男性，44岁，淘宝店主。因“间断咳嗽、咳痰4个月余，发热、气短3个月余”，于2016年10月20日入院。患者于2016年6月初出现咳嗽、咳黄脓痰，最高体温39℃，自行口服药物治疗，具体不详。于2017年7月14日开始发热，体温最高于38.6℃左右，2016年7月19日查肺部CT（图1）：双肺多发斑片影及结节影，当地考虑“肺部感染”，予“青霉素”静滴抗感染3天，患者仍发热。

图1 肺部CT（2016-7-19）：双肺多发斑片影及微结节影

2016年7月16日查血常规：白细胞14.5×10⁹/L，中性粒细胞76.8%，嗜酸性粒细胞0.66×10⁹/L，血沉：55mm/h，过敏源：桑树、蟑螂、螃蟹、牛肉、芒果、腰果、苋、点青霉分枝孢霉菌（+），IgE：1050U/ml，TB-SPOT 阴性。予“阿莫西林”（剂量不详）静滴治疗4天，行支气管镜检查：双侧支气管炎性改变，序贯“美罗培南”（剂量不详）静滴治疗4天后，患者未再发热，仍咳嗽，咳黄脓痰，后调整为“哌拉西林他唑巴坦”抗感染及“地塞米松（10mg，1次/日）”治疗1周。于2016年8月2日复查肺部CT（图2）：双肺少许斑片影及条索影，较2016年7月19日明显吸收，双肺微结节。

图2 肺部CT（2016-8-2）：双肺少许斑片影及条索影，较2016年7月19日明显吸收，双肺微结节

此后患者间断口服“阿莫西林”及“盐酸莫西沙片”、“阿奇霉素”治疗，具体剂量及疗程不详。患者仍咳嗽、气短，无痰，未再发热。2016年9月1日复查肺部CT（图3）：双肺斑片状阴影吸收，双肺多发微结节，当地医院诊断为“过敏性肺炎”。

图3 肺部CT（2016-9-1）：双肺多发微结节，右肺中叶可见气体陷闭马赛克征

于2016年9月1日开始口服醋酸泼尼松（10mg，1次/日×7天，序贯5mg，1次/日×7天，停1周，序贯5mg，1次/日×20天）。2016年9月27日就诊于我院，患者仍有咳嗽、气短，查血常规白细胞 12.93×10⁹/L，中性粒细胞 81.4%，嗜酸性粒细胞3.1%，血气分析：正常，IgE：3751U/ml。2016年10月7日查肺部CT（图4）：双肺弥漫分布微结节。肺功能：轻度限制性气功能障碍，弥散功能重度下降，DCLO SB：36.8%，舒张试验阴性，以“双肺微结节性质待查”入院。

图4 肺部CT（2016-10-7）：双肺弥漫分布微结节，右肺中叶可见气体陷闭马赛克征

既往史：否认手术史，否认外伤史、输血史，否认药物、食物过敏史。追溯病史，患者于发病前1周使用“微信店铺”购买的劣质洗牙粉。

入院查体：

体温36.0℃，呼吸20次/分，心率86次/分，血压106/74mmHg （1mmHg=0.133kPa），口唇无发绀，无杵状指。双肺呼吸音略粗，双肺未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

入院查血常规：WBC：9.31×10⁹/L，N：0.665%，嗜酸性粒细胞 0.052（0.01~0.05）；单一过敏原体外试验（食物8项）：蘑菇+2级；IgE：166U/ml；支气管镜检查：镜检未见新生物，肺泡灌洗液：细胞总数：56×10⁶/L，巨噬细胞：38%（正常范围≤86%），淋巴细胞：25.5%（正常范围≤10%），中性粒细胞：29%（正常范围≤3%），嗜酸性粒细胞：7.5%（正常范围≤1%）；肺功能：轻度限制性通气功能障碍，一秒量下降，弥散功能中度下降（DLCO SB：47.8%）。综合患者病史特点及以上化验检查结果，考虑患者诊断为“外源性过敏性肺泡炎”，给予甲泼尼龙（40mg，1次/日）口服以及保护胃黏膜等治疗，出院后继续口服甲泼尼龙。2017年12月7日复查肺部CT（图5）：双肺微结节全部吸收，患者无不适，甲泼尼龙减量至36mg，之后甲泼尼龙按期逐渐减量。

图5 肺部CT（2016-12-7）：较2016-10-7对比，双肺弥漫微结节全部消失，双肺未见明显异常

2017年3月24日复查肺部CT（图6）：双肺未见明显异常，患者一般情况良好，无特殊不适，继续甲泼尼龙逐渐减量。

图6 肺部CT（2017-3-24）：双肺未见明显异常

外源性过敏性肺泡炎。

外源性过敏性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis，EAA），也被称为过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP），是由于易感个体反复吸入各种抗原颗粒引起的一种过度免疫反应综合征。因抗原颗粒引起的炎症反应不只局限于肺泡，也包括末端细支气管，故以过敏性肺炎命名该疾病更为准确。致病抗原颗粒可以是细菌、真菌、动物蛋白质、低分子化合物或其混合物。根据接触的抗原颗粒种类不同，EAA又有不同的疾病命名，如：农民肺、蘑菇肺、饲鸽者肺、鹦鹉肺、皮毛工人肺等。

EAA所有年龄组均可发病，且大部EAA患者均为非吸烟患者，可能是由于非吸烟患者免疫球蛋白G（IgG）抗体水平较高，抑制肺脏免疫反应，抑制EAA发病过程中的细胞免疫应答反应。EAA发病机制比较复杂，且不十分确切，多系易感个体反复吸入微小抗原颗粒（直径<5μm）后，引起肺脏巨噬细胞-淋巴细胞性炎症以及肉芽肿性疾病，主要涉及Ⅲ型变态反应以及Ⅳ型变态反应。

根据病程和临床表现，EAA分为急性、亚急性和慢性。急性EAA于接触高浓度抗原颗粒约4~12小时后出现流感样症状（发热、寒战、肌痛、头痛）和呼吸系统症状（干咳、呼吸困难、胸闷等）。反应强度和临床表现与吸入抗原的量以及暴露时间有关。亚急性EAA病程数周至数月，一般症状相对较轻，表现为逐渐加重的咳嗽、呼吸困难，也可表现为间歇性急性症状的发作。慢性EAA可由急性或亚急性EAA迁延而致，或可由于连续暴露于低浓度致敏环境中导致，表现为干咳、呼吸困难和发绀等。

约30%以上的患者，胸片可能是正常的。急性EAA胸部CT主要表现为弥漫磨玻璃结节影，亚急性患者主要表现为弥漫性分布、边界不清、小叶中心型结节，斑片状磨玻璃样病变，气体陷闭马赛克征。慢性患者主要表现为小叶间隔增厚、间质不规则增厚，蜂窝肺伴牵拉性支气管或细支气管扩张、肺大疱。早期表现为弥散功能障碍，随着疾病进展，可出现限制性通气障碍，少数患者出现轻度气道阻塞以及气道高反应性。外周血嗜酸性粒细胞升高，IgE正常，部分EAA患者血清中可检测出针对特异性抗原的沉淀抗体。EAA患者接触致敏源后，支气管肺泡灌洗液（BALF）T淋巴细胞数明显升高，尤其是CD8⁺细胞数明显增加，导致CD4⁺/CD8⁺比例显著降低，平均值0.5~1.0。

避免接触过敏源是最首要的预防及治疗手段，单纯轻微呼吸道症状脱离过敏源后可自行缓解，无需特殊治疗，急性重症及慢性患者，糖皮质激素是治疗EAA的有效药物，根据患者病程制定糖皮质激素疗程，急性重症疗程一般4~6周，亚急性疗程3~6个月，慢性EAA患者，糖皮质激素维持治疗时间更长。

该患者有咳嗽、咳痰、气短症状，追问病史，患者于发病前1周使用“微信店铺”购买的劣质洗牙粉，综合患者临床-影像-实验室检查结果，诊断EAA成立，尚不能确定该患者是否为环境因素暴露或为吸入劣质洗牙粉导致EAA，从糖皮质激素治疗反应看，1个月余激素治疗后肺部病变完全吸收，支持EAA诊断。

（张　威）