作　者：郑中文（住院医师　广东省人民医院消化内科）

指导者：沙卫红（主任医师　广东省人民医院消化内科）

消化道原发性淋巴瘤占所有结外非霍奇金淋巴瘤（NHL）的30%~40%，消化道是结外NHL最常见的部位。

肠道原发性NHL中，B细胞淋巴瘤比T细胞淋巴瘤常见；弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是最常见的亚种；B细胞淋巴瘤主要是局灶性的，而T细胞淋巴瘤则是多发的；有骨髓侵犯者仅7.4%；好发部位顺序为回盲部>小肠>大肠；临床上常以腹痛、腹胀（72.9%）、下消化道出血（22%）、发热（10.2%）、腹部包块（8.5%）、腹泻（8.5%）、消瘦（5.1%）等为首发表现。

消化道原发性淋巴瘤的临床表现缺乏特异性，起病隐匿，病情不稳，活检困难，骨髓侵犯率低，需鉴别病种多，导致诊断难度大。

具有提示意义的临床资料：反复出血，常规治疗效果不佳，血象持续异常，原因不明的反复发热及肌酶居高不下。

1.患者基本情况

患者：男，77岁，汉族，已婚，广州市增城人，铁路文员，退休。

入院时间：2016年8月22日。

主诉：腹痛、便血2天。

现病史：患者于8月20日开始无诱因出现阵发性脐周隐痛，伴排红色糊状便，部分为块状黑便，共排5次，每次量约100mL；无呕血、头晕、冷汗、心悸，无畏寒、寒战、发热。8月21日凌晨，患者至我院急诊就诊，查WBC 2.12×10⁹/L（↓），Hb 93g/L（↓），PLT 73×10⁹/L（↓），血淀粉酶（amylase，AMS）正常，急查全腹CT平扫消化系统未见异常，急诊予补液、抑酸等治疗，患者仍间断有排血便，每次量约 100mL，复查 Hb 54g/L（↓），PLT 70×10⁹/L（↓），WBC 1.98×10⁹/L（↓），为进一步诊治以“消化道出血、血细胞三系减低”于8月22日收入消化内科。起病以来，患者无畏寒、发热，精神疲乏，睡眠欠佳，已禁食2天，小便正常，近1个月体重下降5kg。

既往史：10年前曾行双侧腹股沟疝手术；平素体健，很少体检。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

2.入院查体

T 36.7℃，P 99次/min，R 20次/min，BP 97/56mmHg。神清，对答切题，贫血貌。心率99次/min，心音正常，心律齐；肺部查体无特殊；腹部外形正常，腹壁张力适中，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音4~5次/min；双下肢无水肿。其余查体无特殊。

3.入院辅助检查

（1）实验室检查：凝血功能：APTT 53.5s（↑），FIB 1.02g/L（↓），PT 18.3s（↑），INR 1.53（↑），PTA 54%（↓）；生化：血糖9.48mmol/L（↑），BUN 10.1mmol/L（↑），二氧化碳结合力（carbon dioxide combining power，CO₂-CP）19.6mmol/L（↓），Na⁺ 132mmol/L（↓），Ca²⁺ 1.8mmol/L（↓）；心肌酶谱：AST 157U/L（↑），LDH 459U/L（↑），CK 216U/L（↑），肌酸激酶 MB 型同工酶（CK-MB）5.6U/L（↑）；肿瘤指标：AFP、CEA、CA199、CA724、CA242正常，CA125 280.1U/mL（↑）。

（2）8月22日下午行急诊胃镜（图1）。

图1 胃镜检查

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

食管：距门齿20cm见一蓝色静脉瘤，约0.5cm×0.5cm，其余黏膜光滑，血管行径清。

贲门：齿状线尚清，黏膜尚光滑，因操作中患者有呕吐，退镜观察贲门，见多条纵形糜烂，并有少量渗血，局部喷洒去甲肾上腺素。

检查结论：①食管孤立静脉瘤；②贲门撕裂综合征。

4.入院后治疗

（1）常规医嘱

禁食，一级护理，监测生命体征，告病重，留陪人，记24小时出入量；输血［RBC 6U及新鲜冷冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）200mL］、补液扩容、抑酸（艾司奥美拉唑钠80mg+生理盐水10mL静脉注射，续以8mg/h静脉维持）。

（2）病情变化

8月22日晚上，患者出现解鲜红色血便数次，总量>1180mL，血压97/54mmHg，心率105次/min。经积极止血、补液扩容、输血等治疗后，血压无明显上升，心率110~135次/min，呼吸稍促，面色苍白，神情烦躁，四肢偏冷。

邀请以下科室急会诊。

胃肠外科会诊意见：考虑出血为下消化道来源，手术创伤大，收益小，不建议。

介入科会诊意见：凝血功能差，造影及介入治疗效果不确切，风险大。

内镜室会诊意见：肠道准备不足，生命体征不稳定，不建议行急诊肠镜检查。

（3）后续处理

告病危，患者家属表示需协商，暂不同意转重症监护病房（intensive care unit，ICU）；后半夜持续予输注RBC（6U）、FFP（400mL）及补液扩容等处理，患者排黑便次数及量明显减少，心率 90~100 次 /min，血压（90~110）/（60~70）mmHg。

8月23日上午，患者再次出现病情加重，排暗红色水样便多次，复查Hb 46g/L；P 111次/min，BP 89/56mmHg，嗜睡状，肠鸣音活跃，四肢凉。再次沟通病情后，家属同意将患者转至ICU治疗。

ICU急诊床边结肠镜：①消化道出血：回肠末端以上出血可能性大；②乙状结肠息肉；③结肠多发憩室（图2）。

图2 结肠镜检查

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

在ICU，予对症支持治疗后，患者病情稍好转，复查Hb 63g/L，2天后转回消化内科进一步诊治。

8月25日行胶囊内镜检查（图3）：①慢性胃炎；②小肠多发溃疡灶并出血（回肠为主）。

图3 胶囊内镜检查所见

5.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结

患者为老年男性，文员，退休，既往体健很少体检，因“腹痛、便血2天”入院，急性病程。实验室检查显示，白细胞、红细胞、血小板偏低，凝血指标异常，BUN升高，肌酶明显升高，CA125明显升高，其余肿瘤指标正常。腹部CT平扫未见明显异常；急诊胃镜检查显示食管孤立静脉瘤、贲门撕裂综合征（考虑为新发，已行止血治疗）；床边肠镜提示出血部位来源于回肠末端以上可能、乙状结肠息肉；胶囊内镜提示小肠多发溃疡并出血可能（回肠为主）。

（2）入院时诊断思路

患者以腹痛、便血入院，结合血红蛋白、BUN结果，考虑消化道出血诊断明确。急诊胃镜、床边肠镜并无阳性发现，结合胶囊内镜结果考虑消化道出血定位在中消化道。结合患者为老年男性，有新发腹痛、体重下降、肌酶升高、部分肿瘤指标明显升高等情况，需高度警惕小肠肿瘤并出血、淋巴瘤、药物相关性小肠溃疡并出血、克罗恩病等可能，另外结合患者激酶、血象三系减少等改变，需考虑有无血管炎、狼疮等全身性疾病或血液系统疾病累及小肠的情况。需进一步完善后续相关检查。

（3）入院初步诊断

①中消化道出血：小肠肿瘤？淋巴瘤？血液病累及小肠？药物相关性小肠溃疡并出血？克罗恩病？②双侧腹股沟疝术后。

6.后续检查

患者因病情无法耐受小肠镜。表1为患者住院期间的实验室指标监测情况。

表1 实验室指标监测结果

WBC：白细胞；NEUT%：中性粒细胞百分比；LYM%：淋巴细胞（lymphocyte）百分比；Hb：血红蛋白；PLT：血小板；LDH：乳酸脱氢酶；HBDH：羟丁酸脱氢酶（hydroxybutyrate dehydrogenase）

日期 8月21日 8月22日 8月23日 8月24日 8月25日 实验室检查指标

WBC（109/L） 2.12 1.98 2.36 1.77 1.62 NEUT%（%） 55.9 59.2 68.1 66.1 62.9 LYM%（%） 37.1 34.4 28.3 27.7 31.5 Hb（g/L） 93 54 46 63 85 PLT（109/L） 73 70 62 52 57 LDH（U） 459 / 481 452 485 HBDH（U） 336 / 274 294 315

日期8月21日 8月22日 8月23日 8月24日 8月25日WBC（10 ⁹/L） 2.12 1.98 2.36 1.77 1.62 NEUT%（%） 55.9 59.2 68.1 66.1 62.9 LYM%（%） 37.1 34.4 28.3 27.7 31.5 Hb（g/L） 93 54 46 63 85 PLT（10 ⁹/L） 73 70 62 52 57 LDH（U） 459 / 481 452 485 HBDH（U） 336 / 274 294 315实验室检查指标

引自：主编：陈旻湖.消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN：978-7-117-28669-5

骨髓涂片及活检结果：右侧髂前取3个点共穿刺9次+髂后上棘取3个点共穿刺9次。骨髓涂片：取材欠佳，骨髓增生极度减低，以红系减少为主，全片未见巨核细胞；骨髓活检：送检少许皮肤及纤维样物，内见少量中性粒细胞及淋巴细胞散在，未见骨小梁及造血成分，Ag（-），Fe（-）。

8月29-31日，患者病情反复，多次排暗红色水样便，每次50~200mL。血管炎五项［抗肾小球基底膜抗体、抗蛋白酶3抗体、抗髓过氧化物酶抗体、ANCA-胞质型（IIF）］、ANCA-核周型（IIF）］；ANA/dsDNA阴性；多次血培养结果均为阴性；血清免疫固定电泳：lam 2.99（↓），IgM 0.27（↓）。2016年8月30日全腹部增强CT提示：乙状结构内强化结节，性质待定（建议肠镜进一步检查）；主动脉粥样硬化，右侧髋总动脉局部性夹层；肝小囊肿；前列腺增生；双侧少量胸腔积液，双肺下叶膨胀不全；腰椎退行性变，L5椎体Ⅰ°前滑脱，多个椎间盘病变。8月31日再次请介入科会诊，急行肠系膜上动脉及腹腔主动脉干造影，均未见明显异常。

因患者病情、经济等因素，无法完善正电子发射断层显像（positron emission tomography，PET）检查。2016年9月1日行第2次骨髓穿刺。骨髓涂片（2016年9月2日）：（左侧髂后上棘）骨髓增生减低，以粒系和巨核细胞减低为主，血小板少见，偶见分类不明细胞和吞噬现象。

7.最终诊疗思维过程

该病例缺乏明确而典型的用药史、持续血象三系减少、激酶升高等依据，暂不支持药物相关性小肠溃疡并出血的结论；急诊查腹部CT平扫，其后复查了全腹增强CT、胶囊内镜等，结果均未提示明显小肠占位或恶性肿瘤改变，小肠肿瘤的诊断暂无有力依据；患者缺乏关节痛、口腔溃疡、光过敏、蝶形红斑等典型临床表现，加之血管炎指标、抗核抗体、dsDNA、血清免疫固定电泳等结果阴性，诊断风湿免疫系统疾病证据不足；胃肠镜和胶囊内镜检查结果缺乏节段性裂隙状溃疡及铺路石样改变等克罗恩病典型表现，腹部增强CT无肠腔狭窄梗阻、肠壁增厚、明显强化、肛瘘、肛周脓肿等典型影像学改变，因病情所限也无法获取病理学方面信息，因此目前支持克罗恩病诊断的依据不充分；患者为老年男性，新发腹痛、体重下降、血象三系减少、肌酶持续升高，小肠多发溃疡并出血、骨髓穿刺及活检提示非霍奇金淋巴瘤累及骨髓，B细胞性，考虑为弥漫性大B细胞淋巴瘤。尽管病情所限，无法获取小肠溃疡病变部位的病理结果以证实淋巴瘤侵犯，但从疾病“一元论”的角度考虑，原发于肠道的结外非霍奇金淋巴瘤引起的小肠溃疡并出血能够很好地解释患者的病程进展、临床表现、实验室检查以及影像学、内镜结果。根据后续的文献查阅和复习，这一诊断考虑也是完全合理的。

8.最终诊断

①小肠非霍奇金淋巴瘤累及骨髓（弥漫性大B细胞淋巴瘤）；②双侧腹股沟疝术后。

9.后续治疗方案

转淋巴瘤科专科治疗。

10.后续随访

患者经抢救无效死亡。死亡诊断：①弥漫大B细胞淋巴瘤，非GCB亚型，Ⅳ期（累及骨髓）；②凝血功能障碍；③消化道出血。

该病例并不是一个完美的病例，患者也不是一个绝对优质的患者，但该病例绝对是一个贴近临床实际的病例。临床上遇到的患者并不都如我们想象中那样依从性无限好、金钱无限多，可以配合任意检查。当患者病情、经济情况等因素不允许我们完善某些检查的时候，如何绕道而行，另辟蹊径，通过其他检查或手段去寻找疾病诊断的依据，这一点比较考验医师的临床思维转变、发散。

原发于肠道的非霍奇金淋巴瘤，骨髓侵犯率低，并且呈灶性分布，引起消化道出血的情况本来就不常见。况且该病例中，第1次骨穿换了2次穿刺部位6个穿刺点先后进针十余次都未能明确诊断，因此不论医师是否了解结外非霍奇金淋巴瘤的骨髓侵犯率情况，都未必能想到重复骨髓穿刺的重要性。

该病例因患者病情所限，无法获取小肠溃疡病变处的病理结果，因此需要考虑和鉴别的问题会比较多，如果一直执着于小肠溃疡的病变性质而忽视了其他有用信息，可能难以找到诊断突破点。