作　者：孙丹凤（主治医师　上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科）

指导者：陈萦晅（主任医师　上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科）

AIP是一种以梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临床表现的特殊类型胰腺炎。AIP由自身免疫介导，以胰腺淋巴细胞及浆细胞浸润并发生纤维化、影像学检查显示胰腺肿大和胰管不规则狭窄、血清IgG₄水平升高、激素疗效显著为特征。

1.AIP组织病理学特征

AIP可根据组织病理学镜下特征分为1、2两型。这两种亚型均有胰腺导管周围淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化表现，但又存在不同之处。

（1）1型AIP

病理特征为不伴有粒细胞性上皮损害（granulocyte epithelial lesion，GEL）的淋巴浆细胞硬化性胰腺炎（lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis，LPSP）。LPSP的特征性表现包括以下4条：①胰管周围弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润，无粒细胞浸润，炎症细胞浸润导管上皮下，导管上皮未受浸润及损害；②胰管及静脉周围弥漫性席纹状纤维化，尤其是胰周脂肪组织纤维化显著；③静脉周围大量淋巴细胞、浆细胞浸润导致闭塞性静脉炎；④免疫组化显示大量IgG₄阳性浆细胞（>10个/HP）。1型AIP病程后期，胰腺实质显著纤维化，小叶结构破坏，腺泡萎缩，偶尔可见残存的腺泡，小叶间隔增厚，受累胰腺导管狭窄或闭塞。

（2）2型AIP

2.1型AIP临床表现

（1）胰腺表现

（2）胰腺外表现

3.影像学检查

现不典型，需排除胰腺癌，再结合实验室检查、组织病理学证据做出诊断。如果行诊断性激素治疗，必须排除胰腺癌，疗程不长于2周，复查影像学提示胰腺或胰腺外病变明显好转者支持AIP诊断。

4.治疗

主要为激素治疗。泼尼松龙初始治疗的剂量为0.6~1.0mg/（kg·d），每间隔1~2周减量5~10mg/d，直到减量为20mg/d，之后每2周减量5mg；或40mg/d连服4周，之后每周减量5mg直至停药。维持治疗的持续时间目前仍有争议，许多日本专家推荐2.5~10mg/d的小剂量糖皮质激素维持治疗至少3年，当患者影像学表现或血清学指标改善时再考虑停药。

1.患者基本情况

患者：男性，58岁。

入院时间：2016年1月。

主诉：中上腹痛3个月，伴皮肤巩膜黄染2周。

现病史：2015年10月，患者在无明显诱因情况下出现中上腹痛，夜间明显，无恶心、呕吐、腹泻、发热，至外院就诊，胃镜示反流性食管炎（LA-B级）、十二指肠球部溃疡，予质子泵抑制剂（PPI）治疗后症状缓解。2015年12月，患者因上腹痛加重再次就诊，CT及MRI皆提示胰腺肿胀，拟诊为“急性胰腺炎”，予禁食、补液、生长抑素、PPI治疗后症状缓解。2016年1月，患者无明显诱因再次出现腹痛，伴有皮肤、巩膜黄染，尿色加深，B超示胰腺肿大以及肝总管、肝胆管、左右肝管扩张，血淀粉酶80IU/L，TBIL 270.9µmol/L，DBIL 219.2µmol/L，为进一步诊治，收治入院。

个人史：1988年曾患甲肝；否认过敏史；饮酒史40年，每天白酒2两（100g）或黄酒半斤（250g）；吸烟40年，每天20支；否认滥用药物史；否认其他手术史，否认输血史。

家族史：否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史，家族中无类似疾病患者。

2.入院查体

一般情况：T 36.6℃，P 76次/min，R 21次/min，BP 118/54mmHg。全身皮肤及巩膜黄染。

心肺系统：无特殊。

腹部体征：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。

神经系统：无特殊。

3.入院辅助检查

血常规：WBC 6.39×10⁹/L，NEUT% 60.3%，RBC 3.44×10¹²/L，Hb 95g/L，PLT 266×10⁹/L。

肝功能：ALB 33.2g/L，ALT 48U/L，AST 39U/L，LDH 122U/L，γ-谷氨酰转移酶 （γ-glutamyl transferase，GGT）313U/L，ALP 296U/L，TBIL 233.2µmol/L，DBIL 184.3µmol/L。

肾功能：Scr 56.0µmol/L。

CRP 6.96mg/L。

血淀粉酶（amylase，AMY）：49 U/L。

血电解质：Na⁺ 132.0mmol/L，K⁺ 3.7mmol/L，Cl^- 100.0mmol/L。

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结

该患者为中老年男性，病史3个月，以反复腹痛为主要表现，伴有胆汁淤积的体征及生化指标异常。

（2）入院时诊断思路

该患者唯一实验室阳性结果为胆汁淤积，应针对胆汁淤积进行鉴别诊断，判断是肝内还是肝外原因所致。结合入院时B超检查提示胰腺肿大，肝总管、肝胆管、左右肝管扩张，高度怀疑肝外胆汁淤积，但仍需进一步排除肝内因素。

（3）入院初步诊断

腹痛待查，胆汁淤积症。

5.后续检查

（1）辅助检查

肝炎相关检查：乙肝病毒“两对半”（乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒表面抗体、乙肝病毒e抗原、乙肝病毒e抗体、乙肝病毒核心抗体）检测阴性、乙肝病毒DNA（高敏）<20IU/mL，丙肝病毒抗体（-），戊肝病毒IgM（-），戊肝病毒IgG（-）。

抗CCP抗体、GPI组合：抗环瓜氨酸肽（anticyclic citrullinated peptide，CCP）抗体0.28，磷酸葡萄糖异构酶（glucose phosphate isomerase，GPI）0.01。

抗中性粒细胞抗体：MPO-ANCA 0.12，PR3-ANCA 0.09。

抗核抗体核型，均质型（H），效价1 1∶320H；抗U1RNP阴性；抗SSA/Ro阴性；抗SSB/La阴性；抗Jo-1阴性；抗Sc1-70阴性；抗核糖体阴性，IgG型43.33GPL/mL，IgM型阴性；抗Sm阴性，效价2 1∶160H，效价3 1∶80H；抗核小体 0.07；抗双链DNA抗体阴性，IgA型阴性。抗双链DNA（double-stranded DNA，dsDNA）抗体4.88IU/mL。

肿瘤相关检查：甲胎蛋白4.65ng/mL，癌胚抗原4.38µg/L，糖类抗原199 8.26U/mL；糖类抗原125 31.99U/mL。

甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T₃）1.29nmol/L，甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab）9.73IU/mL，促甲状腺素受体抗体（thyrotropin receptor antibody，TRAb）0.30IU/L；甲状腺素（thyroxine，T₄）94.00nmol/L，游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，FT₃）4.01pmol/L，游离甲状腺素 （free thyroxine，FT₄）12.26pmol/L，促甲状腺激素（thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH）1.14mIU/L，甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TG-Ab）<0.12。

T-SPOT阴性。

胸部高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）：左肺下叶少许纤维灶。

上腹部MR平扫增强：①胰腺肿大伴周围渗出，胆总管下段局部狭窄伴近端肝内外胆管扩张，胆囊炎及胆囊积液表现，胆囊管及左肝管起始部结石可能；②双肾多发囊肿，双肾实质内数枚小斑片低信号灶。

锁骨上淋巴结B超：双侧锁骨上淋巴结可及，左侧较大的约0.65cm×0.45cm，右侧较大者约0.94cm×0.68cm，边界清，形态规则。

（2）进一步检查

以上结果提示肝外胆汁淤积，结合上腹部MR平扫增强改变及患者初次就诊时CT改变，肿大的胰腺周围未见明显渗出，血淀粉酶阴性，强烈提示自身免疫性胰腺炎可能。进一步查血免疫球蛋白组合：免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）M 0.99g/L，IgA 1.90g/L，IgG 24.10g/L，IgG₄ 11.3g/L（显著升高）；行超声引导下胰腺穿刺，病理报告提示胰管周围大量淋巴细胞/浆细胞浸润，可见席纹样纤维化改变，免疫组化染色可见大量IgG₄阳性细胞。

6.最终诊疗思维过程

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一种以梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临床表现的特殊类型胰腺炎。AIP由自身免疫介导，以胰腺淋巴细胞及浆细胞浸润并发生纤维化、影像学检查见胰腺肿大和胰管不规则狭窄、血清IgG₄水平升高、激素疗效显著为特征。AIP在全球人群的发病率尚不清楚。大部分患者初次发病年龄超过50岁，但也可于青少年期发病。AIP患者常伴血清γ-球蛋白、lgG或IgG₄水平升高，提示AIP与自身免疫机制有关，但其病因及具体发病机制尚不清楚，可能牵涉细胞免疫、体液免疫、遗传因素及微生物感染等方面。

根据组织病理学镜下特征，AIP分为1、2两型。1型AIP常可累及胆管、泪腺、涎腺、肺、肾等胰腺外器官，表现出与胰腺相似的炎症改变，如显著淋巴细胞及浆细胞浸润、弥漫性纤维化、有大量IgG₄阳性浆细胞等。2型AIP部分合并炎性肠病，一般不累及胰腺外器官。

1型AIP多见于中老年男性，平均发病年龄为60岁，起病隐匿，临床表现多样，包括胰腺表现及胰腺外表现。①胰腺表现：约3/4患者出现梗阻性黄疸，多为轻中度，也可为重度，可呈进行性或间歇性；约1/3患者出现体重减轻；约1/2患者有糖尿病；约2/5患者有非特异性的轻度上腹痛或上腹不适，可向背部放射。这些临床表现与胰腺癌相似。还有部分患者（约15%）表现为腹痛，甚至是急性胰腺炎，或因体检时发现胰腺肿大就诊。另外，患者可伴有腹泻以及全身不适、乏力、恶心、呕吐等非特异性症状，症状可持续数周至数月。体格检查可有皮肤、巩膜黄染，部分有上腹部轻压痛，也可无阳性体征。②胰腺外表现：AIP的胰腺外表现可与胰腺病变程度不平行，可在胰腺表现之前、同时或之后出现，患者可出现相应体征，体格检查时应予以重视。胆管是最易受累的胰腺外器官。60%~74%AIP患者伴有硬化性胆管炎，即IgG₄相关性胆管炎（IgG₄-associated cholangitis，IAC），可出现梗阻性黄疸。胆总管胰腺段受累时，易被误诊为胰腺癌；肝门及肝内胆管受累时易被误诊为原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）。

影像学检查（CT或MRI）可见弥漫肿大呈“腊肠样”改变的胰腺。经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）典型征象为胰管纤细和狭窄（>1/3全长），狭窄胰管的近端无显著扩张（<5mm），胰管可呈多处狭窄，狭窄段可见分支胰管等。累及胆管者可见胆管不同水平狭窄，少数患者呈PSC样表现。

根据AIP诊断标准国际共识，对AIP的诊断应从影像学检查开始。如果患者有典型的影像学征象，且有实验室检查或胰腺外受累证据，即可诊断为AIP，可行激素治疗。如果影像学表现不典型，需排除胰腺癌，再结合实验室检查、组织病理学证据做出诊断。如果行诊断性激素治疗，必须排除胰腺癌，疗程不长于2周，复查影像学提示胰腺或胰腺外病变明显好转者支持AIP诊断。

本例患者为老年男性，反复发作腹痛，影像学表现为典型胰腺“腊肠样”改变，伴有胆管多处狭窄，血清IgG₄水平显著升高，胰腺活检病理组织学表现为淋巴细胞和浆细胞浸润、席纹样改变、大量IgG₄阳性细胞，符合1型自身免疫性胰腺炎诊断。

7.最终诊断

1型自身免疫性胰腺炎。

8.治疗方案

依据2016年国际胰腺病学协会《自身免疫性胰腺炎治疗专家共识》，糖皮质激素为一线治疗方法，初始泼尼龙40mg qd，维持1周，每间隔1~2周减量5~10mg/d，直到减为20mg qd，维持至今。

9.后续随访

分别在治疗半年及两年后随访，患者腹痛明显缓解，各项生化指标正常，上腹部MRI+磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提示胰腺明显缩小（接近正常），肝内外胆管扩张明显减轻（接近正常）。患者血清IgG₄虽有下降，但仍处于高水平，故继续小剂量激素维持治疗。

患者腹痛发作时症状不典型，加之发病初期行胃镜提示十二指肠球部溃疡，导致诊断延误。再次发作时，CT提示胰腺肿大伴渗出，血清淀粉酶阴性，接诊医师依据CT诊断报告考虑为急性胰腺炎并进行治疗，亦影响了后续诊断。若在首次CT检查时能意识到该肿胀胰腺不同于一般急性胰腺炎的特点，可及早明确诊断并给予正确治疗。