作　者：刘　念（主治医师　陆军军医大学附属大坪医院消化科）

指导者：陈东风（主任医师　陆军军医大学附属大坪医院消化科）

1.脂肪肝（fatty liver disease，FLD）/NAFLD已成为我国最常见的慢性肝病。

2.NAFLD相关肝硬化的发病率逐年上升。

3.NASH已成为仅次于慢性病毒性肝炎的肝细胞癌常见病因。

4.单纯脂肪肝和NASH可不经过肝硬化而直接发展成肝癌（hepatocarcinoma，HCC）。而且，伴有NASH的HCC患者预期寿命较短，因为其相关并发症（如代谢综合征）往往会限制治疗方案的选择（包括肝移植）。

5.非酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化的临床特点　①病史长；②症状隐匿；③肝功能减退的临床表现少；④门脉高压的证据相对较多；⑤失代偿发生晚；⑥影像学表现特殊；⑦治疗原发病为基本。

1.患者基本情况

患者：女性，72岁。

入院时间：2017年6月4日。

主诉：剑突下轻压痛。

现病史：间断上腹痛1年余，剑突下疼痛，餐后明显，持续4~6小时可自行缓解。

既往史：无特殊。

2.入院前辅助检查

2017年6月我院腹部CT：肝硬化；食管胃底静脉曲张；脾大。

2018年3月9日我院门诊胃镜：食管胃底静脉曲张F3CbRC-E-Lmg；轻度门脉高压性胃病。

3.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结

患者多次于门诊就诊，发现肝硬化及食管胃底静脉曲张，但从未明确原因，未行疾病相关并发症及进展评估。

（2）入院时诊断思路

排除病毒、感染、酒精、自身免疫相关因素所致肝硬化，结合影像学表现，考虑非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）相关肝硬化可能。

（3）入院初步诊断

肝硬化失代偿期。

4.后续检查

入院后查肝炎全套、TORCH［弓形虫（toxoplasma，T），其他病原微生物（others，O；如梅毒螺旋体、带状疱疹病毒、细小病毒B19、柯萨奇病毒等），风疹病毒（rubella virus，R），巨细胞病毒（cytomegalo virus，C），单纯疱疹（herpes virus，H）］、EB 病毒、自身抗体、肝抗原谱、IgG₄等均无阳性提示。肝脏影像学特点：①肝脏体积缩小，脾大，食管胃底

5.最终诊疗思维过程

（1）临床诊断

图1 肝脏影像学检查

a、c、e. 拍摄于 2017 年 9月；b、d、f. 拍摄于 2018年 3月；a、b. 平扫期；c、d. 动脉期；e、f. 静脉期纵切

图2 病理检查结果（HE染色，100×）

（2）病理学诊断

NAFLD病理特征为肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化；推荐NAFLD的病理学诊断和临床疗效评估参照美国国立卫生研究院非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）临床研究网病理工作组指南，常规进行NAFLD活动度计分（NAFLD activity score，NAS）和肝纤维化分期。

（3）病理学诊断（NAS评分）

NAS为半定量评分系统而非诊断程序，NAS<3分可排除NASH，NAS>4分则可诊断NASH，介于两者之间者为NASH可能。

肝细胞脂肪变：0分（<5%）；1分（5%~33%）；2分（34%~66%）；3分（>66%）。

小叶内炎症（20倍镜计数坏死灶）：0分，无；1分（<2个）；2分（2~4个）；3分（>4个）。

肝细胞气球样变：0分，无；1分，少见；2分，多见。

6.最终诊断

NAFLD非酒精性脂肪性肝病。

7.治疗方案

NAFLD/NASH的两个治疗策略：①纠正胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和高胰岛素血症，减少脂肪含量，包括减重和体育锻炼，改变饮食和生活方式，使用胰岛素增敏药物，实施减重手术；②防止/逆转脂毒性诱导的肝细胞损伤，包括抑制脂质过氧化和氧化应激，使用抗炎药物、抗凋亡药物、保肝药物。治疗方案见表1。

需注意以下几点：①避免体重减低过快：最初6个月以内减重目标为减轻目前体重的5%~10%；每周体重下降不宜超过1.6kg，否则可能导致脂肪肝加重。②体育锻炼：宜采取中等量有氧运动，每周4次以上，累计锻炼时间至少150分钟；每个患者都应计算每天的体育锻炼量，都应有一个标准；无论锻炼是否可以减重，都可以提高心肺健康水平，改善胰岛素抵抗及肝酶异常。③调整饮食和生活方式：采取中等程度的热量限制，肥胖成年人每日热量摄入量需减少2092~4184kJ（500~1000kcal）；采取低糖、低脂的平衡膳食，减少含糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入并增加膳食纤维的含量。

表1 治疗方案推荐

方案制订机构  治疗方案及可选药物

中华医学会肝病学分会  ● 控制体重 减肥药物：如西布曲明、奥利司他 ● 改善胰岛素抵抗，纠正代谢紊乱 血管紧张素受体阻滞剂：降低血压 胰岛素增敏剂：如二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮， 防治糖代谢紊乱 他汀类：防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化 ● 保护肝细胞 抗炎保肝药物：如多烯磷脂酰胆碱、维生素E等 欧洲肝病研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL） ● 改善胰岛素抵抗，纠正代谢 胰岛素增敏剂：如二甲双胍、格列酮类等 ω-3多不饱和脂肪酸 ● 保护肝细胞 细胞保护剂及抗氧化剂：熊去氧胆酸、维生素E 美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD），美国胃肠病学 会（American College of Gastroenterology，ACG）， 美国胃肠病学协会（American Gastroenterological Association，AGA） ● 调节代谢 胰岛素增敏剂：吡格列酮 ω-3多不饱和脂肪酸 他汀类 ● 保护肝细胞 细胞保护剂及抗氧化剂：熊去氧胆酸、维生素E

方案制订机构  治疗方案及可选药物中华医学会肝病学分会  ● 控制体重减肥药物：如西布曲明、奥利司他● 改善胰岛素抵抗，纠正代谢紊乱血管紧张素受体阻滞剂：降低血压胰岛素增敏剂：如二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮，防治糖代谢紊乱他汀类：防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化● 保护肝细胞抗炎保肝药物：如多烯磷脂酰胆碱、维生素E等欧洲肝病研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）● 改善胰岛素抵抗，纠正代谢胰岛素增敏剂：如二甲双胍、格列酮类等ω-3多不饱和脂肪酸● 保护肝细胞细胞保护剂及抗氧化剂：熊去氧胆酸、维生素E美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD），美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology，ACG），美国胃肠病学协会（American Gastroenterological Association，AGA）● 调节代谢胰岛素增敏剂：吡格列酮ω-3多不饱和脂肪酸他汀类● 保护肝细胞细胞保护剂及抗氧化剂：熊去氧胆酸、维生素E

非酒精性脂肪肝相关肝硬化是临床上最容易被忽略的一个肝硬化类型。除需仔细排除引起肝硬化常见的病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病外，其诊断过程中涉及肝穿刺活检，这是患者接受程度较低的检查，但其病理学证据起着至关重要的作用。目前可考虑受控衰减参数（controlled attenuation prarameter，CAP）及其他无创技术替代肝穿活检，可提高患者的依从性。另外需提高基层医师对代谢综合征的认识，获得重要数据，例如采用胰岛素抵抗稳态模式评估（homeostatic model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）值辅助诊断。