（一）病例信息

【病史】

女性患者，47岁，主因间断咳嗽、咳痰、午后发热2个月余入院。患者2个多月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰（为少量白痰，间断痰中带鲜红色血丝），伴有明显乏力、盗汗及午后发热，体温最高达37.8℃左右，至当地医院就诊，X线胸片发现左肺阴影，以头孢西丁和莫西沙星抗感染治疗3天，患者自觉咳嗽、咳痰较前加重，并出现胸闷、气短等不适。患者来我院就医，查胸部CT显示双肺多发斑片影，入院进一步诊治。患者自发病以来，精神、食欲好，二便正常，睡眠好，体重较前无明显减轻。

患者1年前曾发现亚急性甲状腺炎，应用泼尼松3个月后治愈停药；无其他特殊病史；无吸烟、饮酒史；个人史、家族史等无特殊。

【体格检查】

体温36.5℃，心率78次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg；一般状态好，全身浅表淋巴结未触及肿大；胸部、双肺、心脏、腹部查体无异常。

【辅助检查】

1.PPD试验强阳性（25mm×24mm）。

2.T-SPOT阳性：混合淋巴细胞培养＋干扰素测定A（ESAT-6）48SECs/2.5×10⁵PBMC，混合淋巴细胞培养＋干扰素测定B（CFP-10）48SECs/2.5×10⁵PBMC。

3.自身免疫病相关抗体均阴性。

4.支气管镜检查未见明显异常（外院）。

5.胸部CT显示左肺上叶及下叶可见散在分布的片状、云絮状阴影及实变影，右肺下叶尖段可见散在分布的小结节影（图1），较2个月前无明显变化。

图1 胸部CT表现

（二）临床思辨

【临床特点】

1.患者为中年女性，慢性起病。

2.既往有亚甲炎病史，1年前曾应用激素治疗3个月。

3.有咳嗽、咳痰等呼吸道症状，伴有长时间的午后低热，并伴明显乏力、盗汗等表现。

4.查体无特殊发现。

5.PPD试验强阳性（25mm×24mm），T-SPOT阳性。

6.影像学检查见左肺散在分布片状、云絮状阴影及实变影，两肺散在分布小结节影，抗感染治疗后无明显改善。

7.患者病程已有2个月，期间曾应用多种抗感染药物治疗（包括头孢西丁1周、莫西沙星2周），症状及影像学表现无明显改善。

【思辨要点】

呼吸系统疾病的常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气短等，但并无明显特异性，很多疾病均可表现为同样症状。对于发热伴有呼吸道症状和肺内阴影者，在确立诊断的过程中，首先应鉴别是感染性还是非感染性疾病。本病例最初的影像学表现及临床症状基本符合肺炎表现，故按照社区获得性肺炎（CAP）经验性应用头孢西丁及莫西沙星抗感染治疗近2个月，但患者的症状及影像学表现并无明显好转，所以应该重新审视之前的诊治过程是否正确。

1.细菌性肺炎

患者平素身体健康，无基础肺疾病，先后经头孢西丁及莫西沙星治疗（基本可覆盖CAP的常见病原体，特别是莫西沙星），病情无明显好转，亦没有明显进展趋势，所以细菌性肺炎的可能性不大。

2.病毒性肺炎

患者的发病季节正处于秋冬交界时，病毒性肺炎比较多发。病毒性肺炎患者外周血白细胞水平多正常或降低，肺内病灶常进展迅速，可以从初始的单叶段病灶很快发展为多叶段受累，并且较少发生肺组织坏死和气囊样改变（图2）；可以在短期内迅速加重，发展为重症肺炎，甚或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；病程中淋巴细胞绝对值越低，预后越差；大部分患者病情呈自限性，常在14天后逐渐好转，很少呈迁延状态或亚急性过程。因此，本病例基本可以排除病毒性肺炎。

图2 甲型H₇N₉流感病毒性肺炎胸部影像学表现

青年男性患者，胸部X线片于右肺中野可见小斑片高密度影（A），经呼吸道分泌物病原学检查确诊为甲型H₇N₉流感病毒感染，3天后X线胸片显示病变明显进展，发展为双肺弥漫大片实变影（B）

3.肺结核

对于发热＞2周伴双肺野高密度影患者，有必要鉴别肺结核。肺结核的影像学表现多种多样，成年人继发性肺结核影像学表现不仅可见点片状及条索状阴影和空洞影，还可以见间质性改变、囊性改变及团块状影像等（图3～图6）。本例患者存在长期午后低热、乏力、盗汗等中毒症状，肺内多发高密度影经规律抗感染治疗不见好转，存在激素使用史，且血T-SPOT阳性、PPD试验强阳性，有患肺结核可能，须行进一步检查以鉴别。

图3 肺结核胸部影像学表现

中年男性患者，支气管肺泡灌洗液结核分枝杆菌涂片及培养均阳性，胸部影像学检查见右上肺团块影，抗结核治疗2个月后病变明显吸收

图4 肺结核胸部影像学表现

中年男性患者，痰结核分枝杆菌培养阳性，胸部影像学检查见右上肺结节影，经抗结核治疗半年后几乎完全吸收

图5 肺结核胸部影像学表现

中年女性患者，结核分枝杆菌涂片及培养均阳性，胸部影像学检查见右上肺广泛蜂窝状改变（A，B），经抗结核治疗半年后明显好转（C，D）

图6 急性血行播散型肺结核并结核性胸膜炎影像学表现

中年女性患者，明确诊断为急性血行播散型肺结核并结核性胸膜炎（A、B），治疗1年后胸部CT显示肺内病变明显好转（C、D）

4.非感染性疾病

绝大多数有长期发热伴肺内阴影表现的非感染性疾病是结缔组织疾病及肿瘤性疾病（如淋巴瘤或肺癌导致阻塞性肺炎等）。①结缔组织病的临床表现除了长期发热外，往往还伴有关节、皮肤、肌肉、肾及血液等多系统肺外表现，单一累及肺组织者少见。而当累及肺组织时，大多出现双肺弥漫性间质改变或弥漫性肺泡内出血，可伴有少量胸腔积液，很少表现为局部肺叶受累。本例患者无明显肺外组织器官表现，风湿免疫检查未见异常，故结缔组织疾病导致肺损伤的可能性不大。②肺淋巴瘤往往表现为多发肺实变影，且伴随浅或深部淋巴结肿大，确诊主要依赖肺活检，必要时同时进行淋巴结活检和骨髓穿刺。本例患者无浅表淋巴结及纵隔淋巴结明显肿大，故考虑淋巴瘤可能性不大。③肺癌的影像学表现多样，最常见的为孤立或多发的团块状、结节状阴影，亦可出现偏心空洞，伴有淋巴管癌变时可表现为局部间质性改变，合并感染或造成阻塞性肺炎时患者会出现发热，经支气管镜和胸部CT检查大多可明确诊断。本例患者为女性，无长期吸烟及接触有毒物质等肿瘤高发因素，而胸部CT未见典型肿瘤征象，且支气管镜检查（外院）未见明显异常，刷片及灌洗液均未见肿瘤细胞，根据现有资料诊断肿瘤性病变的证据不足，必要时可复查支气管镜检查。

（一）临床信息

【实验室检查】

1.一般检查

（1）血常规：WBC 6.09×10⁹/L，N% 60%，血红蛋白和血小板均在正常范围。

（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖均在正常范围（多次检验）。

2.免疫相关检查

复查多项自身抗体（包括抗中性粒细胞胞质抗体），均阴性。

3.感染相关检查

ESR 5.5mm/1h，CRP 3.30mg/L，抗结核抗体阴性，降钙素原（PCT）正常。血清病原学抗体检测（包括梅毒螺旋体、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团杆菌、GM试验）均阴性。血培养2次均阴性。痰找抗酸杆菌阴性，痰普通菌培养及真菌培养均阴性。

4.肿瘤相关检查

癌胚抗原（CEA）10.47ng/ml，其余肿瘤标志物均阴性。多次痰细胞学检查均未发现肿瘤细胞。

【支气管镜检查】

支气管镜检查见双肺各叶段支气管通畅，未见气管、支气管内明显异常。支气管肺泡灌洗液检查可见较多淋巴细胞，未见肿瘤细胞，结核分枝杆菌涂片阴性（多次）。

【影像学检查】

入院2周后复查胸部CT，与入院时相比，以双上肺为主的磨玻璃实变影无明显改变（图7）。

图7 入院2周后复查胸部CT表现

胸部CT显示双肺上叶和下叶背段大片磨玻璃实变影

（二）临床思辨

根据患者临床表现及治疗反应，须思考以下问题：

1.本病例是否存在细菌感染？

本例患者应用头孢西丁及莫西沙星超过3周，未见明显疗效和好转迹象，仍有午后低热、乏力、盗汗、咳嗽等症状，胸部CT表现未见明显好转，亦无明显进展，如果是感染性病变，则为无反应性肺炎，应考虑是否药物未能覆盖病原菌等原因。普通细菌感染若抗感染药物无效则病情必然进展，故需考虑特殊病原菌感染。

2.本病例是否存在肺结核可能？

本例患者存在午后低热、乏力、盗汗、咳嗽等肺结核的临床表现，胸部影像学检查见病变位于多肺叶及肺段，PPD试验强阳性，T-SPOT阳性，提示存在结核分枝杆菌感染可能，虽然多次痰找抗酸杆菌均阴性，但仍不能完全排除。结核分枝杆菌培养周期较长，可能短时间内无结果，需暂时按照菌阴肺结核诊断标准分析。若痰结核分枝杆菌培养有所发现或抗结核治疗有效则更加确定肺结核诊断。

菌阴肺结核的诊断标准为具备以下①～⑥中3项或⑦、⑧中任何一项，均可确诊：①典型的肺结核临床表现及胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾病；④PPD实验强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核分枝杆菌PCR和探针检测阳性；⑥肺外组织病理检查证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗液（BALF）检出抗酸杆菌；⑧支气管或肺部组织病理检查证实结核病变。

3.如何确定病原体？

确定感染病原，可通过无创和有创手段获得标本，进行相关检测。

（1）本例患者通过无创手段获得标本检测，培养病原（外周血、呼吸道分泌物和BALF等）检测均阴性；抗体检测（血清抗体酶联免疫吸附法）和机体病原免疫反应检测（PPD、T-SPOT等）有阳性发现。还可考虑使用基因检测的方法，包括结核分枝杆菌DNA检测及Xpert MTB/RIF测定。

（2）通过有创手段获取标本检测，包括CT引导下经皮穿刺、B超引导下穿刺、气道超声内镜引导下穿刺和外科胸腔镜手术等。由于本例患者胸部影像学表现显示病变较为散在，进行经皮穿刺获取标本，不能保证取材满意，并且存在发生气胸的风险，故不建议实施经皮穿刺肺活检。选择外科胸腔镜下肺活检，对病灶进行病理和病原学深入检查是阳性率较高的办法，但经反复沟通，患者及家属均表示不接受有创检查手段。

4.对于本例患者，还需注意的哪些问题？

患者化验检查结果中还发现一点是我们不该忽视的，就是CEA升高，但对患者进行了多次痰及支气管肺泡灌洗液病理检查，均未发现肿瘤细胞，而且影像学表现并也非典型肿瘤表现，尚需临床动态监测。

（一）临床信息

经临床检查与分析，考虑患者患肺结核可能性大，故予异烟肼（0.3g，每天1次）、利福平（0.45g，每天1次）、乙胺丁醇（0.75g，每天1次）、吡嗪酰胺（0.5g，每天3次）联合抗结核治疗3个月。期间痰培养发现结核分枝杆菌阳性，对抗结核药物敏感，故明确肺结核诊断。

经治疗，患者体温恢复正常，但其他临床症状仍未能改善，且逐渐出现左侧胸痛及活动后胸闷、气短，不能完全用肺结核解释病情变化，结合患者之前血清CEA水平高于正常范围，复查胸部CT显示病变较前无明显好转（图 8），治疗效果与结核分枝杆菌药敏试验结果不一致，考虑同时合并其他疾病可能。

图8 抗结核治疗3个月时复查胸部CT表现

第二次入院后化验检查结果如下：

血常规：WBC 5.09×10⁹/L，PLT 135×10⁹/L，Hb 145g/L。

肝功能、肾功能、电解质、血糖均正常。

感染相关检查：ESR 1.0mm/L，CRP 8.62mg/L，抗结核抗体阴性，PCT正常。

肿瘤标志物：CEA 18.50ng/ml。

血气分析：pH 7.482，PaO₂ 85.4mmHg，PaCO₂ 30.8mmHg， 22.8mmol/L，SaO₂ 98.4%。

痰找抗酸杆菌均阴性，痰普通菌培养及真菌培养均阴性。

由于患者CEA呈明显上升趋势，且出现左侧胸痛及活动后胸闷、气短症状，应高度警惕肿瘤性病变，遂再次行支气管镜检查。镜下显示支气管炎性改变（图9）；肺活检病理显示少许肺组织呈慢性炎症（图10）；支气管肺泡灌洗液细胞学检查发现腺癌肿瘤细胞。随后的痰液细胞学检查也发现腺癌肿瘤细胞（图11）。

图9 支气管镜检查镜下表现

镜下可见各级支气管内较多白色泡沫痰，未见新生物

图10 肺活检病理改变（HE染色，200×）

图11 痰及支气管肺泡灌洗液液基细胞学检查结果（瑞氏染色，200×）

痰病理检查发现腺癌细胞（A）；支气管肺泡灌洗液检查发现腺癌细胞（B）

最后诊断：继发性肺结核，肺癌。

治疗：继续给予抗结核治疗，同时转至肿瘤医院继续进一步诊治。

（二）临床思辨

通过一系列经验的、循证的临床取证和分析，患者肺内病变的最终诊断比较令人意外。肺结核合并肺癌在临床上并不罕见，但本例患者影像学表现值得临床重视。

继发性肺结核占成年人肺内结核病的绝大多数，绝大部分呈慢性和亚急性经过。其临床及影像学表现多种多样，尤其是痰菌阴性者明确诊断难度很大。本例患者结核免疫方面检测均呈强阳性，而且呼吸道分泌物结核分枝杆菌培养阳性也证明诊断肺结核的正确性。

肺炎型肺癌（pneumonic-type lung cancer，PTLC）是肺腺癌以肺炎样影像表现的一种特殊类型，由于其X线胸片及胸部CT缺乏肺癌常见的肿块征象，仅见大片或小片状密度增高影，临床上极易误诊。其病理学基础是源于细支气管或肺泡的癌组织呈浸润性生长，故呈现肺炎样大片或斑片状阴影；同时，由于肿瘤周围纤维组织增生，导致癌旁肺组织含气、气腔扩张，常出现空泡征或支气管充气征，侵犯胸膜时可有胸膜凹陷征。

肺结核患者发生肺癌的风险是一般人群的2.5倍以上，早期诊断尤为重要，但由于二者均有发热、咳嗽、咳血痰、胸痛等非特征性症状，易造成漏诊、误诊，导致病情延误。

长期发热伴肺内阴影是呼吸系统疾病常见的表现之一，明确是否为感染性疾病至关重要。大多数情况下这可能是普通细菌感染所致肺炎，实施经验性抗感染治疗，疗效显著，可达到临床治愈。但若遇到特异性感染或非感染性疾病，其诊断和治疗均会有一定难度，特别是特异性感染与非感染性疾病合并存在时，很容易造成误诊或漏诊，需要临床医师依据临床线索，寻根探究。

肺结核合并肺癌在临床上并不罕见，但本病例这样肺结核合并肺炎型肺癌的特殊表现形式在临床上并不多见。本病例的诊断和治疗结果提示：①肺癌的表现呈多样性、复杂性，大大增加了临床确诊难度；②一定要重视临床化验检查所提示的结果（本病例血清CEA始终高于正常水平，应引起重视）。

（韩骏锋 梅早仙）