（一）病例信息

【病史】

男性患者，34岁，1年前开始无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，无畏冷、发热、咯血，多次在当地医院就诊，考虑为上呼吸道感染，予对症处理后症状有所减轻，但停药后又出现咳嗽，程度轻，未就诊。3天前，因咳嗽较前加重，患者在当地医院就诊，X线胸片可见右中肺近肺门处有一个团块状阴影。患者来我院住院以进一步诊治。发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

患者既往身体健康，吸烟（约20支/天×17年），不饮酒。

【体格检查】

体温36.0℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压108/65mmHg，SpO₂ 99%（FiO₂ 21%）。正常面容，全身浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，胸廓无畸形，双侧语颤正常、对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，未闻心脏病理性杂音。腹部未见异常。杵状指，双下肢无水肿。

（二）临床思辨

【临床特点】

1.患者为青年男性，病程长。

2.主要症状和体征为反复干咳，查体未见明显阳性体征。

3.影像学检查显示右肺中叶近肺门及心缘旁占位性病变。

4.自发病以来（1年左右），患者曾在外院按上呼吸道感染接受对症治疗，症状无改善。

【思辨要点】

肺部占位性病变的常见症状和体征有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、肺内局部湿啰音或干啰音，但这些表现并无病因特异性。针对肺部占位性病变，在确立诊断的过程中首先需要思考以下问题：

本病例的肺部占位性病变是不是感染所致？如果是感染所致，可能的致病病原体有哪些？

本例患者为年轻男性，慢性起病，以反复干咳为主要症状，X线胸片提示右肺占位性病变。患者既往身体健康，否认结核接触史，无长期服用糖皮质激素及免疫抑制剂史。对于这种情况，首先应注意排查感染性疾病，但常见病原体肺炎（如链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌及非典型病原体等所致）可能性小，因此应重点排查特殊感染（如结核分枝杆菌、真菌感染）可能。

结核分枝杆菌感染：本例患者为年轻男性，以干咳、肺部占位性病变为主要表现，需考虑结核分枝杆菌所致结核球可能。结核球是肺结核的一种特殊表现，因干酪病灶被纤维包膜包裹而形成，可表现为肺部占位性病变。结核球的胸部影像学表现特点为：①肺上叶尖后段及下叶背段为好发部位；②病灶大小一般以直径2～4cm多见，约占80%；③病灶形状多为类圆形，较大者可有分叶（少见且较浅）； ④病灶边缘光滑、锐利，外周可有粗索条影相连，无细毛刺；⑤常有空洞形成；⑥常有斑状钙化；⑦常有卫星灶；⑧病灶旁可见小泡性肺气肿；⑨纵隔淋巴结可钙化；⑩胸膜改变：胸腔积液、胸膜增厚； 病灶周边支气管扩张征；引流支气管征；淋巴结环形强化；如果有活动性病变，抗结核治疗可使病变缩小。本例患者既往无结核病史，无结核接触史，无乏力、咯血、午后低热、消瘦、夜间盗汗等结核中毒症状，X线胸片所示病灶位于右肺中叶（与结核球好发部位不符），无钙化灶、卫星灶，故考虑为结核分枝杆菌感染可能性不大，可进一步行胸部平扫加增强CT以排除，也可查PPD试验、结核分枝杆菌感染T细胞斑点试验协助诊断。真菌感染：多发生于免疫功能低下人群，但免疫功能正常、无特殊病原学相关接触史的真菌感染患者亦不少见。肺部真菌感染的影像学表现无特异性。肺曲霉菌病和肺隐球菌病的影像学表现主要为肺部肿块影、渗出性病变和结节。本例患者无免疫功能异常病史，无长期应用激素或免疫抑制剂情况，无发热，无咯血或拉丝样痰，无胸痛、呼吸困难，故考虑真菌感染可能性不大。

本病例病程长，影像学检查显示肺部占位性病变呈浅分叶状，边缘见短毛刺，其内隐约见小透亮区，须重点排查肿瘤。

（一）临床信息

【实验室检查】

血常规：WBC 8.2×10⁹/L，N% 72.3%，Hb 136g/L，PLT 250×10⁹/L。

生化、血凝、尿粪常规、HIV抗体。

肿瘤相关检查：CYFRA 21-1 4.77ng/ml，NSE 16ng/ml，CEA、AFP未见异常。

【肺功能检查】

未见异常。

【影像学检查】

全腹B超、颅脑MRI、全身骨显像未见明显异常。

胸部CT（平扫＋增强）：右肺中叶支气管开口处及心缘旁占位性病变（4.6cm×5.2cm），肿物所在处支气管完全阻塞，增强后明显强化（图1）。

图1 胸部CT表现

右肺中叶支气管开口处以远阻塞、截断，相应右肺门心缘旁占位性病变，增强后明显强化

（二）临床思维

1.本例患者肺部占位性病变可能为何种因素所致？

患者胸部增强CT提示右肺中叶支气管开口处以远阻塞、截断，相应右肺门心缘旁占位性病变（4.6cm×5.2cm），增强后明显强化，病灶周围无钙化灶、卫星灶。肺部占位性病变增强后明显强化与结核分枝杆菌感染所致病灶为低强化不符，结合患者无低热、盗汗、消瘦、咯血等结核中毒症状，可排除肺结核。因真菌感染影像表现多样，无明显特异性，需病理检查进一步鉴别。相关实验室检查提示肿瘤标志物CYFRA21-1、NSE轻度升高，结合患者慢性病程以及影像学表现，须重点排查肿瘤性病变。

（1）炎性假瘤

肺炎吸收不完全，逐渐机化、形成纤维包膜所致。其影像学表现特点为密度浓而均匀，少见钙化，边缘锐利，周围可见数条细长索条影相连，无卫星灶，中等度强化。本例患者为青年男性，慢性病程，不能排除该病可能，可行经支气管肺活检协助诊断。

（2）错构瘤

肺错构瘤在肺部良性肿瘤中占首位，病变多为单发，大多数为肺内实质型，右肺多于左肺，肺下叶多于上叶。临床上，大部分病例没有症状，肿瘤发展至一定大小，刺激气管或支气管造成气管狭窄或阻塞时，才出现咳嗽、发热、气短、血痰等表现。肺错构瘤的病理学特征是正常组织的不正常组合和排列，主要成分包括软骨、脂肪、平滑肌、腺体、上皮细胞等，有时还有骨组织或钙化。根据发生部位，错构瘤可分为周围型及中心型。本例患者病灶位于肺门周围，主要须与中心型错构瘤鉴别。中心型错构瘤主要位于段以上支气管，瘤体脂肪组织较多，边缘光整，无分叶，爆米花样钙化及其中的脂肪密度为特征性表现，无卫星灶，增强时无明显强化。本例患者的胸部影像学表现与错构瘤不符，故可基本排除该病。

（3）肺部原发性恶性肿瘤

本病例呈慢性病程，肿瘤标志物CYFRA21-1、NSE轻度升高，结合胸部CT提示肺门占位性病变，须注意排查肺癌可能。根据影像学表现（右肺中叶支气管开口处以远阻塞、截断及相应右肺门心缘旁占位性病变，增强后明显强化），首先须与中心型肺癌鉴别。中心型肺癌的病理组织分型发生于支气管的肺癌多数为鳞癌，也可为未分化癌，腺癌少见。本例患者右肺门占位性病变截断支气管，增强后明显强化，符合肺癌表现，相关鉴别主要依赖病理及免疫组化结果。

（4）转移瘤

少数肺内单发结节或肿块样改变可见于直肠癌、乳腺癌或黑色素瘤等的肺转移。Cahan曾总结800例肺孤立性肿物，提出以下原则：①原发肿瘤为鳞癌时，肺内肿物多为原发；②原发肿瘤为腺癌时，肺内肿物为原发或转移的概率各半；③原发肿瘤为骨肉瘤、黑色素瘤时，肺内肿物多为转移。相关鉴别主要依赖病理检查。

综上所述，对于本例患者右肺占位性病变，急需获取病理结果以明确诊断。

2.获取气道内占位性病变病理活检组织的手段有哪些？

对于中心型肺部占位性病变的诊断手段首选支气管镜检查。支气管镜一般经鼻腔或口腔，或气管套管插入，具有外径细、可弯曲、亮度大、视野清晰等优点，不仅可直接观察气管、支气管病变的形态、部位和范围，而且可做活体组织和细胞学检查。对纵隔内气管和支气管旁淋巴结及黏膜下病变可以通过针吸活检明确诊断。此外，还可以通过支气管镜进行局部注药、热疗、高频电刀等，治疗气管和支气管肿瘤。本病例支气管镜检查见右中叶支气管被新生物完全阻塞（图2）。支气管镜刷检找瘤细胞涂片见癌细胞，不排除肺小细胞癌。活检示肺低分化鳞状细胞癌，免疫组化：CD65阴性，CgA阴性，CK（pan）（＋＋＋），P63（＋＋＋），SY阴性。

图2 支气管镜检查

（一）临床信息

入院后所做系列检查提示右中叶病变为恶性占位的可能大，但纵隔内尚未见肿大淋巴结，全腹彩超、颅脑MRI、全身骨显像等检查未发现远处靶器官转移，分期属于早期，有手术指征，请外科会诊，行右中肺癌根治术。

术中见距支气管切端1.1cm处见一中心型肿物（5cm×4cm×4cm），无包膜，界不清，切面灰白色，质硬，似已侵及肺被膜，胸膜瘢痕形成，周边肺组织未见卫星灶。

术后病理检查结果：右中下叶占位被癌巢组织浸润，间质纤维组织和淋巴组织增生，侵犯支气管及肺被膜，支气管切端未见癌浸润，诊断为肺淋巴上皮瘤样癌。肺门淋巴结癌转移1/23个。肿瘤分期：T2N1M0Ⅰb期。肿瘤组织免疫组化染色CK56（＋＋）；EBV原位杂交染色、EB病毒编码RNA（Epstein-Barr virus-encoded RNAs，EBER）染色肿瘤细胞核阳性率70%（图3）。

低倍镜下可见肿瘤细胞巢，间质中见较多淋巴细胞浸润，少部分为浆细胞（A.HE染色，100×）；中倍镜下可见肿瘤细胞呈巢状分布，细胞异型性明显，可见核分裂象，视野中央可见一巨大瘤细胞（B.HE染色，200×）；高倍镜下可见肿瘤细胞异型性明显，核不规则，呈上皮样，巢状排列，核仁大，瘤细胞间质中可见少量散在淋巴细胞浸润

（C.HE染色，400×）；免疫组化染色：CK56阳性，主要在肿瘤细胞巢周边细胞胞质表达（D.200×）；EBV原位杂交染色（E.100×）；EBER染色肿瘤细胞核阳性率70%（F.200×）

图3 肿瘤病理表现

最后诊断：原发性肺淋巴上皮瘤样癌（右肺）。

患者行右中肺癌根治术且明确诊断后，采取TP方案（紫三醇脂质体210mg，第1天；顺铂40mg，第1～3天）化疗4周期，复查胸部CT示支气管残端未见明显肿块征，右肺上叶散在少许炎性病变，右侧有中等量积液（图4）。

化疗后复查胸部CT表现

图4

（二）临床思辨

本例患者为年轻男性，以慢性咳嗽就诊，影像学检查提示肺部占位性病变，经手术病理证实为原发性肺淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-like carcinoma，LELC）。

LELC是一种少见的肺部肿瘤，为肺大细胞癌的一个亚型。其发病机制目前尚不清楚，但许多研究表明与EB病毒感染密切相关（此特点在亚洲患者中尤为明显）。同时，该病的发生具有一定地域性和种族性，如中国南方多见。临床上，肺LELC发病率无明显性别差异，与吸烟无关，发病年龄幅度较大，8～78岁均可发病，较其他组织学类型肺癌平均年龄小、预后好。

与其他类型肺癌相比，LELC具有一些独特的影像学特点：早期病灶大多贴近胸膜，靠近纵隔；晚期病灶易侵犯大血管与支气管，增强后呈持续强化。其影像学表现主要须与中心型肺癌相鉴别。中心型肺癌影像学表现以软组织肿块、阻塞性肺炎或阻塞性肺不张为主要征象，增强一般不出现持续强化，纵隔可有淋巴结增大，但很少侵犯大血管。

肺LELC主要依靠组织病理检查结果确诊，CK表达阳性，且可有EB病毒感染依据。

对于青年患者的肺部单发肿块，须高度警惕肿瘤可能，尽快明确诊断。对于肿瘤早期患者，首选手术治疗联合化疗方案，有可能延长生存期。肺LELC的发生与EB病毒感染密切相关，预后较其他类型大细胞肺癌好。肺可发生原发性LELC，所以一旦患者肺部出现LELC形态学表现，在排除转移性LELC（尤其鼻咽LELC）后可考虑肺原发性LELC。LELC的临床表现无特异性。对于影像学表现为肺野中内带、下叶，靠近并侵犯纵隔胸膜的肺部占位性病变，需警惕该病的可能。

（苗彦 许航 陈愉生）