（一）病例信息

【病史】

女性患者，60岁，主因气喘1个月余、发热20天入院。1个月前，患者无明显诱因出现活动后气喘、胸闷，无心悸及心前区疼痛，少许干咳，无痰，无发热及盗汗，无咯血及胸痛，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸及咳粉红色泡沫样痰，气喘呈逐渐加重趋势，X线胸片检查提示间质性肺炎，遂在外院住院诊疗，住院期间，患者出现发热（体温最高39℃左右），伴畏寒，无寒战，无鼻塞、流涕，无头痛及恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛；胸部CT检查示两肺弥漫性高密度影，右肺小结节，右侧乳腺钙化灶，肝及右肾囊肿。先后经左氧氟沙星、头孢替安、舒普深抗感染治疗半个月，患者气喘症状无好转，需间断使用吲哚美辛退热治疗，最高体温由39℃降至38℃左右。为进一步诊治，患者以“双肺弥漫病变待查”入院。发病以来，患者精神、食欲差，睡眠一般，体力下降，体重有所减轻，无口干、眼干，无关节、肌肉疼痛，无雷诺现象，大小便正常。

患者20年前因子宫平滑肌瘤行子宫切除术；1年前因左肾囊肿行腹腔镜下左肾囊肿手术治疗；否认高血压、糖尿病、病毒性肝炎、肺结核病史；否认烟酒嗜好；否认药物、食物过敏史；近期家中养一只猫。

【体格检查】

体温37.5℃，心率114次/分，呼吸25次/分，血压104/67mmHg，SpO₂ 93%（未吸氧），体重57kg；神清；全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，咽无充血；颈软，气管居中；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界不大，心律齐，未闻病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常；双下肢不肿，未见杵状指。

【影像学检查】

胸部CT（入院前1周）见两肺弥漫性磨玻璃影伴小叶间隔增厚，右叶间胸膜下小结节影（图1）。

图1 入院前1周胸部HRCT表现

【实验室检查】

HIV抗体、梅毒螺旋体抗体、HAV抗体、HCA抗体、巨细胞病毒DNA及EB病毒DNA均阴性。

（二）临床思辨

【临床特点】

1.患者为中年女性，病程呈急性。

2.主要症状为活动后气喘、发热。

3.胸部HRCT特点为两肺弥漫性磨玻璃影伴小叶间隔增厚，叶间胸膜下小结节。

4.常规抗感染治疗无效（抗菌谱可覆盖绝大部分细菌，且兼顾非典型病原体感染）。

【思辨要点】

1.有哪些病因可以导致发热？

发热为本例患者的主要症状，故可将发热作为明确诊断的第一线索。导致发热的病因众多，其中可累及肺部的主要有感染及风湿免疫系统疾病、药物相关性肺病、血清病、心/肺梗死、恶性肿瘤、内出血（肺）等，仅凭发热症状不能明确诊断，须根据患者影像学表现等进一步探究病因。

（1）感染性发热

各种病原体，如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部或全身性感染，均可引起发热。

（2）非感染性发热

无菌性坏死物质的吸收：亦称吸收热，是因组织细胞坏死物质吸收所引起的发热，常见于：①机械性、物理性或化学性损害，如大手术后、内出血、大面积烧伤等；②因血管栓塞或血栓形成导致心、肺、脾等脏器梗死或肢体坏死，如急性心肌梗死后发热；③大量组织坏死及细胞破坏，如肿瘤、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。

抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织疾病等。

内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能亢进症、严重脱水等。

皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心功能不全引起的低热等。

体温调节中枢功能失常：称为中枢性发热，是因物理、化学、机械及感染等因素直接损害体温调节中枢，使其功能失常而引起的发热，常见于中暑、安眠药中毒、颅内出血、外伤、炎症等。

脑神经功能紊乱：因脑神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高。此种发热一般为直接损害体温调节中枢，使其功能失常而发热，称为功能性发热。

2.哪些疾病可以引起胸部影像学表现为弥漫性磨玻璃影伴小叶间隔增厚？

本例患者HRCT特征性表现为弥漫性磨玻璃影伴小叶间隔增厚，临床上可引起类似改变的疾病有肺炎（病毒性肺炎、肺孢子菌肺炎）、血管炎（弥漫性肺泡出血）、药物性肺损伤、尿毒症性肺泡炎、淋巴瘤、白血病肺浸润、肺淋巴管癌病、狼疮性肺炎、肺泡蛋白沉积症、细支气管肺泡细胞癌、急性嗜酸性粒细胞性肺炎、肺水肿等。

3.对于本例患者，根据现有临床资料（临床表现及胸部HRCT表现等），应在哪些可能的病种中进行鉴别诊断？

（1）肺泡蛋白沉积症（PAP）

是一种以肺泡腔及终末呼吸性细支气管内富含类似肺泡表面活性物质的脂蛋白样物质沉着为特征的罕见疾病，临床分为先天性和获得性两类，后者又分为原发性和继发性两种。原发性PAP患者体内产生抗粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）抗体；继发性PAP可见于感染、尘肺和血液系统恶性肿瘤、细胞毒性药物及免疫抑制治疗导致免疫功能损害。PAP通常表现为咳嗽、咳痰、活动后气短，且症状与影像学表现不平行（通常为症状轻而影像学表现重）。PAP典型的HRCT表现为弥漫性磨玻璃样渗出或实变影，常见地图征或铺路石征，无胸内淋巴结肿大 （图2A）。确诊PAP主要依靠组织病理诊断（图2B）。通过不同方法获得肺活检组织，经病理检查发现肺泡腔内充满颗粒状或块状嗜伊红物质，PAS染色阳性，是确立PAP诊断的可靠方法。但通常支气管肺泡灌洗（BAL）检查即具有诊断价值，PAP患者的支气管肺泡灌洗液（BALF）具有3个特点：①牛奶样外观；②细胞学检查见大量泡沫样肺泡巨噬细胞且PAS染色阳性，同时存在多量PAS染色阳性的嗜伊红染色非细胞性颗粒状物质；③离心沉渣在电镜下可见含富有磷脂和多肽蛋白的板层样小体。

图2 肺泡蛋白沉积症影像及病理改变

男性患者，47岁，咳嗽、咳痰伴间断发热10个月余。HRCT见双肺磨玻璃影伴小叶间隔及小叶内间隔增厚，呈地图样分布（A）；经支气管肺活检（TBLB）病理显示肺泡腔内充满颗粒状或块状嗜伊红物质，PAS染色阳性（B.HE染色，40×），确诊为肺泡蛋白沉积症

（2）肺水肿（PE）

是在多种疾病基础上发生的过多体液积聚于肺组织内的状态，如肺静脉回流受阻、肺泡毛细血管血压增高、肺泡毛细血管通透性增高、血浆胶体渗透压降低以及肺淋巴回流障碍等均可导致肺水肿。根据体液积聚部位，肺水肿一般可分为间质性肺水肿和肺泡性肺水肿两种，两者往往同时存在，但以某一类型为主。间质性肺水肿起病缓慢，液体主要积聚在肺间质内，特征性影像学表现是肺野透光度降低，肺门影增大、模糊，小叶间隔增厚，可出现Kelery A、B、C线和胸腔少量积液，可见支气管袖口征；肺泡性肺水肿起病急骤，液体主要积聚在肺泡内，特征性影像学表现是双肺内中带对称性大范围渗出性病变，典型者可表现为蝶翼征或蝙蝠征，心源性者常伴心影增大（图3）。绝大部分肺水肿对利尿剂治疗反应良好。

图3 肺泡性肺水肿胸部HRCT表现

女性患者，40岁，阵发性咳嗽半个月，伴胸闷、气喘，活动后明显，夜间不能平卧，有二尖瓣重度关闭不全病史，诊断为肺泡性肺水肿。治疗前胸部HRCT示双肺弥漫性磨玻璃影，似以肺门为中心，心影增大（A）；强心、利尿治疗后复查HRCT显示磨玻璃影消失，心影恢复正常（B）

（3）急性狼疮性肺炎（acute lupus pneumonitis，ALP）

是由系统性红斑狼疮引起的肺非感染性急性炎症改变。ALP临床起病急、预后差，表现为发热、干咳、呼吸困难、胸痛，甚至出现咯血；双肺底可闻及湿啰音；血气分析提示低氧血症；肺功能检查提示严重限制性通气功能障碍和弥散功能降低，X线胸片或胸部CT可见双肺弥漫性磨玻璃影或斑状阴影（图4）；抗菌治疗无效，糖皮质激素、免疫抑制剂可使病情缓解。在临床实践中，狼疮性肺炎很难明确诊断，须经痰涂片、痰培养、支气管肺泡灌洗液涂片及培养排除细菌感染，才能确诊。由于系统性红斑狼疮患者免疫力低下，合并感染的可能性较大，故临床上多采用抗生素、糖皮质激素联合用药。

图4 急性狼疮性肺炎胸部影像学表现

女性患者，46岁，患有系统性红斑狼疮，糖皮质激素治疗减量过程出现发热伴咳嗽、咳痰，活动后胸闷、气喘，无端坐呼吸，诊断为急性狼疮性肺炎。入院时，胸部HRCT示双肺磨玻璃影伴小叶间隔增厚（A）；激素冲击治疗后，肺部病变基本吸收（B）

（4）药物性肺损伤（DILI）

众所周知，很多药物可以导致DILI，常见的有博来霉素、白消安、甲氨蝶呤（图5）和胺碘酮等。据报道，近10年来上市的小分子靶向抗肿瘤药（如吉非替尼）及生物制剂（如利妥昔单抗）也可以引起严重肺损伤。DILI的临床表现并不具有特异性，发病呈急性或亚急性，也可以为慢性，主要症状包括咳嗽、咳痰、活动后气短、咯血，可伴有发热。诊断DILI的金标准是药物激发试验，但这种诊断方法风险较高，故可操作性不强。临床诊断DILI通常基于可疑药物暴露史，因此采集病史尤为重要。除此之外，诊断DILI必须排除其他可能引起肺损伤的诱因，如感染等，因此BALF病原学检查在鉴别诊断中具有重要意义。药物性肺损伤的组织病理学特点包括弥漫性肺泡损伤、嗜酸细胞性肺泡炎、机化性肺炎等。

图5 药物性间质性肺炎胸部影像学表现

男性患者，65岁，因蕈样肉芽肿服用甲氨蝶呤过程中出现发热，抗感染治疗效果不佳，诊断药物性间质性肺炎。入院时胸部HRCT示双肺磨玻璃影（A）；停用甲氨蝶呤2个月后复查，见肺内高密度影有所减轻（B）

（5）细支气管肺泡细胞癌（BAC）

是肺腺癌的一个特殊亚型，占非小细胞肺癌的3%～30%，占肺腺癌的20%～40%，女性患者多见。与其他非小细胞肺癌亚型相比，BAC具有独特的临床表现、组织生物学行为、流行病学特点及治疗反应及预后。1999年，世界卫生组织将BAC严格定义为：肺癌细胞沿肺泡结构鳞片状扩散，无基质、淋巴管、血管和胸膜侵犯，即单纯细支气管肺泡癌；一旦癌细胞侵犯间质、脉管和胸膜，则归为混合型侵袭性腺癌。临床上，后者远多于前者。根据病变的大体形态及影像学表现，BAC又可分为3种类型：①孤立性肺结节型：单一病灶，多位于肺组织周边脏层胸膜下，圆形或分叶状，切面呈灰白色，通常无出血和肿瘤坏死。有的肿瘤组织中可见瘢痕形成并导致肺表面胸膜皱缩凹陷。②多发结节型：多个大小不等的结节分布于1个或多个肺叶。③弥漫型（或称肺炎型）：常见于黏液型细支气管肺泡癌，肿瘤组织累及数个肺叶或双侧肺，病变质地硬，影像学表现类似大叶型肺炎（图6）。病理诊断是BAC诊断的金标准，并且常要根据完整的手术切除标本才能排除癌组织浸润，做出确切诊断。有时，即使活检小标本（如经支气管镜或经皮肺穿刺活检组织）具有BAC的组织学特点，也不能明确诊断为细支气管肺泡癌，仅可做出“腺癌，细支气管肺泡癌可能”的诊断。但是，临床上除对于孤立性肺结节型病变会采用手术治疗完全切除外，对于弥漫型病变及多发性结节型病变，因已失去手术机会，仍采用支气管镜或经皮肺穿刺方式诊断。

图6 细支气管肺泡细胞癌胸部影像学表现

女性患者，66岁，间断咳嗽、咳痰半年，加重伴气喘半个月，经皮肺穿刺活检诊断为细支气管肺泡细胞癌。入院时胸部HRCT示双肺磨玻璃影、实变影及囊腔影（A）；服用分子靶向药物盐酸埃克替尼1个月后复查，磨玻璃影及实变影明显吸收（B）

（6）弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage，DAH）

是由各种原因导致肺泡-毛细血管内皮细胞广泛受损所致，多继发于系统性红斑狼疮、ANCA相关性血管炎、肺肾出血综合征、药物性肺损伤、凝血异常、肿瘤侵犯等，也可见于感染性肺部疾病，如肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎（如H₁N₁肺炎）等。除了原发病的临床表现外，弥漫性肺泡出血患者的典型临床表现包括：活动后气短及外周血血红蛋白下降，多数患者伴咯血，胸部CT表现呈渐进性弥漫性肺泡渗出（图7）。临床上，DAH往是呼吸危重症的同义词，病情通常进展迅速、死亡率较高。支气管肺泡灌洗检查对该病具有重要诊断价值，可连续回收血性灌洗液（20～30ml，4～5次），且颜色逐渐加深。虽然BALF检查有助于明确肺泡出血并排除感染，但无助于病因学诊断，后者往往需要肺活检或结合其他临床资料。

图7 系统性血管炎伴弥漫性肺泡出血胸部影像学表现

女性患者，62岁，咳嗽、痰中带血、发热、胸闷1周，血p-ANCA阳性，血红蛋白进行性下降（最低仅49g/L），支气管肺泡灌洗液呈洗肉水样，诊断为系统性血管炎伴弥漫性肺泡出血。入院时胸部HRCT见双肺磨玻璃影（A）；甲泼尼龙治疗1个月后复查，磨玻璃影基本吸收（B）

（7）肺孢子菌肺炎（PCP）

起病缓慢，症状呈进行性加重，肺部体征较少，多数患者肺部听诊无异常，部分患者可闻散在湿啰音。典型的影像学表现为弥漫性肺间质浸润（图8），以网状结节影为主，随病情进展，迅速发展为肺泡实变，病变广泛而呈向心性分布，与肺水肿相似，在实变病灶中夹杂有肺气肿和小段肺不张，出现马赛克征（以肺野外带最明显）；罕有气胸或胸腔积液等胸膜病变；亦可表现为局限性结节阴影、单侧浸润。对高危人群，结合临床表现和X线检查可考虑诊断，根据病原学检查结果可以确诊。痰找病原体阳性率极低，可用3%高渗盐水雾化后诱导咳痰；支气管肺泡灌洗（BAL）和经支气镜肺活检阳性率可达80%～100%。BAL可以与肺活检同期发现肺孢子菌，可用于早期诊断。

图8 肺孢子菌肺炎胸部CT和病理表现

男性患者，67岁，咳嗽伴气喘半年，近10余天出现发热，且咳喘加重。胸部HRCT示双肺弥漫性磨玻璃影，内见散在囊样透亮影及条索影（A）；BALF沉淀六铵银染色（1000×）可见肺孢子菌孢子（B）

（8）过敏性肺炎（HP）

又称外源性过敏性肺泡炎（EAA），是指易感个体反复吸入有机粉尘抗原后诱发的肺部炎症反应性疾病，以肺间质单核细胞性炎症渗出、细胞性细支气管炎和散在分布的非干酪样坏死性肉芽肿为特征性病理改变。其临床过程可表现为急性、亚急性和慢性，急性者常于暴露抗原后6～24小时出现短暂发热、寒战、肌肉关节疼痛、咳嗽、呼吸困难和低氧血症，脱离抗原暴露后24～72小时症状消失。急性HP的HRCT表现为大片状或斑片性磨玻璃和气腔实变影（图9），内有弥漫性分布的边界难以区分的小结节影（沿小叶中心和细支气管周围分布）；亚急性HP的HRCT表现为弥漫性分布的边界不清的小结节影（沿小叶中心和细支气管周围分布），可伴斑片样过度充气区；慢性HP的HRCT表现为小叶间隔和小叶内间质不规则增厚，蜂窝肺伴牵拉性支气管或细支气管扩张和肺大疱，间或混有斑片性磨玻璃样变。

图9 外源性过敏性肺泡炎胸部影像和病理表现

男性患者，53岁，职业为水泥厂工人，出现进行性活动后胸闷、气促8个月。胸部HRCT示两肺弥漫性磨玻璃影，其内见结节影（A）。病理检查可见毛细支气管及其远端组织非坏死性肉芽肿改变（B.HE染色，400×）

（9）肺淋巴管癌病（PLC）

是肿瘤细胞在肺内各级淋巴管内及小血管中浸润和蔓延的一种特殊类型的肺内转移癌，80%见于腺癌肺转移，如肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌和妇科肿瘤等。临床研究表明，PLC大约占肺内转移瘤6%～8%。其主要症状是咳嗽和活动后气短。典型胸部CT表现包括：支气管血管束呈结节样增粗，小叶间隔不均匀增厚（或形成不规则形状），肺实质磨玻璃样渗出，肺门或纵隔淋巴结增大，胸腔积液等（图10）。确诊PLC主要依靠组织病理学证据，即观察到肺淋巴管内转移生长癌栓，因此需要进行肺活检，包括开胸肺活检（OLB）、电视辅助胸腔镜（VATS）肺活检、经支气管肺活检（TBLB）、经胸壁针吸肺活检。肺淋巴管癌病是肺内或肺外肿瘤的淋巴转移方式，一旦确诊则提示肿瘤分期已届晚期，患者往往一般情况较差，生存时间有限。

图10 胃印戒细胞癌伴肺淋巴管癌病胸部HRCT表现

女性患者，50岁，频发剧烈咳嗽、咳痰伴气喘2个月，经胃镜进行胃黏膜活检，病理确诊为胃印戒细胞癌伴肺淋巴管癌病。胸部HRCT显示双肺弥漫性小叶间隔增厚伴磨玻璃样渗出，叶间裂增厚，心包及双侧胸腔见少量积液

（10）急性嗜酸性粒细胞性肺炎（acute eosinophilic pneumonia，AEP）

于1989年首先由Badesch和Allen描述。其临床特征为发热、胸膜性胸痛、肌痛及急性呼吸衰竭；X线胸片表现为肺弥漫性阴影；胸部CT主要表现为双肺斑片状分布的磨玻璃影、实变影，常伴小叶间隔增厚，有时可见边界不清的小结节影。BALF中嗜酸性粒细胞比例显著增高是AEP的特征。诊断标准包括：①急性发热，病程＜5天；②低氧血症；③X线胸片间弥漫性肺泡浸润影或混合性肺泡间质浸润影；④BALF中嗜酸性粒细胞增多超过25%；⑤无寄生虫、真菌或其他感染证据；⑥对糖皮质激素反应好；⑦停用糖皮质激素后复发少。

本例患者临床病程为急性，起病至今病情相对稳定（既无恶化，也无好转），对抗感染治疗反应不佳；否认特殊用药史，可排除药物性肺损伤；无心血管基础疾病病史，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难表现，可排除急性肺水肿；无免疫缺陷表现，且HIV抗体、巨细胞病毒DNA及EB病毒DNA均阴性，可基本排除肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒肺炎；虽近期有宠物接触史，但脱离接触后症状不能自行缓解，不符合过敏肺炎表现；实验室检查显示血清肌酐水平正常，血红蛋白水平无进行性下降，可排除弥漫性肺泡出血、尿毒症性肺泡炎；无典型皮疹、关节炎及口腔溃疡等系统性红斑狼疮表现，故为急性狼疮性肺炎可能性不大；外周血象无明显异常，不支持白血病诊断；影像表现未见明显铺路石征及地图样分布，不符合肺泡蛋白沉积症表现；其病程及症状严重程度不支持急性嗜酸性粒细胞性肺炎诊断（必要时可进一步行支气管肺泡灌洗以排除）。

上述疾病一一排除后，目前需要集中鉴别肿瘤性疾病，如肺泡细胞癌、淋巴瘤和肺淋巴管癌病。弥漫性肺泡细胞癌患者除有喘息症状外，还常有频繁咳嗽、痰多而黏稠表现，而本例患者咳嗽症状并不明显。淋巴瘤主要原发于淋巴结及脾，结内恶性淋巴瘤病变累及肺部者并不少见，结外肺淋巴瘤在临床上也可见到。对于肺淋巴管癌病，常可发现原发病灶癌肿来源，但有时原发灶难以发现。因此，肺组织病理诊断对于本病例的确诊尤为重要，应积极完善术前检查，排除手术禁忌证后尽快行肺活检，可优先采取创伤较小的TBLB，若结果为阴性，可行VATS肺活检。

（一）临床信息

【实验室检查】

1.一般检查

血常规：WBC 6.1×10⁹/L，N% 64.6%，L% 19% ；Hb 90g/L，PLT 102×10⁹/L。

血气分析（室内空气）：pH 7.54，PaCO₂ 32mmHg，PaO₂62mmHg，HCO₃^- 27.4mmol/L，HCO₃^- 28.6mmol/L，SaO₂ 94%。

凝血分析：PT 16.3s，APTT 47.3s，FIB 4.4g/L，D-二聚体 1.21mg/L。

生化：AST 47U/L，LDH 1434 U/L，CK-MB 37U/L，ALB 29.2g/L，TG 3.31mmol/L。

2.免疫相关检查

自身抗体谱未见异常（包括抗核抗体、抗ENA抗体-Sm、RNP、SSA、SSB、抗中性粒细胞胞质抗体），补体C3 0.68g/L，补体C4 0.11g/L，免疫球蛋白IgA 5.26g/L。

3.肿瘤标志物检查

CEA及CY-211正常，NSE 27.89ng/ml。

【影像学检查】

1.心脏彩超

二尖瓣、三尖瓣轻度反流；轻度肺动脉高压；左心室舒张功能减退。

2.复查胸部HRCT

显示双肺磨玻璃样渗出，右肺明显。双侧少量胸腔积液、少量心包积液。纵隔及肺门淋巴结无肿大。与院外胸部CT相比，患者的左下肺也出现了磨玻璃样渗出。

【支气管镜检查】

经检查，明确患者不存在禁忌证后，行支气管镜检查，镜下未见各级气管及支气管管腔、管壁异常；于左上叶前段行支气管肺泡灌洗，右上叶行TBLB。支气管镜刷片未见抗酸杆菌及恶性肿瘤细胞。

BALF检查：细胞分类为组织细胞98%，淋巴细胞2%；涂片未见肺孢子菌、抗酸杆菌及恶性肿瘤细胞，GMS染色阴性；细菌培养及真菌培养菌阴性。

TBLB病理检查：肺组织毛细血管内见异型淋巴细胞（图11A、B）。免疫组化染色：CD3阴性、CD20阳性（图11C）、CK阴性、Ki-67（约20%）阳性。病理诊断为血管内大B细胞淋巴瘤。

图11 TBLB病理表现

A.HE染色，100×；B.HE染色，200×；C.免疫组化染色CD20阳性，200×

最后诊断：肺血管内大B细胞淋巴瘤。

（二）临床思辨

血管内淋巴瘤是一种全身性疾病，是非霍奇金淋巴瘤的罕见类型，以肿瘤细胞几乎均位于血管（小动脉、小静脉和毛细血管）腔内为特征，外周血和骨髓中一般找不到肿瘤细胞，也不伴有淋巴结肿大，绝大多数为B细胞性淋巴瘤，极少数为T细胞性淋巴瘤。

1.肺血管内淋巴瘤有哪些临床表现？

以呼吸系统症状和体征为主要表现的血管内淋巴瘤非常少见，除发热外，常有气短表现，实验室检查可见乳酸脱氢酶（LDH）、血沉（ESR）及白细胞介素-2（IL-2R）受体升高。肺血管内淋巴瘤在HRCT上多表现为弥漫性磨玻璃影、结节状实变影、小叶间隔增厚、叶间胸膜增厚、支气管血管束增粗，偶有条索状网状结节影、胸膜下楔形密度影及马赛克征。其影像表现主要与病理变化有关：血管内淋巴瘤以肿瘤细胞位于血管（主要是毛细血管和细小动/静脉）腔内为基本特征，而肺组织中，肺泡间隔具有丰富的毛细血管网，沿支气管血管束和小叶间隔存在丰富的细小动/静脉和毛细血管，当肿瘤侵犯上述血管时，即导致肺泡间隔增厚（胸膜、小叶间隔）、支气管血管束增粗，当相应区域血流阻塞后即可出现肺泡渗出（磨玻璃影）、肺梗死（胸膜下楔形密度影）、马赛克灌注。

2.肺血管内淋巴瘤如何诊断？

肺血管内淋巴瘤多发生于成年人，其临床症状和影像学表现均不具有特征性，实验室检查见乳酸脱氢酶显著升高可能有一定提示意义，确诊需肺活检。临床上，遇到HRCT主要表现为小叶间隔增厚伴磨玻璃影或胸膜下楔形密度影，且血清乳酸脱氢酶显著升高时，要高度怀疑该病，可进一步行TBLB检查（由于支气管旁组织有丰富的血管，故TBLB取到肿瘤细胞的概率相对较大），必要时可考虑行外科胸腔镜检查。

3.肺血管内淋巴瘤如何治疗？

肺血管内淋巴瘤属于非霍奇金淋巴瘤，治疗可参照其他非霍奇金淋巴瘤，因其多表现为双肺弥漫性病变，故以化疗为主，一般不考虑放疗。常用的化疗方案有CHOP（环磷酰胺＋表柔比星＋长春新碱＋泼尼松）、ESHAP（依托泊苷＋顺铂＋阿糖胞苷＋泼尼松龙）、R-CHOP（利妥昔单抗＋环磷酰胺＋表柔比星＋长春地辛＋泼尼松）。其中，B细胞来源者，恶性度高，大多对化、放疗敏感，缓解期较长，治愈率较高；而T细胞来源者，恶性度低，对放、化疗敏感，但较难长期控制，生存率较低。

发热、气喘是呼吸系统疾病最常见的临床症状，而胸部CT表现为小叶间隔增厚伴磨玻璃影亦可见于多种弥漫性间质性肺病。若患者胸部CT表现为类似间质性肺炎改变，同时有咳嗽、发热、呼吸困难症状，血LDH水平明显升高，在鉴别诊断时需考虑到肺血管内淋巴瘤可能，尽早实施必要的病理检查，从而使患者及早得到确诊及针对性治疗。

（夏伟 蔡后荣）