴注治疗7天后，仍有高热，肺部病变未见吸收，不符合CA-MRSA感染的特点。PPD、T-SPOT、结核抗体检测、痰液抗酸染色均阴性，且临床表现以持续高热为主，未见明显结核超敏反应，呼吸道症状不典型，故肺结核可能性不大。自身抗体均阴性，结合临床表现，可基本排除风湿免疫病。患者常规病原学检查结果均为阴性，且支气管镜下发现肿瘤样病变，使其诊断更加倾向于非感染性疾病。此时，及早获得病理结果对下一步诊治具有重要价值。

（一）临床信息

组织病理：气管前淋巴结TBNA涂片细胞学检查可见较多坏死物及异形细胞，未见淋巴细胞，考虑为非小细胞癌；左侧支气管肿物病理提示大细胞癌，免疫组化显示CK阳性，LAC阳性，符合淋巴上皮瘤样癌表现（图12）。

最后诊断：左肺淋巴上皮瘤样癌。

明确诊断后，患者转往肿瘤专科医院进行化疗。电话随访得知，患者在化疗期间仍有发热（体温38.5℃左右），使用退热药物可使体温降至正常；治疗3个周期后，患者病情未见改善，一般情况进行性恶化，3个月后死亡。

图12 淋巴结活检病理表现

A.HE染色，100×；B.HE染色，400×；C.免疫组化CKpan阳性，400×；D.免疫组化LAC阳性，400×

（二）临床思辨

肺淋巴上皮瘤样癌（LELC）的影像学特点为病灶以周围型单发肿块或结节为主，多发生于肺野中内带及下叶，靠近并侵犯纵隔胸膜。肿块呈圆形、类圆形和不规则形，直径多较大，边缘较光整，毛刺征不明显，多数病灶可见浅分叶，空洞及钙化少见。据多数文献报道，肺LELC患者大支气管一般不受侵犯。本病例胸部影像学检查显示病变分布在左肺上叶，以实变为主，可见虫蚀样空洞，类似大叶肺炎及干酪样肺炎表现，与既往文献报道不同。但是，纵隔淋巴结肿大和支气管镜下发现给临床鉴别诊断提供了参考依据。此外，肺LELC与肺淋巴瘤的影像学表现相似（本病例曾一度考虑为淋巴瘤），可用免疫组化染色法区分二者。

淋巴上皮瘤样癌（LELC）是一种罕见的特殊类型恶性肿瘤，属于非小细胞肺癌，病理为确诊依据。肺LELC的影像学表现无特异性，确诊主要依据病理检查结果。临床表现异质性大，可无症状，有症状者主要表现为咳嗽，发热少见。本例患者仅有轻微咳嗽，而以高热为主要表现，故在前期诊断中曾考虑为感染，但抗感染治疗无效；支气管镜治疗解除气道梗阻后，患者仍有高热，也进一步排除了阻塞引起的感染。故本例患者发热考虑与肺LELC本身有关。

（于洪志 李莉）