（一）病例信息

【病史】

男性患者，17岁，主因咳嗽、咳痰伴乏力、盗汗2个月余，发热10余天入院。2个月余前，患者因咳嗽、咳痰伴乏力、盗汗于当地结核病防治所就诊，查血常规显示白细胞34.1×10⁹/L，X线胸片提示肺结核。经异烟肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺、阿米卡星抗结核治疗2个月余，期间用左氧氟沙星抗感染以及地塞米松、利巴韦林（病毒唑）治疗半个月左右，患者自觉咳嗽、咳痰有所减轻，但血常规显示白细胞仍明显升高。2个月来，患者辗转于多家医院，反复使用阿奇霉素、青霉素及头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，期间曾联合伏立康唑抗真菌治疗，复查X线胸片，未见病灶明显吸收，血常规显示白细胞35.0×10⁹/L。10余天前，患者出现发热，体温最高39℃，午后明显，发热时伴有皮肤瘙痒，同时伴有咳嗽、咳黄痰、胸闷，为进一步诊治入院。患者自发病以来精神、食欲尚可，失眠伴头晕，自觉体力下降，体重无显著改变。

患者既往身体健康，无食物及药物过敏史。

【体格检查】

体温37.5℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压151/58mmHg。神志清楚，皮肤弹性可，颜面部、双手、双足色素沉着，双足皮肤粗糙，颜面及双下肢可见丘疹。双侧颈部淋巴结肿大，呈串珠样，质硬，不活动，无压痛；左侧锁骨上淋巴结肿大，质韧，不活动，无压痛。双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音。心率120次/分，律齐，心音有力。腹部平坦，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。

【实验室检查】

血常规（2014年6月23日）：WBC 27.70×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，单核细胞百分比9.0%，单核细胞绝对值2.51×10⁹/L，红细胞计数4.25×10¹²/L，Hb 109g/L，PLT 554×10⁹/L。

骨髓穿刺（2014年6月5日）：粒细胞系和巨核细胞系明显增生，未见其他异常。

右小腿皮疹病理检查（2014年5月30日）：提示毛囊炎改变。

【影像学检查】

胸部CT（2014年6月23日）：双肺多发厚壁透亮影及结节影，左上肺正常肺组织消失，呈大片高低混杂密度影（图1）。

图1 胸部CT表现（2014-06-23）

（二）临床思辨

【临床特点】

1.患者为青年男性，病程长。

2.主要症状和体征为以咳嗽、咳痰、乏力、盗汗起病，治疗过程中逐步出现高热、颈部及锁骨上淋巴结肿大、颜面及双下肢皮疹。

3.实验室检查显示外周血白细胞明显升高，其中以单核细胞升高为主，贫血。

4.影像学检查显示双肺多发厚壁透亮影及结节影，左上肺正常肺组织消失，呈大片高低混杂密度影。

5.发病2个多月过程中，患者经抗结核治疗（异烟肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺、阿米卡星、左氧氟沙星）后咳嗽、咳痰减轻，但血常规显示白细胞总数仍明显升高，复查X线胸片病灶未见明显吸收，此后反复进行多种抗细菌和抗真菌治疗，白细胞总数仍未见明显下降。入院前10天，患者出现高热，复查胸部CT显示肺内病变无明显变化。

【思辨要点】

1.本例患者所患疾病究竟是不是肺结核？

患者经抗结核治疗2个月余，效果不理想，并出现持续高热。因此，要重新确定肺结核诊断是否正确。

肺结核呈慢性病程，患者可出现持续咳嗽、咳痰，间断低热，浸润性肺结核的病灶部位常以上叶尖后段、下叶背段为主（图2），血白细胞不高，血沉增快。本例患者有发热、乏力、盗汗等全身症状，有咳嗽、咳痰等呼吸系统症状，影像表现为双肺多发厚壁透亮影及结节影，左上肺正常肺组织消失，呈大片高低混杂密度影，病灶密度不均，形态多样，跨叶、跨段。从这些表现来看，不能排除肺结核。肺结核可分为菌阳肺结核和菌阴肺结核。菌阴结核病定义为3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核。从现有临床资料来看，本病例无菌阳肺结核证据，不能排除菌阴肺结核，需进一步完善检查。

图2 肺结核胸部影像学表现

男性患者，50岁，间断发热伴胸闷、胸痛1个月余。X线胸片（A）和胸部CT（B）均可见双肺上叶为主的多发斑片病灶，并见散在空洞。痰抗酸染色发现抗酸杆菌

患者经抗结核治疗2个月余，效果不理想，病灶未见明显吸收，且治疗过程中出现高热情况，若确为结核分枝杆菌感染，应警惕：①耐药结核病；②药物热；③合并肺外结核病；④合并感染。此外，诊断耐药结核病时应注意与非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）肺病相鉴别。

近年来，由于NTM检出率逐渐增多，其导致的各种疾病也逐渐被关注。NTM指分枝杆菌属中，除结核分枝杆菌复合群（人型、牛型、非洲型和田鼠型结核分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌，可侵犯全身许多脏器和组织，其中以肺部最为常见（图3）。肺外病变包括淋巴结、皮肤、软组织、骨骼等。NTM肺病可有与结核病相似的全身中毒症状和局部损害表现；胸部影像学表现复杂多样，主要可归纳为纤维结节性和结节性支气管扩张两种。前者主要见于吸烟男性，影像学表现以肺尖纤维空洞性改变为主要特点；后者以多见于女性，影像学表现以柱状或囊状支气管扩张伴多发性小结节为主要特点。NTM肺病的诊断主要依靠病原微生物学检查。大多数NTM对常用的抗结核药物耐药，所以需要根据特异性菌种鉴定及药敏情况制订治疗方案。本病例现有临床资料难以确定是否为NTM感染。

图3 龟分枝杆菌感染治疗前后影像变化

男性患者，70岁，咳嗽、咳痰、低热，分枝杆菌菌种鉴定为龟分枝杆菌。胸部CT显示治疗前右上肺大片高密度实变影（A），经治疗后仅残留纤维索条、硬结和空洞（B）

本例患者出现淋巴结肿大，因此不排除合并淋巴结结核（图4），需要完善相关检查。

图4 肺结核合并淋巴结结核影像

男性患者，20岁，间断高热2个月余，诊断为肺结核合并淋巴结结核

患者入院前所接受的经验性抗感染治疗已能覆盖常见病原体（包括真菌），若确实合并感染，且治疗无效的原因需考虑未能覆盖的病原体。甲氧西林敏感性（MSSA）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，均可引起社区获得性感染。其中，MRSA常引起皮肤和软组织感染，也可以引起严重肺部感染。后者多起病急骤，患者可出现寒战、高热（体温多达39～40℃）、胸痛、咳痰（脓性，量多，带血丝或呈脓血状），脓毒症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭；外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移；胸部影像学检查可见肺段或肺叶实变，可形成空洞，可见单个或多发液气囊，病灶具有易变性（图5）。根据现有临床资料，本病例不能完全排除合并MRSA感染可能。

图5 社区获得性MRSA肺炎胸部X线和CT表现

男性患者，35岁。胸部X线片（A）可见右肺大片实变影，左肺肺门旁多发高密度影；胸部CT（B、C、D）显示多发肺叶实变，形成空洞，可见多发液气囊。诊断为社区获得性MRSA肺炎、ARDS

本例患者长期反复使用广谱抗生素，存在抗菌药物所致二重感染的可能。肺部真菌感染是最常见的深部真菌病。近年来，由于广泛使用抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂，器官移植患者以及免疫缺陷病增多，肺部真菌感染有增多趋势，如肺念珠菌病、肺曲霉菌病、肺隐球菌病、肺孢子菌肺炎等。肺部真菌感染的X线表现无特异性，可为支气管炎、大叶性肺炎、单发或多发结节，乃至肿块阴影和空洞。念珠菌所致原发性肺感染的发病率很低，多为导管相关性或抗菌药物所致的二重感染，诊断有一定难度。曲霉菌病主要有3种类型，即侵袭性肺曲霉菌病、曲霉菌球和过敏性支气管肺曲霉菌病。念珠菌、曲霉菌感染均可形成肺内空洞，临床上均可使用伏立康唑治疗。本例患者曾使用伏立康唑治疗，但效果不理想，故可基本排除念珠菌及曲霉菌感染可能。肺隐球菌病多发生于免疫抑制患者，但也有约20%发生于免疫功能正常的健康人，其影像学特征为胸膜下结节。本例患者无免疫缺陷表现及典型的肺隐球菌病影像学表现，故可基本排除肺隐球菌病。肺孢子菌肺炎（PCP）多见于免疫缺陷者，偶见于健康者；临床以干咳、呼吸困难、顽固性低氧血症为主要表现；影像学表现为双肺弥漫间实质性病变，如小叶间隔厚、磨玻璃密度影（图6）。本例患者的临床及影像学表现与PCP不符，故可基本排除之。

图6 肺孢子菌肺炎胸部影像学表现

胸部CT可见双肺弥漫磨玻璃影及小叶间隔增厚影

2.本病例若不是结核分枝杆菌感染，可能是什么？

（1）感染性疾病

本例患者有颜面部皮疹，应与马尔尼菲青霉菌病相鉴别。马尔尼菲青霉菌病是由马尔尼菲青霉菌引起的一种少见的深部真菌病，临床上可表现为发热、畏寒、咳嗽、咳痰、消瘦、乏力、肝和脾及浅表淋巴结肿大、皮疹、皮下结节或脓肿等。其典型的呈脐凹状的出血坏死性皮疹，有助于早期确诊（图7）。实验室检查可见白细胞计数显著增多以及不同程度的贫血。胸部X线片示肺部浸润性炎症。其感染有地域性流行特征，在我国以广东和广西多发，且易发生于免疫受损个体，尤其是艾滋病患者。本例患者的面部皮疹与马尔尼菲青霉菌病皮疹不同，且从未到过广东、广西，无免疫缺陷，故可基本排除该病。

图7 马尔尼菲青霉菌体外培养及其感染后皮损表现

A.马尔尼菲青霉菌是青霉菌属中唯一双相性青霉菌，在25℃呈菌丝相，产生可溶性红色色素，渗入基质中；37℃呈酵母相，无色素产生；B.马尔尼菲青霉菌病特征性皮损（感谢广西人民医院张鹏医师病例分享）

（2）非感染性疾病

1）本例患者有发热、淋巴结肿大，血常规检查结果明显异常，胸部CT提示存在肺内病变，多系统受累，故不能排除风湿免疫病。

2）胸部影像学检查显示，患者肺内多发结节影及空洞影，故还应考虑肉芽肿性多血管炎、淋巴瘤样肉芽肿等疾病形成肺内空洞性病变。肉芽肿性多血管炎是一种坏死性血管炎，病变累及全身小动脉、静脉及毛细血管，上、下呼吸道及肾最常受累。70%～80%患者可有肺部病变，出现咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难，约34%患者出现迁移性或多发性肺病变，X线检查可见中下肺野结节和浸润，有的呈空洞改变，20%可见胸腔积液。实验室检查显示c-ANCA阳性，组织病理检查显示坏死性肉芽肿炎者可确诊。淋巴瘤样肉芽肿（lymphomatoid granulomatosis，LyG）的呼吸系统症状有咳嗽、气急、咯血和胸痛，亦常见发热、疲乏和体重减轻等全身症状，典型的X表现为双侧多发性小结节，常有空洞形成，依靠组织病理学确诊。本病例根据现有资料，不能完全排除上述疾病，尚需要完善免疫相关检查、支气管镜检查等。

3）患者病史中未提示有特殊用药史，故无发生药物性肺损伤的可能；无粉尘接触史，故无患尘肺可能。

4）可出现发热伴肺部病变的非感染性肺疾病还可能为肿瘤性肺疾病，如中央性肺癌导致阻塞性肺炎、原发性肺非霍奇金淋巴瘤（肺黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤）、肺肉瘤、血管源性恶性肿瘤等。对于中央性肺癌所致阻塞性肺炎及肺不张（图8），临床确诊较为容易，经支气管镜和胸部CT检查大多可明确。本例患者为青年人，胸部CT未见左上肺叶段支气管内阻塞迹象，故考虑患该病可能性不大。肺原发性淋巴瘤指起源于肺或仅侵犯肺及其区域淋巴结的淋巴瘤，确诊后至少3个月无肿瘤播散证据者；往往表现为发热、肺结节或实变、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液，进展程度具有个体差异；其病理改变为淋巴瘤细胞浸润，影像学检查可见单发结节或局部实变影，多在支气管血管束周围分布，严重者可累及整个肺叶，一般不呈现空洞改变，更罕见肺气囊样病灶，也可出现多发结节和多部位实变，半数以上可见支气管充气征（图9）。本例患者已有颈部及锁骨上淋巴结肿大表现，故考虑患该病可能性不大。

此外，还应警惕肺转移瘤可能。几乎所有恶性肿瘤都可转移到肺，除原发肺癌自身转移外，最常见的原发肿瘤有乳腺癌、胃肠道肿瘤、肾癌、黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤及白血病、生殖细胞肿瘤和卵巢癌等。本病例现有检查未发现明确的原发病灶，故患转移癌可能性不大。但患者血常规检查显示白细胞总数明显升高，伴有贫血，故仍需要进一步排除淋巴瘤及白血病等血液系统恶性肿瘤肺内浸润可能。

图8 中心型肺癌致左肺不张胸部影像学表现

胸部CT显示左肺不张

图9 肺原发性淋巴瘤胸部影像学表现

胸部CT可见左上肺局限型实变伴支气管充气征

恶性组织细胞病是一凶险的血液系统恶性肿瘤。临床表现常为长期高热，淋巴结、肝、脾进行性肿大，还可有黄疸、出血、皮肤损害和浆膜腔积液等；实验室检查常可发现全血细胞进行性减少、高甘油三酯血症、血浆纤维蛋白原降低、可溶性IL-2R增加；血涂片可发现异常组织细胞或不典型单核细胞；外周血NK细胞减少；骨髓涂片常可见数量不等的形态异常组织细胞和多核巨型组织细胞。本例患者骨髓穿刺未见明显阳性结果，故可基本排除恶性组织细胞病、白血病等血液系统肿瘤可能，但需要进一步完善淋巴结活检以明确诊断。

5）本例患者血常规检查显示白细胞总数明显升高，故还应警惕类白血病反应。中性粒细胞异常增高表现的类白血病反应有以下特点：①有明确病因，如严重感染、外伤、出血、溶血、恶性肿瘤及药物过敏史等。②实验室检查可见白细胞高达30×10⁹/L以上，以中性粒细胞为主，一般不伴有贫血及血小板减少；骨髓检查显示除粒系增生、核左移及中毒改变外，无白血病细胞，无染色体异常、红系及巨核系生长抑制。③经治疗去除原发病后，血象可恢复正常。本例患者的临床表现，不能完全排除类白血病反应。

6）患者在病程中出现淋巴结肿大，故除需要与淋巴结核等感染性疾病鉴别外，还必须与可能引起淋巴结肿大的非感染性疾病相鉴别。根据患者胸部CT显示肺部受累，故主要需要与恶性肿瘤转移、坏死性淋巴结炎等相鉴别。坏死性淋巴结炎是一种非肿瘤性淋巴结增大性疾病，属淋巴结反应性增生病变；青年人多见，女性患者所占比例较高。临床表现主要为轻度痛性淋巴结肿大（以头颈和腋窝淋巴结为主），发热，抗菌治疗无效，而对糖皮质激素敏感，一过性白细胞减少（特别是粒细胞减少）。本例患者白细胞计数明显升高，故考虑患该病可能性不大，需要进行病理检查（行淋巴结活检）来明确诊断。

综上所述，本病例不能排除耐药肺结核、非典型分枝杆菌感染和血液系统恶性肿瘤肺内浸润，需要进一步完善相关化验检查，以明确诊断。

（一）临床信息

【实验室检查】

1.一般检查

（1）血常规（多次检查）：WBC（25.36～35.00）×10⁹/L，N% 82%～88.6%，单核细胞百分比9.0%～12.1%，Hb轻度减低，PLT正常。

（2）肝、肾功能正常。

（3）血气分析（室内空气）：pH 7.474，PaCO₂ 42.1mmHg，PaO₂ 71.8mmHg，HCO₃^- 30.6mmol/L，缓冲总碱 6.7mmol/L，SpO₂ 95.7%。

2.免疫相关检查

免疫球蛋白正常，自身抗体（包括抗核抗体、抗dsDNA、Sm抗体、抗线粒体抗体等）阴性，P-ANCA、C-ANCA均阴性。

3.感染相关检查

PCT＜0.05μg/ml；PPD试验阴性；T-SPOT阴性；血清HBsAg阳性，HBeAb阳性，HBcAb-IgG阳性，HBeAg阴性，HBsAb阴性；血清梅毒螺旋体、HIV、HCV、结核分枝杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团杆菌抗体均阴性；真菌检测：G试验阴性，痰真菌培养无致病真菌生长；血培养2次，均阴性；痰普通细菌培养见草绿色链球菌；痰抗酸染色3次，均阴性；结核分枝杆菌耐药基因检测阴性，痰分枝杆菌菌种鉴定阴性，痰TB-DNA阴性。

【治疗过程】

从经验治疗角度考虑，对于本例患者，在之前的治疗中未曾使用针对MRSA作用的糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）以及 𫫇 𫫇唑烷酮类抗菌药物（利奈唑胺），故给予亚胺培南/西司他丁联合万古霉素的抗感染及退热等对症支持治疗1周，但患者仍有高热，肺部病变亦未见吸收。

（二）临床思辨

万古霉素可覆盖社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（community-acquired methicillinresistant staphylococcus aureus，CA-MRSA），如果对症，经过1周的疗程，患者的临床症状应有所改善。但本例患者在使用万古霉素静脉治疗1周后，仍有高热，肺部病变亦未见吸收，故可基本排除MRSA感染可能。临床表现以持续高热为主，实验室检查显示PPD、结核抗体检测、痰液抗酸染色、结核分枝杆菌耐药基因检测、痰TB-DNA均阴性，抗结核治疗无效，故肺结核可能性不大。停用抗结核治疗后，患者仍有高热，故可基本排除药物过敏因素。患者痰分枝杆菌菌种鉴定结果为阴性，且无典型的影像学表现，故可基本排除非结核分枝杆菌肺病。患者自身抗体检查结果均为阴性，结合临床表现，基本可排除风湿免疫病。此外，患者常规病原学检查结果均为阴性。

以上检查结果表明，本例患者所患为非感染性疾病可能性大，及早获得病理结果对下一步诊治意义更大。

（一）临床信息

患者入院第3天，行颈部（右侧）淋巴结活检，见正常淋巴组织结构全部或部分破坏，并在淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞和组织细胞等多种反应性细胞成分背景中可见散在RS细胞，符合霍奇金淋巴瘤表现（图10），CD20（少数）阳性，CD3（弥漫）阳性，CD68阳性，CKpan阴性。随后，患者自动出院，追查痰结核分枝杆菌BACTEC MGIT 960培养及L-J培养结果均为阴性。

图10 霍奇金淋巴瘤

A.HE染色，100×；B.HE染色，400×

最后诊断：霍奇金淋巴瘤、肺继发性淋巴瘤。

（二）临床思辨

肺继发性淋巴瘤可分为：①肿块（结节）型：表现为肺内胸膜下结节或肿块，密度均匀，可融合成块；②肺泡肺炎型：表现为斑片状渗出或实变；③粟粒型：呈肺门向肺野发出的网状结节阴影； ④支气管血管淋巴型：表现为肺门区肿块及肺内阻塞性改变；⑤混合型：有以上两种或两种以上表现。其中，混合型最常见，约占50%（图11～图13）。肺继发性淋巴瘤较少表现为肺内空洞形成。本病例的影像学表现为双肺多发厚壁透亮影及结节影，与既往文献报道不同，故一度误诊为肺结核，但患者颈部及锁骨上淋巴结肿大表现给鉴别诊断提供了线索。

图11 肺继发性淋巴瘤胸部CT表现

男性患者，40岁，诊断为肺继发性淋巴瘤。胸部CT显示双肺实变内见支气管充气征

图12 肺继发性淋巴瘤胸部CT表现

女性患者，63岁，诊断为肺继发性淋巴瘤。胸部CT显示小叶间隔增厚，双侧胸腔积液

图13 肺继发性淋巴瘤胸部CT表现

男性患者，26岁，诊断为肺继发性淋巴瘤，胸部CT显示纵隔前软组织影

淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，是最早发现的血液系统恶性肿瘤之一。按组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma，NHL）两类。淋巴瘤患者常有乏力、盗汗、消瘦等全身症状，最后出现恶病质。由于病变部位和范围不同，故淋巴瘤的临床表现具有多样性。临床所见肺淋巴瘤主要为非霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤较为少见。诊断淋巴瘤主要依据病理学检查结果。本例患者以咳嗽、咳痰、乏力、盗汗起病，以高热为主要表现，前期考虑为肺结核合并感染，但抗结核及抗感染治疗无效，后结合颈部淋巴结病理结果诊断为霍奇金淋巴瘤。

（冀萍 梅早仙）