（一）病例信息

【病史】

男性患者，30岁，因左侧背痛1个月伴胸痛1周入院。患者于1个月前无明显诱因，出现左侧背痛，呈钝痛，无撕裂样痛，无向四肢放射性疼痛，白天较轻，夜晚加重，无发热、乏力、盗汗，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无心悸、头晕，外用膏药治疗，疼痛无明显缓解。1周前，患者出现阵发性左侧胸痛，程度不重，与呼吸运动无明显关联，无出冷汗及头晕、胸闷等不适，于我院门诊就诊，查心电图、心肌酶谱等无异常，胸部CT示两肺多发性异常密度影（有真菌感染可能，不排除肿瘤），为进一步明确诊断及治疗收住入院。患者发病以来，精神、食欲可，小便无异常，体重无明显减轻。

患者职业为消防队员，吸烟10余年（1～2包/天），无明显过敏史。

【体格检查】

体温37℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压136/89mmHg。神清，精神可，颈静脉无怒张，无眼睑水肿，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，胸背部无固定压痛点；两肺呼吸音清，未闻干湿啰音；心律齐，未闻明显病理性杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，四肢无畸形，杵状指阴性，神经系统体征阴性。

【实验室检查】

血常规：WBC 8.2×10⁹/L，N% 77.3%，Hb 147g/L，PLT 180×10⁹/L。

尿常规未见异常；血生化未见异常。

【影像学检查】

胸部CT：两肺野内可见多发结节状、斑片状密度增高影，以两上肺为主，病灶形态欠规整，其内密度不均，部分内见空洞（图1）。

图1 入院前胸部CT表现

（二）临床思辨

【临床特点】

1.患者为青年男性，亚急性起病。

2.起病主要症状和体征为胸背痛，无明显感染中毒症状，无特殊阳性体征。

3.实验室检查无特殊阳性发现。

4.胸部影像学表现为两肺多发斑片状渗出，多发结节伴小空洞形成。

5.外用药物治疗疗效不佳。

【思辨要点】

临床上，结节及空洞样病变的胸部影像学表现缺乏特异性，在确立诊断过程中首先需要思考：是不是感染所致？

在感染性疾病中，首先要排除肺部真菌感染及肺部化脓性细菌感染。肺部真菌感染患者往往有免疫力下降病史，并伴有发热、咳嗽等症状，辅助检查可发现血常规、C反应蛋白升高，胸部影像学表现可见短期内动态变化（图2）。肺化脓性细菌感染表现为双肺多发空洞，有时空腔内合并小液平，可合并胸腔积液（图3）。本例患者无明显发热等全身症状，病史不符合急性感染性疾病特征，但仍须进一步完善感染标志物等检查以明确病情。

图2 侵袭性肺曲霉菌病胸部CT表现

男患者性，53岁，发热、咯血1周，伴呼吸困难，诊断为侵袭性肺曲霉菌病。胸部CT初期表现为沿支气管分布的粟粒样结节（A）；1周后表现为多发沿支气管分布的空洞，有中心性支气管扩张（B）

图3 血源性金黄色葡萄球菌肺炎胸部CT表现

胸部CT可见双肺多发结节空洞性改变，部分空洞伴液平，病灶周围可见渗出表现

在非感染性疾病中，需要与风湿免疫病以及肿瘤性肺疾病（如转移性肿瘤及和支气管肺癌等）相鉴别。风湿免疫病的临床表现除了肺部病变以外，常伴有肾、关节、皮肤、肌肉和血液等多系统损伤，但可能以肺组织损伤为首发表现。当累及肺组织时，往往双侧肺叶受累，大多表现为双肺弥漫性病变或弥漫性肺泡出血（图4），肺内病灶表现常有多变、多形、多样的特点。肺部转移性肿瘤往往表现为两肺多发结节，进展程度个体差异大。肺癌影像学表现可为肺部结节及多发空洞 （图5、图6），经支气管镜或经皮肺穿刺大多可明确诊断。本例患者为青年男性，有吸烟史，以胸痛起病，有必要行支气管镜检查以排除肿瘤性病变，并需要进一步行骨发射型计算机断层扫描（emission computed tomograpy，ECT）等检查以排除骨骼病变。

图4 弥漫性肺泡出血胸部CT表现

女性患者，48岁，因咳嗽2个月、发热4天入院。起病时胸部CT表现为两肺多发结节（A），之后出现两肺弥漫性肺泡出血，部分病变有游走性改变（B）。诊断为弥漫性肺泡出血

图5 肺鳞癌胸部CT表现

男性患者，63岁，痰中带血1个月。胸部CT发现左上肺空洞性病变，病理诊断为肺鳞癌

图6 高分化腺癌胸部CT表现

男性患者，37岁，因咳嗽9个月入院，病理检查证实为高分化腺癌。胸部CT表现为两肺野多发斑点状、斑片状结节影及模糊环状低密度影，病灶形态欠光整

综上分析，本病例影像学表现为肺内多发小结节及空洞样病灶，有胸背疼痛，无明显发热、咳嗽等症状，无脓性痰液排出。这些特点与常见肺部感染有很大不同，若血沉、CRP等在正常范围内，首先考虑为非感染性病变，但不能排除特殊病原体感染。因此，对于本病例，需要进一步完善免疫学检查及支气管镜或经皮肺穿刺、胸腔镜活检等以明确诊断。

（一）临床信息

【实验室检查】

1.一般检查

（1）血常规（多次检查）：WBC（8.20～11.28）×10⁹/L，N% 80%～83.6%，Hb和PLT均正常。

（2）ESR 12mm/1h。

（3）肝功能正常。

2.免疫相关检查

自身抗体（包括抗核抗体、抗dsDNA、Sm抗体、抗线粒体抗体、ANCA、MPO/PR3等）均阴性。

3.感染相关检查

PCT 0.01μg/ml；CRP 59.1mg/L；PPD试验阴性；T-SPOT阴性；真菌检测（G和GM试验）阴性；痰一般细菌培养及真菌培养均阴性。支气管肺泡灌洗液（BALF）抗酸杆菌阴性，未找到脱落细胞。

【其他辅助检查】

1.支气管镜检查

见双肺各叶段支气管通畅，未见管腔狭窄及阻塞（图7）。

图7 支气管镜检查镜下表现

A.气管隆嵴；B.左主支气管；C.右上叶支气管；D.右中间段支气管

2.双肾、肾上腺、后腹膜B超

未见异常。

3.肺功能通气＋弥散功能

轻度混合性通气功能异常，弥散功能轻度降低（DLco 74%预计值）。

骨骼ECT：左第四前肋骨质局灶性代谢活跃。

（二）临床思辨

患者入院后所做系列检查显示：①血生化指标均在正常范围；②自身抗体均阴性，结合临床表现，可初步排除风湿免疫病；③支气管镜检查见肺内气道通畅，可排除合并气管腔内病变；④骨ECT示骨质代谢局灶性活跃，且与疼痛部位相应，结合患者否认外伤史，考虑合并骨质病变；⑤常规病原学检查均阴性。这些结果支持非感染性病变的可能。

此时需要思考的问题是如何选择鉴定病因的最佳手段？

本例患者支气管镜检查无特殊阳性发现，故需要通过有创手段获得标本，进行相关检测，如CT引导下穿刺、B超引导下穿刺、气道超声内镜引导下活检和外科胸腔镜手术等。由于患者胸部影像学检查显示结节多位于肺外带，气道内超声引导下活检阳性率低，产生气胸的可能性极大，但外科胸腔镜活检相对创伤较大。患者为青年男性，身体一般情况好，故在征得患者同意后拟定先行经皮肺穿刺活检明确诊断，必要时行胸腔镜活检。

（一）临床信息

对患者左肺病灶行经皮肺穿刺活检，病理见穿刺组织内较多急慢性炎症细胞浸润，以嗜酸细胞为多（图8A、B），免疫组化见多量CD1a（图8C）、S100阳性细胞（图8D），肺穿刺液细菌、真菌培养阴性，抗酸涂片阴性。

图8 病理表现

A.HE染色，100×；B.HE染色，400×；C.CD1a阳性，400×；D.S100阳性，400×

最后诊断：肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症。

诊断明确后，嘱患者严格戒烟，同时给予糖皮质激素治疗（因合并骨质损害）。患者胸痛症状明显好转，1个月后复查胸部CT示肺部病灶基本吸收（图9）。

图9 复查胸部CT表现

（二）临床思辨

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是累及多种器官的一组免疫紊乱性疾病，是由树突状细胞家族中的朗格汉斯细胞（Langerhans cell，LC）单克隆性增生所致，可发生在任何年龄段。LCH生物学行为表现多样，轻者病变局限、病程自限，重者可表现为爆发性多器官免疫紊乱或恶性肿瘤而危及生命。

成年人LCH可以单独表现为肺部受累。男性患病率显著高于女性，超过90%患者吸烟。患者往往起病隐匿，主要表现为干咳和呼吸困难，偶有咯血，大约10%患者可出现气胸或溶骨性肋骨损伤，此时患者可出现胸痛。气胸有时是肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）特征性表现之一。部分患者可出现中枢性尿崩症。PLCH患者体检时往往缺乏听诊湿啰音或杵状指这些体征。

PLCH影像学表现为以上中肺病变为主的弥漫性结节状和囊状病变。HRCT可发现薄壁囊泡（壁厚＜1mm，直径＜10mm）、小结节，或两者同时存在。随着病情进展，小结节逐步退化，囊性变会进一步加重，部分患者可能出现气胸。PLCH少见双下肺病灶分布，可以此与肺淋巴管平滑肌瘤病相鉴别。磨玻璃样影像学表现在PLCH患者中亦不常见。本例患者CT表现为小结节及空洞同时存在，病变以上中肺为主，但是囊性病变并不明显，临床上尚需与坏死性肉芽肿性血管炎、肺部真菌感染及转移性肿瘤鉴别。PLCH患者肺功能检查可提示混合型通气功能障碍。确诊LCH依赖病理活检。目前认为，识别朗格汉斯细胞最简便易行的标志物是CD1a和S100蛋白。确诊LCH金标准是找到Birbeck颗粒。

PLCH目前尚无标准治疗指南，患者预后也不尽相同。部分病例通过严格戒烟可能自愈，糖皮质激素对于部分有症状的患者有效。联合化疗用于LCH严重累及多系统者。对于急性进展并且出现呼吸衰竭的患者，可以进行肺移植术。本例患者行经皮肺穿刺活检明确诊断后，鉴于患者尚有胸痛症状，ECT提示肋骨代谢活跃，故在督促患者严格戒烟的同时加用糖皮质激素。1个月后复查胸部CT显示病灶基本吸收。

对于吸烟的男性患者，若胸部影像学检查见以双上肺为主，自上而下向肺底渐进性发展的小叶中心型结节、不规则囊性变，肋膈角邻近肺野病灶稀少，而无明显临床不适主诉，应甄别PLCH的可能。综合吸烟史和影像学改变可以做出PLCH的临床诊断，BALF细胞学CD1a和S100蛋白标志物阳性者可确诊，必要时可考虑采取肺活检明确诊断。

（许攀峰　周建英）