（一）病例信息

【病史】

男性患者，48岁，2周前出现阵发性咳嗽，伴少量黄白黏痰，偶带血丝，无畏寒、发热，无午后低热，无夜间盗汗，无头晕、头痛等其他不适。起初，患者未予重视，后痰中带血逐渐增多，10天前当地医院查胸部CT示肺部块影（无CT片），予静脉抗感染治疗3天（具体用药不详）后，症状无明显改善。2天前，患者来我院急诊就诊，胸部CT提示右肺上叶小结节，右下肺大片高密度病灶，不排除阻塞性肺炎，予头孢哌酮舒巴坦（舒普深）抗感染及氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）治疗后，患者咯血量仍增多。患者自发病以来，睡眠、饮食尚可，大小便无特殊，体重无明显变化。

患者既往有糖尿病病史5年，长期口服降糖药，平素较少监测血糖，2周前当地医院测空腹血糖21mmol/L左右；否认牛羊、家禽、鸟类等接触史；职业为农民；吸烟（20支/天，25年），未戒；无饮酒习惯。父亲死于胆管癌，母亲死于食管癌，兄弟姐妹身体健康。

【体格检查】

体温36.9℃，心率75次/分，呼吸20次/分，血压88/55mmHg。神志清，精神可，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音偏低，未闻干湿啰音。心律齐，未闻明显病理性杂音。腹部未见明显异常，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。

【实验室检查】

血常规：WBC 9.2×10⁹/L，N% 75.7%，Hb 117g/L，PLT 297×10⁹/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.0ng/ml，铁蛋白562.3ng/ml。

血酮体（＋）。

【影像学检查】

胸部CT：右肺下叶病变伴远端肺阻塞性改变，右肺门及纵隔淋巴结肿大，右肺上叶结节，右侧胸腔积液（图1）。

图1 入院前2天胸部CT表现

胸部CT可见右肺上叶结节，右下肺实变伴胸腔积液

（二）临床思辨

【临床特点】

1.患者为中年男性，病程2周，有糖尿病病史。

2.主要症状和体征为咳嗽、咳痰、咯血，右下肺呼吸音低。

3.实验室检查示外周血中性粒细胞比例偏高，血酮体（＋）。

4.影像学检查示右肺下叶病变，伴阻塞性肺炎，右肺门及纵隔淋巴结肿大，右肺上叶结节，右侧胸腔积液。

5.先后给予抗感染及止血治疗，患者咳嗽、咳痰无明显好转，且咯血量明显增多，治疗无效。

【思辨要点】

本病例影像学表现为右下肺肿块伴阻塞性肺炎征象，提示肺癌。此时需要思考以下问题：

1.有哪些要素支持肺癌诊断？

肺癌是发生于支气管-肺系统的恶性肿瘤，目前病因和发病机制尚未明确，但可以确定与吸烟相关。与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均增加4～10倍，重度吸烟者可达25倍。临床上一般用吸烟指数（SI＝每天吸烟支数×吸烟年数）表示吸烟量，吸烟指数≤200为轻度吸烟，200～400为中度吸烟，≥400为重度吸烟。本例患者已达到重度吸烟的标准，为肺癌高危人群。

临床上，对于有高危因素的人群，若出现以下任一可疑征象，须考虑肺癌的可能，并加以鉴别： ①无明显诱因刺激性咳嗽，持续2～3周，治疗无效；②原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；③短期内持续或反复痰中带血或咯血，无其他原因可解释；④反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎；⑤原因不明性肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著；⑥原因不明性四肢关节疼痛及杵状指（趾）；⑦孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大；⑧原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变；⑨无中毒症状的胸腔积液，尤其是血性、进行性增加者。

因此，结合危险因素、咯血症状及抗生素治疗无明显疗效、CT提示右肺病变伴阻塞性肺炎等特点，本病例有许多环节与肺癌相似，应继续完善相关检查以明确诊断。

2.对于本病例，除了肺癌，还应考虑其他什么疾病？

（1）结核病

糖尿病患者为肺结核的高发人群，比普通人群肺结核的患病率高4～8倍。糖尿病引起的高血糖、酮症酸中毒等因素可促进结核分枝杆菌生长繁殖，降低细胞吞噬功能，因此，糖尿病合并肺结核病情往往比单纯肺结核要重，并且在影像学上常有一些特征性表现：①发病部位不固定；②病灶分布范围广，进展快，形态多样，主要有大片融合影、斑片影、空洞、树芽状支气管播散灶、结节、肿块及纤维条索影等形态，并且同一病例可同时出现多种形态的病变。

本例患者有阻塞性肺炎的表现，因此也不能忽略支气管结核的可能。支气管结核是以结核分枝杆菌侵犯支气管黏膜表面，引起支气管黏膜充血水肿、溃烂、肉芽组织增生及纤维瘢痕形成等病理类型，影像表现为受累支气管壁增厚、支气管管腔狭窄闭塞、支气管壁钙化、受累肺叶及肺段不张，相邻肺叶肺段或对侧肺内可见支气管播散病灶，增强扫描病灶不均匀强化，常无肺门纵隔淋巴结肿大。

因此，对于本例患者，须进一步完善结核分枝杆菌感染相关检查、痰找抗酸杆菌、经支气管肺活检等。

（2）肺炎

本例患者接受了规范抗菌药物治疗，未见明显疗效，且病程中始终未出现发热等感染中毒症状，因此目前不将感染作为首先考虑因素，但尚不能完全排除特殊感染类型，须进一步完善相关检查寻找线索。

3.对疑似肺癌的患者，需要做哪些检查以明确诊断？

临床上，对疑似肺癌的患者可行以下检查：

（1）痰找脱落细胞

痰检阳性率为60%～80%（痰液标本质量的好坏直接影响细胞学诊断的准确性）。对痰检结果为阴性者，若症状较典型，高度怀疑肺癌，则宜反复多次做痰液细胞学检查。对不能排除感染的患者，应同时送检痰细菌培养、痰真菌培养。

（2）支气管镜

通过支气管镜可以进行毛刷、活检、支气管肺泡灌洗，甚至超声支气管镜引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）获得细胞病理学依据；还可通过毛刷、肺泡灌洗液化验，进行病原学检查。

（3）经皮肺穿刺

CT引导经皮肺穿刺活检适用范围广，临床应用最多，对肺部结节病变、空洞病变、双肺弥漫性病变及纵隔肺门占位性病变，能取得较满意结果。

本例患者胸部CT提示右肺阻塞性肺炎，所以可行支气管镜进一步明确诊断。此外，通过支气管肺泡灌洗液的检查还可明确或排除感染性病变。

（一）临床信息

【实验室检查】

1.一般检查

多次检查血常规，WBC（4.8～7.4）×10⁹/L，N% 50.6%～70.4%，Hb和PLT均正常。

2.免疫相关检查

自身抗体（包括抗核抗体、抗dsDNA、Sm抗体、抗线粒体抗体等）阴性。

3.感染相关检查

C反应蛋白（CRP）78.60mg，PLT 0.07ng/ml；T-SPOT阴性。

4.胸腔积液检查

黄色，混浊；李凡他试验阳性，红细胞1000/μl，有核细胞3700/μl，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比20%，间皮细胞百分比20%，蛋白32.92g/L，乳酸脱氢酶160U/L，腺苷酸脱氨酶9U/L；涂片找到大量中性粒细胞和组织细胞，未见肿瘤细胞。

【影像学检查】

胸部增强CT：右肺下叶实变伴远端肺阻塞性改变，右肺上叶结节，右肺门及纵隔淋巴结肿大，右侧胸腔积液。对比病程初期，右下叶实变伴肺膨胀不全，胸腔积液较前增多（图2）。

图2 入院后第5天胸部CT表现

【支气管镜检查】

镜下见右下前基底支一亚支开口狭窄，可见分泌物溢出；径向EBUS探查见占位性病变（图3）。

图3 支气管镜检查镜下所见

【全身骨显像】

同位素全身骨扫描示左9前肋骨质代谢局灶性活跃（建议定期复查）。

（二）临床思辨

患者入院后所做系列检查显示：①患者结核感染T细胞检测阴性，胸腔积液中腺苷酸脱氨酶数值不高，基本排除肺结核；②胸腔积液为渗出液，以中性为主，涂片可见中性粒细胞，未见肿瘤细胞，不能排除感染；③胸部CT提示病变较1周前进展；④支气管镜检查提示狭窄及占位性病变，同位素全身骨扫描提示代谢活跃，支持肺癌的诊断，等待活检病理。

此时需要思考：本病例若为感染所致，病原菌可能是什么？

头孢哌酮舒巴坦为广谱抗菌药，对于革兰阴性细菌均有良好覆盖，特别是对铜绿假单胞菌、产酶菌株、不动杆菌、厌氧菌有很好的疗效。患者曾用之抗感染，但无明显疗效，可能原因如下：①疗程不足；②存在头孢哌酮舒巴坦未覆盖病原，如病毒、真菌和非典型病原体。

病毒是成人社区获得性肺炎的一种常见病原，可发生在免疫功能正常或抑制的人群。引起成人肺炎的常见病毒为流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒。免疫抑制人群为疱疹病毒和麻疹病毒的易感者；接受器官和骨髓移植者易患巨细胞病毒和疱疹病毒肺炎。病毒性肺炎患者外周血白细胞计数正常或偏低，胸部影像可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，但大叶实变及胸腔积液不多见。此外，病毒性肺炎的病程要么在短期内迅速加重，发展为重症肺炎甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），要么呈自限性，很少呈亚急性过程或迁延状态。因此，本例患者肺部病变为病毒感染可能性很小。

肺真菌病绝大多数发生在其他疾病的基础上，尤其是慢性消耗性疾病（如糖尿病）、免疫缺陷性疾病（如白血病）以及肿瘤放化疗后。真菌感染的病理改变主要为炎性浸润和肉芽肿性改变，与结核分枝杆菌等病原感染无特异性区别。一些真菌感染所致结节和肿块影与肺部恶性肿瘤也较难鉴别。本例患者有糖尿病病史，且平素血糖控制差，胸部CT表现无特异性，且抗生素治疗无明显效果，目前尚不能排除真菌感染。

非典型病原体（包括支原体、衣原体）引起的肺炎，一般起病比较隐匿，可表现为发热、肌痛、干咳、乏力等，还会有咽喉炎、中耳炎等肺外症状，但很少有咯血。单从症状来看，本病例为非典型病原体感染可能性不大。

综合以上分析，本病例的诊断首先考虑肺癌，但不能完全排除感染，应等待痰培养、痰找脱落细胞、胸腔积液培养及经支气管肺活检结果明确诊断。

（一）临床信息

支气管镜检查：右下前基底支气管（EBUS-GS-TBLB）穿刺活检组织内见真菌菌丝及孢子，形态较符合毛霉菌伴黏膜慢性炎（图4）。

痰、支气管毛刷、支气管肺泡灌洗液培养结果提示毛霉菌感染。

最后诊断：肺毛霉菌病。

诊断明确后，经口服泊沙康唑治疗，患者咯血等症状逐渐好转，3个月后于当地医院复查胸部CT示基本恢复正常。

图4 肺活检组织病理学表现

活检组织中见毛霉菌菌丝宽大、无分隔，呈直角分支（HE染色，400×）

（二）临床思辨

借助有创检查手段，患者肺内病变最终确诊为肺毛霉菌病，这也就解释了为何抗细菌治疗无效。毛霉菌是一种条件致病菌，正常情况下存在于人的鼻咽部，很少引起感染，当机体免疫功能低下时则可致病。毛霉菌感染的危险因素包括血液系统恶性疾病、药物引起的免疫抑制（抗肿瘤治疗、抗排斥治疗、激素治疗）、糖尿病、实体器官移植（包括骨髓移植及造血干细胞移植）等。肺毛霉菌病最常见的基础疾病为血液系统恶性肿瘤和糖尿病。

肺毛霉菌病一般急性或亚急性起病，临床表现没有特异性，可表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等。其胸部影像学表现可有渗出、实变、结节、空洞、晕征及纵隔淋巴结肿大等，亦缺乏特异性。此外，还可出现肺不张、胸腔积液、肺梗死等。肺毛霉菌病的确诊主要依赖肺组织活检。

尽管毛霉菌被认为是一种条件致病菌，肺毛霉菌病常见于免疫功能低下和具有多种易感因素（如糖尿病等）的患者，但有个别病例也会发生于免疫功能正常人群。其临床特征无特异性，无论是血清真菌抗原检测还是常规培养很难获得或证实病原，常需要病理组织活检发现颇具特异性的无隔膜近直角真菌菌丝，导致诊断周期长，治疗难度大。同时，对于该病治疗药物的毒副作用，临床医师也应足够重视。

（周建英）