作　者：寇冠军（主治医师　山东大学齐鲁医院消化内科）

指导者：左秀丽（主任医师　山东大学齐鲁医院消化内科）

1.呕吐的诊断思路（同前）。

2.视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。NMOSD的病因主要与水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）相关，临床上多以严重的视神经炎（optic neuritis，ON）和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis，LETM）为特征表现，常于青壮年起病，女性居多，复发率及致残率高。NMOSD有6组核心临床症候（表1）。

表1

续表

其中，延髓最后区综合征仅表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐，不能用其他原因解释。该病诊断需要以病史、核心临床症候及影像特征为基本依据，以AQP4-IgG诊断分层，同时需要排除其他疾病可能（表2）。

表2 成人NMOSD诊断标准（IPND，2015年）

NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病；AQP4-IgG：水通道蛋白4抗体；LETM：长节段横贯性脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis）

AQP4-IgG阳性的NMOSD诊断标准 （1）至少1项核心临床特征 （2）用可靠的方法检测AQP4-IgG阳性（推荐CBA法） （3）排除其他诊断 AQP4-IgG阴性或AQP4-IgG未知状态的NMOSD诊断标准 （1）在1次或多次临床发作中，至少2项核心临床特征并满足下列全部条件：①至少1项临床核心 特征为视神经炎、急性LETM或延髓最后区综合征；②空间多发（2个或以上不同的临床核心特 征）；③满足MRI附加条件 （2）用可靠的方法检测AQP4-IgG阴性或未检测 （3）排除其他诊断 核心临床特征 （1）视神经炎 （2）急性脊髓炎 （3）最后区综合征，无其他原因能解释的发作性呃逆、恶心、呕吐 （4）其他脑干综合征 （5）症状性发作性睡病、间脑综合征，脑MRI有NMOSD特征性间脑病变 （6）大脑综合征伴NMOSD特征性大脑病变 AQP4-IgG阴性或未知状态下的NMOSD MRI附加条件 （1）急性视神经炎：脑MRI有下列之一表现：①脑MRI正常或仅有非特异性白质病变；②视神经长 T2信号或T1增强信号>1/2视神经长度或病变累及视交叉 （2）急性脊髓炎：长脊髓病变>3个连续椎体节段或有脊髓炎病史的患者相应脊髓萎缩>3个连续椎 体节段 （3）最后区综合征：延髓背侧/最后区病变 （4）急性脑干综合征：脑干室管膜周围病变

AQP4-IgG阳性的NMOSD诊断标准（1） 至少1项核心临床特征（2） 用可靠的方法检测AQP4-IgG阳性（推荐CBA法）（3） 排除其他诊断AQP4-IgG阴性或AQP4-IgG未知状态的NMOSD诊断标准（1） 在1次或多次临床发作中，至少2项核心临床特征并满足下列全部条件：①至少1项临床核心特征为视神经炎、急性LETM或延髓最后区综合征；②空间多发（2个或以上不同的临床核心特征）；③满足MRI附加条件（2） 用可靠的方法检测AQP4-IgG阴性或未检测（3） 排除其他诊断核心临床特征（1） 视神经炎（2） 急性脊髓炎（3） 最后区综合征，无其他原因能解释的发作性呃逆、恶心、呕吐（4） 其他脑干综合征（5） 症状性发作性睡病、间脑综合征，脑MRI有NMOSD特征性间脑病变（6） 大脑综合征伴NMOSD特征性大脑病变AQP4-IgG阴性或未知状态下的NMOSD MRI附加条件（1） 急性视神经炎：脑MRI有下列之一表现：①脑MRI正常或仅有非特异性白质病变；②视神经长T2信号或T1增强信号>1/2视神经长度或病变累及视交叉（2） 急性脊髓炎：长脊髓病变>3个连续椎体节段或有脊髓炎病史的患者相应脊髓萎缩>3个连续椎体节段（3） 最后区综合征：延髓背侧/最后区病变（4） 急性脑干综合征：脑干室管膜周围病变

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

急性期治疗包括大剂量糖皮质激素冲击治疗、血浆置换、静脉注射大剂量丙种球蛋白、激素联合免疫抑制剂。续灌疗法主要为免疫抑制剂维持。

1.患者基本情况

患者：女性，44岁。

入院时间：2016年7月4日。

主诉：恶心、呕吐1个月余。

现病史：患者1个月前生气后出现恶心、呕吐，3~4次/d，呕吐物为胃内容物，进食量少时为黏液，无呕血，无黑便，伴下腹胀，无发热、寒战，无头晕、头痛，就诊于当地县医院，查肝肾功未见异常，血清淀粉酶125U/L，大便隐血（+），腹盆部CT平扫示轻度脂肪肝、胆囊炎，胸部X线片示支气管炎表现，胃镜示非萎缩性胃炎，诊断为“急性胃炎、胆囊炎”，给予保护胃黏膜、抗感染、止吐、补液等治疗5天，患者症状无改善。后患者就诊于当地某三甲医院，结肠镜及全消化道钡餐检查均未见异常；颅脑及颈部MRA及颅脑MRI平扫示左侧颈动脉近段迂曲，右侧颈动脉C1段小三角突起，考虑小动脉圆锥，右侧放射冠区缺血灶，鼻窦炎。神经内科会诊：查体无明显病理征，不考虑神经系统病变。出院诊断为“功能性胃肠病？”给予氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）、奥氮平、艾地苯醌、多潘立酮（吗丁啉）、泮托拉唑治疗后，患者呕吐次数有所减少。后患者服用中药汤剂（具体不详），恶心、呕吐再次加重。2天前，患者就诊于我院急诊科，查血常规：WBC 19.95×10⁹/L，NEUT% 95%，NEUT 18.06×10⁹/L，血钾2.69mmol/L（↓），皮质醇 133.2μg/dL（↓）。期间，患者出现发热，体温最高达37.9℃，无寒战。经抗感染、补液、抑酸等治疗，患者症状未见明显改善，为求进一步诊治，以“呕吐原因待查”收入我科。患者自发病以来，二便正常，体重下降约10kg。

既往史：既往体健，无结核、肝炎，无高血压、心脏病、糖尿病史。

个人史：否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史；否认饮酒史，否认滥用药物史；否认其他手术史，否认输血史。

家族史：否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史。

2.入院查体

中年女性，发育正常，营养良好，神志清，精神差，言语欠流利。T 37.7℃，P 90次/min，R 15次/min，BP 161/101mmHg。双肺呼吸音粗，偶闻及干啰音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。其余阴性。

3.入院辅助检查

实验室检查：血常规（2016年7月2日）：WBC 19.95×10⁹/L，NEUT% 95%，NEUT 18.06×10⁹/L；血钾2.69 mmol/L（↓），皮质醇133.2μg/dL（↓）。粪便常规：WBC 0~1/HP，RBC阴性，隐血阳性。

胃镜（2016年6月11日）：慢性非萎缩性胃炎。

腹盆部CT平扫（2016年6月9日）：轻度脂肪肝、胆囊炎。

胸部X线片（2016年6月9日）：支气管炎表现。

肠镜（2016年6月15日）：未见异常。

全消化道钡餐（2016年6月16日）：未见异常。

颅脑及颈部MRA及颅脑MRI平扫（2016年6月19日）：左侧颈动脉近段迂曲，右侧颈动脉C1段小三角突起，考虑小动脉圆锥，右侧放射冠区缺血灶，鼻窦炎（图1）。

图23-1 颅脑及颈部MRA及颅脑MRI平扫

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

入院后处置：给予抗感染、止吐、部分肠外营养等治疗，患者症状无明显改善，体温最高达38.9℃，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰。

完善相关检查：风湿系列阴性；肿瘤系列阴性；内分泌：肾素、醛固酮、甲状腺功能未见明显异常；ACTH正常，皮质醇轻度降低。肝肾功、血糖正常；血钾2.89mmol/L。血常规：WBC 15.73×10⁹/L，NEUT% 87.6%，NEUT 13.77×10⁹/L。血沉14mm/第1h末；CRP 23.4mg/L。PCT 0.52ng/mL。血培养阴性。

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结

该患者为中年女性，病程短，起病急，生气为起病诱因，以恶心、呕吐、发热、消瘦为主要表现，抗感染、止吐治疗效果欠佳。入院查体言语欠清晰，双肺呼吸音粗，腹部查体未见异常，其余未见异常。辅助检查提示，白细胞增多，中性粒细胞比例升高，血沉及C反应蛋白及PCT升高，血钾降低，皮质醇降低；胃镜、肠镜、全消化道钡餐未见明显异常；腹盆CT示胆囊炎、轻度脂肪肝；颅脑及颈部MRA及颅脑MRI平扫示左侧颈动脉近段迂曲，右侧颈动脉C1段小三角突起，考虑小动脉圆锥，右侧放射冠区缺血灶，鼻窦炎。当地医院神经内科会诊考虑患者症状非神经系统疾病所致。

（2）入院时诊断思路

患者恶心、呕吐，首先应该排除消化系统疾病所致。当地医院胃肠镜、全消化道钡餐检查均未见异常，CT提示胆囊炎。胆囊炎可以有恶心、呕吐的症状。此

（3）入院初步诊断

5.后续检查

图2 胸腹盆平扫+增强CT

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

图3 X线监视下行鼻空肠管置入术

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

图4 复查颅脑、颈髓MR

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

6.最终诊疗思维过程

患者以恶心、呕吐为主要症状，随后出现发热，伴白细胞及中性粒细胞增多、咳嗽、咳痰、双肺呼吸音粗，胸部CT示双肺炎症。期间，患者出现言语不清、吞咽呛咳等症状。

呕吐常见的原因包括：

（1）消化系统疾病

①器质性，如消化道梗阻、胃轻瘫、胰腺炎、肝炎、胆囊炎、腹膜炎、肿瘤等；②功能性，如功能性呕吐、周期性呕吐综合征等。

（2）神经、精神疾病

颅内肿瘤、脑卒中、脑膜炎、脱髓鞘病变、迷路病症、神经性呕吐等。

（3）代谢和内分泌系统疾病

糖尿病、甲状腺功能亢进症、尿毒症等。

（4）免疫系统疾病

皮肌炎、系统性红斑狼疮。

（5）其他

药物、毒物、妊娠等。

患者呕吐，需要排除所有可能的器质性疾病后，才考虑功能性疾病所致。胃镜、肠镜、全消化道造影、肿瘤标志物、胸腹盆平扫及增强CT可以排除消化道器质性疾病。肝肾功能、血糖、甲状腺功能正常，可以排除常见代谢和内分泌系统疾病。患者病史较短、急性起病，无口干、眼干、皮肤发紧、皮肤红斑、关节疼痛等症状，且风湿全套检查未见异常，可排除风湿免疫疾病所致呕吐。反复追问病史得知，患者并无药物服用史、毒物接触史。患者为青壮年女性，出现严重的肺部感染，且伴有言语不清、吞咽呛咳等症状，应考虑颅脑病变，特别是延髓病变所致。当地医院颅脑MRI虽未见异常，在患者病情加重时应复查。复查颅脑、颈髓MRI提示延髓低信号病变，结合患者脑脊液APQ-4Ab阳性。最终明确诊断。

7.最终诊断

视神经脊髓炎。

8.治疗方案

给予甲泼尼龙500mg冲击治疗5天，患者临床症状明显改善，后续给予硫唑嘌呤3mg/（kg·d）维持治疗出院。

9.后续随访

随访1年，患者恢复良好。

该例疾病诊断的难点在于非消化系统疾病引起的呕吐、症状。对于引起呕吐的病因，消化科医师通常不会漏掉消化系统器质性疾病，但很容易遗漏神经、内分泌、免疫等其他系统的疾病，所以如果没有消化系统器质性疾病，很多时候会诊断“功能性胃肠病”，但“功能性胃肠病”是不能轻易下的结论。

该病例诊断困难的另一个原因是过分依赖于当地医院的检查，没有及时复查颅脑、颈髓MRI。很多疾病临床表现、辅助检查都是动态变化的，并非一成不变。